治療嚴重膿毒症和感染性休克

只有在感染重點和足夠抗菌治療的全面手術衛生條件下才能有效治療敗血症。開始使用抗生素治療不足是膿毒症患者死亡的危險因素。維持患者的生命，預防和消除器官功能障礙只有通過有目的的強化治療才有可能。

其主要目標是在其消耗量增加的情況下優化O ₂運輸，這對於嚴重敗血症和感染性休克是典型的。這種治療方向通過血液動力學和呼吸支持來實現。

血液動力學支持

輸液療法

輸注療法是維持血流動力學的首要措施之一，最重要的是CB。其在膿毒症患者中的主要任務：

• 恢復充足的組織灌注，
• 校正體內平衡失調，
• 細胞代謝正常化，
• 敗血症級聯和毒性代謝物介質濃度的降低。

在PON和膿毒性休克的敗血症中，他們嘗試快速達到下列重要指標值（在前6個小時內）：

• 紅細胞壓積> 30％，
• 利尿0.5ml /（kghh），
• 上腔靜脈或右房> 70％血液飽和度，
• 意味著BP> 65毫米。汞柱。藝術，
• CVP 8-12毫米。汞柱。藝術。

將列出的值保持在指定水平會增加患者的存活（證據B的類別）。經由肺動脈導管（天鵝-Ganz導管）和RISSO技術（經肺熱稀釋和脈衝形狀分析波）血液動力學監測延伸監測和評估血流動力學療法的有效性，但使用起來沒有獲得時增加的存活證據的功能。

值最佳的預壓單獨地拾取，如nebhodimo考慮內皮損傷的胸內壓力的程度和淋巴引流的肺中的狀態下，心室舒張功能，以及變化。輸注療法的體積是這樣選擇的，即DZLK不超過血漿CODE（預防AL）並且CB增加。進一步考慮到表徵所述肺（RW的氣體交換函數的參數₂和RW ₂ /氧合指數₂），並在X射線圖片的變化。

對於膿毒症和膿毒性休克的靶向治療背景下的輸液治療，使用晶體和膠體溶液的結果幾乎相同。

所有輸液介質都有優點和缺點。迄今為止，鑑於實驗和臨床研究的結果，沒有理由偏好任何特定類型。

• 例如，對於靜脈回流和預加載水平的適當修正必須輸入的晶體2-4倍膠體量越大，由於在體內的分佈的特殊性為流體此外，晶體輸注攜帶組織水腫的高風險，以及它們的血液動力學效應短比膠體。同時，晶體更便宜，不影響凝血潛能，不會引起過敏樣反應。基於前述內容，輸注程序的定性組成取決於患者考慮血容量減少，相ICE綜合徵，外週性水腫的存在和在血清，急性肺損傷的嚴重程度白蛋白的集中度的特性來確定。
• 血漿代用品（葡聚醣，明膠製劑，羥乙基澱粉）顯示明顯缺乏bcc。度為200 / 0.5 130 / 0.4 130 / 0.42的取代羥乙基澱粉具有的潛在優勢通過該膜在更短的風險規避力葡聚醣和止血沒有臨床顯著影響。
• 在危急情況下引入白蛋白可能會增加死亡風險。輸注期間RCD的生長是短暫性的，然後在毛細血管床滲透性增加（“毛細血管滲漏”綜合徵）的情況下進一步拔管白蛋白。也許，只有在血清濃度低於20g / l的情況下，白蛋白的輸注才有用，並且沒有“滲漏”到間質中的跡象。
• 使用cryoplasm表現為消耗性凝血障礙和血液凝固潛力下降。
• 由於各種並發症（APL，過敏性反應等）的高風險，應廣泛使用供體紅細胞塊。據大多數專家介紹，嚴重膿毒症患者血紅蛋白的最低濃度為90-100 g / l。

糾正低血壓

低灌注壓力需要立即包含增加血管張力和/或心肌收縮功能的藥物。多巴胺或去甲腎上腺素是矯正敗血症性休克患者低血壓的首選藥物。

多巴胺（dopmin），劑量<10皮克/（kghmin）通過增加SV和對全身血管阻力的最小效果增加血壓，特別是。在高劑量它支配其α-腎上腺素能作用，從而導致動脈血管收縮和以劑量<5皮克/（kghmin）多巴胺刺激多巴胺受體腎，腸系膜和冠狀血管，導致血管舒張，增加腎小球濾過率和Na +的排泄。

去甲腎上腺素增加平均血壓並增加腎小球濾過。它的作用下，全身血流動力學的優化導致改善腎功能，無需使用低劑量多巴胺最近的研究表明，利用其孤立相比，高劑量的多巴胺的組合導致的死亡率統計顯著減少。

腎上腺素是一種腎上腺素能藥物，具有最明顯的不良血流動力學效應。它對心率，平均血壓，CB，左心室功能，輸送和消耗O ₂具有劑量依賴性作用。然而，同時存在快速性心律失常，器官血流惡化，乳酸血症。因此，腎上腺素的使用僅限於其他兒茶酚胺完全不應答的情況。

多巴酚丁胺-對於較大的選擇範圍，CB遞送和O的消費的藥物₂下預加載的正常或升高的水平。由於β1腎上腺素能受體的主要作用，它對多巴胺的上述指標貢獻更大。

 

在實驗研究中，已經表明兒茶酚胺除了循環支持之外還可以調節全身炎症的進程，影響關鍵介體的合成並產生遠距離效應。在adrnalin，多巴胺，去甲腎上腺素和多巴酚丁胺影響下，活化的巨噬細胞減少TNF-α的合成和分泌。

根據以下算法進行腎上腺素能藥物的選擇：

• 心臟指數3.5-4升/（分鐘²），SvO ₂ > 70％ - 多巴胺或去甲腎上腺素，
• 心臟指數<3.5升/（分鐘²），SvO ₂ <70％ - 多巴酚丁胺（如果收縮壓<70毫米汞柱 - 連同去甲腎上腺素或多巴胺）。

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呼吸支持

肺是參與敗血症病理過程的第一個靶器官之一。急性呼吸衰竭是多器官功能障礙的主要組成部分之一。其在膿毒症中的臨床和實驗室表現對應於APL以及病理過程的進展 - ARDS。根據實質性呼吸衰竭（APL或ARDS）的嚴重程度確定對嚴重膿毒症進行機械通氣的指徵，其標準是呼吸指數：

• <200 - 顯示氣管和呼吸支持的插管，
• > 200 - 適應症是單獨確定的。

如果用氧氣支持自主呼吸的患者是有意識的，有呼吸和嚴重性心動過速（心臟速率<120ppm的），靜脈回流S 0的正常值的工作成本高₂ > 90％，可以從它的上通氣機翻譯不要。但是，有必要密切關注患者的病情。S O ₂的最佳值約為90％。它可以通過不同毒氣濃度（FiO ₂ <0.6）的各種供氣方法（面罩，鼻導管）得到支持。無創人工通氣禁用於膿毒症（證據類別B）。

避免高容量通氣（DO = 12 ml / kg）方案，因為這種情況下細胞因子的分泌增加，導致PON體重增加。有必要堅持安全通氣的概念，這在以下條件下是可能的（證據類別A）：

• TO <10ml / kg，
• 吸氣和呼氣的不倒轉比率，
• 呼吸道中的峰值壓力<35厘米的水。藝術，
• Fi®技術₂ <0,6。

執行參數呼吸循環的選擇，以實現足夠的通風其標準饒₂ >60毫米汞柱，血氧飽和度₂ > 88-93％RVO ₂ 35-45毫米汞柱，SVO ₂ > 55％。

優化氣體交換的有效方法之一是腹部位置的呼吸機通氣（Prone Positioning）（證據類別B）。儘管其對長期死亡率下降的影響在統計上不可靠，但對於最嚴重病人的這種情況是有效的。

營養支持

進行人工營養支持是治療的一個重要組成部分，這是強制措施之一，因為PON綜合徵在膿毒症中的發展通常伴隨著高代謝的表現。在類似的情況下，由於其自身細胞結構的破壞（自噬），能量需求的覆蓋會加重器官功能障礙並增加內毒素性。

營養支持被認為是防止嚴重耗竭（蛋白質能量不足）的方法，其背景是明顯增加了催化和代謝。在重症監護病房中加入腸內營養可防止腸道微生物菌群的移動，菌群失調，增加腸細胞的功能活性和腸粘膜的保護性能。這些因素降低了內毒素血症的程度和繼發感染並發症的風險。

營養支持計算：

• 能量值 - 25-35千卡/（千克體重×天），
• 蛋白質的量是1.3-2.0克/（公斤體重×天），
• 碳水化合物（葡萄糖）的量小於6g / kg /天，
• 脂肪量為-0.5-1克/千克/天，
• 谷氨酰胺二肽0.3-0.4g / kg /天，
• 維生素 - 標準每日藥盒+維生素K（10毫克/天）+維生素B ₁和B ₆（100毫克/天）+維生素A，C，E，
• 微量元素 - 一種標準的每日試劑盒+鋅（15-20毫克/天+液體糞便存在時10毫克/天），
• 電解質 - Na +，K +，Ca2 +分別平衡血漿中的計算和濃度。

營養支持的早期發作（24-36小時）比重症護理的第3-4天（證據類別B）更有效。特別是 - 用腸管餵養。

在嚴重敗血症中，腸內或腸外營養的益處與器官失調的持續時間不同，呼吸和肌力支持的時間不同，死亡率相同。在這種背景下，早期腸道餵養 - 用於腸胃外使用腸內營養混合物富含膳食纖維（益生元）一個更便宜的替代顯著降低腹瀉嚴重膿毒症患者的發病率。

為了在體內有效地合成蛋白質，觀察代謝率“總氮，g-非蛋白質卡路里，千卡”= 1-（110-130）是很重要的。碳水化合物的最大劑量為6 g /（kg體重），因為大劑量的給藥會威脅高血糖和激活骨骼肌分解代謝。脂肪乳劑建議全天候服用。

禁忌營養支持：

• 失代償性代謝性酸中毒，
• 個體不容忍營養支持，
• 急性未復原血容量減少，
• 難治性休克 - 多巴胺劑量> 15μg/（kghmin），收縮壓<90 mm Hg，
• 嚴重的非閉塞性動脈低氧血症。

控制血糖

複雜治療嚴重膿毒症的一個重要方面是對血漿和胰島素治療中葡萄糖濃度的持續控制。高水平的血糖和需要糾正是膿毒症不利結果的因素。考慮到上述情況，患者維持血糖正常（4.5-6.1 mmol / l），為此，胰島素輸注（0.5-1 U / h）隨著葡萄糖濃度增加超過允許值而進行。根據臨床情況，在1-4小時後監測葡萄糖濃度。當執行該算法時，注意到患者存活率的統計學顯著增加。

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Glyukokortikoidы

以下陳述總結了關於感染性休克患者中糖皮質激素有效性的現代研究結果：

• 不適當地使用在高劑量的激素[30-120毫克甲潑尼龍/（kghsut）的單獨或9天，地塞米松2mg /（kghsut）2天1次毫克倍他米松/（kghsut）3天數]的 - 增加醫院感染的風險，就缺乏效果成活率，
• 在5-7天的劑量每天240-300毫克使用氫化可的松的加速血液動力學參數的穩定化，讓您取消血管支持，並在患者伴隨相對腎上腺皮質功能不全（B類證據）提高生存率。

有必要放棄對潑尼松龍和地塞米鬆的混亂的經驗任命 - 沒有理由推斷他們的新信息。在沒有相對腎上腺功能不全的實驗室證據的情況下，給予劑量為每天300mg（3-6次注射）的氫化可的松

• 與難治性休克，
• 如果需要高劑量的血管加壓藥維持有效的血流動力學。

大概，在具有核因子KB（1KV-a）和調整後的相對腎上腺功能不全抑製劑的活化相關的膿毒性休克氫化可的松效率全身性炎症的條件下進行。反過來，核因子（NF-KB）的轉錄活性的抑制導致在可誘導的NO合酶的形成減少（NO - 最有效的內源性血管擴張劑），促炎細胞因子，粘附分子和COX。

活性蛋白C

敗血症的特徵性表現之一是侵犯全身性凝血（激活凝血級聯和抑制纖維蛋白溶解），其最終導致灌注不足和器官功能障礙。活化蛋白C對炎症系統的作用通過幾種方式實現：

• 減少選擇素對白細胞的加入，其保護內皮免受損傷，其在全身性炎症的發展中起關鍵作用，
• 減少單核細胞釋放細胞因子，
• 阻斷白細胞釋放TNF-α，
• 凝血酶產生的壓迫（它增強了炎症反應）。

抗凝血，促纖維蛋白溶解和抗炎作用

• 活化蛋白C是由於
• 因子Va和VIIIa的降解 - 抑制血栓形成，
• 抑制纖溶酶原激活物抑製劑 - 激活纖維蛋白溶解，
• 對內皮細胞和嗜中性粒細胞具有直接的抗炎作用，
• 保護內皮免於細胞凋亡

活性蛋白C [Drotercogin alpha（激活）]以24μg/（kg）的方式引入96小時，可使死亡風險降低19.4％。適用於任命具有急性PON和高死亡風險（APACHE II> 25分，2個或更多器官功能障礙，證據類別B）的膿毒症。

活化蛋白C不會降低兒童患有單一功能障礙的患者的死亡率，APACHE II <25，非手術膿毒症患者的死亡率。

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免疫球蛋白

與自己的能力相關的靜脈注射免疫球蛋白（IgG抗體和IgG + IgM抗體）的可行性，以限制炎性細胞因子，內毒素清除率和金黃色葡萄球菌超抗原消除anergia，增強β-內酰胺類抗生素，它們在嚴重敗血症和感染性休克的治療效果增加的過火行動 - 唯一的方法immunocorrection ，增加生存。效果最好是使用組合IgG和IgM [RR = 0,48（0,35-0,75），證據類別A]登記。標準給藥方案 - 3.5毫升/（kghsut）連續3天。通過使用免疫球蛋白的最佳結果在衝擊（“溫暖的衝擊”）的早期階段獲得的，並且在嚴重膿毒症患者（在標尺APACHE II的狀態 - 20-25分）。

預防深靜脈血栓形成

下肢DVT的預防顯著影響膿毒症患者的治療結果（證據類別A）。無論是未分級的還是LMWH都用於此目的。低分子量肝素的主要優點 - 出血並發症的頻率較低，對血小板功能的影響較小，作用時間延長（每天一次注射的可能性）。

預防胃腸道應力性潰瘍的形成

由於胃腸道壓力性潰瘍出血期間的致死率為64-87％，因此該方向在治療嚴重膿毒症和感染性休克患者的有利結果中起著重要作用。如果沒有對危重患者採取預防措施，應激性潰瘍發生率為52.8％。然而，質子泵抑製劑和組胺H2受體阻斷劑的使用降低了2倍以上的風險（第一組藥物比第二組更有效）。預防和治療的主要方向是將pH保持在3.5-6.0的範圍內。需要強調的是，除上述藥物外，腸內營養在預防應激性潰瘍形成中發揮重要作用。

體外清潔血液

各種生物活性物質，並參與了廣義炎症的發展代謝產物 - 目標的解毒方法是在一個PON缺乏天然肝，腎清除尤為重要。透視是腎臟替代治療，可以影響不僅違反尿毒症腎功能不全患者，但也有在動態平衡和器官功能障礙導致敗血症，休克及MODS其他變化產生積極影響的方法。

迄今為止，沒有證據支持使用體外血液淨化方法作為膿毒症和膿毒性休克致病療法的主要方向之一。在腎佔優勢的PON的情況下，它們的使用是合理的。

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血液透析

該方法的實質是通過半透膜將低分子量物質（高達5×10 ³ Da）擴散並沿著壓力梯度從體內除去多餘的流體。血液透析廣泛用於治療慢性和關節炎患者。物質的擴散速度取決於它們的分子量。例如，寡肽的排泄比它們的合成慢。

血液濾過

血液濾過-用於與分子量為5×10除去的物質的有效方法³ - 5×10 ⁴和一大群的生物活性物質和代謝物的方法的排泄的唯一方式是基於對流質量傳遞過程。除了適當修正氮質血症，血液濾過期間以及除去NWA過敏毒素，毒素C5a促炎細胞因子（TNF-α，IL-1b中，6和8），SS2微球蛋白，肌紅蛋白，甲狀旁腺激素，溶菌酶（分子量- 6000道爾頓）的α-澱粉酶（分子量- 36 000-51 000道爾頓），肌酸磷酸激酶，鹼性磷酸酶，轉氨酶，和其他物質。在血液濾過氨基酸發生缺失和血漿蛋白（包括免疫球蛋白和循環免疫複合物）。

血液透析濾過

血液透析濾過是淨化血液的最有效方式，結合擴散和對流（那些DG和GF）。對解毒過程的另一個貢獻是吸附濾膜上的病理物質。

血漿置換

血漿置換（plazmaobmen，血漿置換）也被認為是患者的不斷膿毒症被認為是最佳的應用plazmaobmena糾正全身炎症，除去3-5卷血漿和她的冰凍白蛋白膠體晶體和解決方案，同時置換的可能方法。當在血漿置換過程篩分係數1中發生很好的去除C-反應蛋白，結合珠蛋白，補體SOC片段，1-抗胰蛋白酶，IL-6，血栓素B2，粒細胞 - 刺激因子，腫瘤壞死因子。利用吸附劑對病人血漿中提純的減少污染的風險，減少了程序的成本，因為無需使用外源蛋白。

使用1000μg/日長時間輸注亞硒酸鈉（硒酸鹽）和嚴重敗血症導致死亡率降低。

硒是不可缺少的微量元素，其意義與其在細胞抗氧化系統中的關鍵作用有關。血液中硒的水平保持在1.9-3.17μM/ l的範圍內。硒的需求是每天50-200微克。這取決於其他抗氧化劑和微量元素的可用性。

硒是一種強有力的抗氧化劑，是穀胱甘肽過氧化物酶，磷酸化穀胱甘肽過氧化物酶，其他氧化還原酶和一些轉移的組分。穀胱甘肽過氧化物酶是內源性抗氧化劑中最重要的環節。

最近，研究了硒在臨界狀態下的有效性。這些研究表明，硒的主要作用機制是：

• 抑制NF-kB的超活化;
• 補體激活減少;
• 其作為免疫調節劑的作用，抗氧化劑和抗炎劑
• 過氧化物利用的維護;
• 抑制內皮細胞粘附（ICAM-1，VCAM-2，
• E-選擇素，P-選擇素）;
• 保護內皮免於囊性自由基（使用硒蛋白P，防止O ₂形成過氧亞硝酸鹽和NO）。

綜上所述，可以確定嚴重膿毒症強化治療的具體任務：

• 血流動力學支持CVP 8-12毫米汞柱，平均動脈壓>65毫米汞柱，利尿為0.5ml /（kghch），血細胞比容> 30％，混合靜脈血氧飽和度> 70％。
• 呼吸支持峰值壓力呼吸道<35厘米水柱，吸氧分數<60％，呼吸量<10毫升/千克，非倒吸入呼氣比。
• 糖皮質激素 - “小劑量”（氫化可的松每天240-300毫克）。
• 活性蛋白C24μg/（kghh）持續4天，伴嚴重膿毒症（APACHE II> 25）。
• 用pentaglobin進行免疫替代治療。
• 預防下肢深靜脈血栓形成。
• 使用質子泵抑製劑和組胺H2受體阻滯劑預防胃腸道應激性潰瘍的形成。
• 替代療法治療急性腎功能衰竭。
• 營養支持能量值營養25-30千卡/千克體重×日），蛋白質1,3-2,0克/（千克體重×日），谷氨酰胺二肽0,3-0,4克/（千克×日），葡萄糖 - 30-70％的非蛋白質卡路里，維持血糖<6.1 mmol / l，脂肪 - 非蛋白質卡路里15-50％。