性发育障碍 - 信息概述

性别是一个复杂的概念，由生殖系统中多个相互关联的环节组成：性细胞的遗传结构（遗传性别）、性腺的形态结构（性腺性别）、性激素的平衡（激素性别）、生殖器和第二性征的结构（躯体性别）、社会心理和性心理的自我决定（心理性别）、以及在家庭和社会中的特定角色（社会性别）。归根结底，性别是主体在家庭和社会中由生物学和社会学决定的角色。

人类性别的形成在个体发育过程中分为几个阶段。

• 第一阶段。未来生物体的性别在受精时确定，取决于受精卵中性染色体的组合：XX 组对应女性，XY 组对应男性。HY 基因的基因激活因子的活性与 Y 染色体相关，该因子决定了初级生殖腺向男性方向的发育。这些激活因子触发 HY 抗原及其受体蛋白的合成，这些抗原和受体蛋白的基因位于其他染色体上。Y 染色体的另一个基因系统确保附睾、精囊、输精管、前列腺、外生殖器向男性方向的发育，以及苗勒氏管衍生物的退化。
• 初级生殖腺的生殖细胞（XY 和 XX 染色体组）中存在 HY 抗原受体，而体细胞中仅存在 XY 染色体组；体细胞 HY 抗原受体的结构包含一种特殊类型的 β-微球蛋白，而生殖细胞 HY 抗原受体（XY 和 XX）与这种特定蛋白质无关。这可能解释了初级生殖腺的双潜能性。
• 第二阶段。在宫内发育的第 7 周至第 10 周之间，性腺的形成根据性染色体的排列进行。
• 第三阶段。在胚胎发育的第10周至第12周之间，内生殖器开始形成。在此期间，功能完整的睾丸会分泌一种特殊的肽类激素，导致苗勒氏管衍生物的吸收。即使睾丸缺失或睾丸病理改变，导致抗苗勒氏管激素分泌受阻，即使是遗传性男性（46.XY）的胚胎，也会发育出女性内生殖器官（子宫、输卵管、阴道）。
• 第四阶段。在胚胎发育的第12周至第20周之间，外生殖器开始形成。在此阶段，雄激素（无论其来源如何）——睾丸、肾上腺，以及来自母体（如果母体存在产生雄激素的肿瘤或服用雄激素药物）——对男性发育起着决定性作用。在缺乏雄激素且雄激素受体敏感性受损的情况下，即使存在46,XY核型且胚胎睾丸功能正常，外生殖器仍会按照女性（“中性”）类型形成。也可能出现中间变异（不完全男性化）。
• 第五阶段：睾丸下降至阴囊。发生在胚胎发育的第20周至第30周之间。导致或阻碍睾丸下降的机制尚不完全清楚。但可以肯定的是，睾酮和促性腺激素都参与了这一过程。
• 性别分化的第六阶段已在青春期发生，此时下丘脑-垂体-性腺系统中的连接最终形成，性腺的激素和生殖功能被激活，社会和性自我意识得到巩固，决定了主体在家庭和社会中的角色。

性发育障碍的病因和发病机制。根据病因和发病机制，先天性性发育障碍可分为性腺性、性腺外性和胎儿外性；前两者中，遗传性病变占很大比例。先天性性发育障碍病因的主要遗传因素是性染色体缺失、数量过多或形态缺陷，这些缺陷可能是由于父母体内染色体减数分裂（卵子发生和精子发生）障碍，或受精卵（合子）在卵裂初期分裂缺陷所致。在后一种情况下，会出现染色体病变的“镶嵌”变体。在某些患者中，遗传缺陷表现为常染色体基因突变，并且无法通过染色体光学显微镜检查发现。在性腺形式中，性腺的形态发生被破坏，这伴随着睾丸的抗苗勒氏管活性病理和性腺的激素（雄激素或雌激素）功能。

性发育障碍的原因和发病机制

先天性性发育病理的主要类型的临床特征

当将一种临床类型单列为特定的疾病分类单位时，应始终考虑到在胚胎发生阶段尺度上位置接近的病理类型之间，可能存在在某些特征上具有邻近类型特征的中间类型。

先天性病理的主要临床症状。

1. 性腺形成的病理学：完全或单侧缺失，分化中断，一个个体中存在两种性别的性腺结构，性腺的退行性变化，隐睾。
2. 内生殖器形成的病理：苗勒氏管和沃尔夫氏管衍生物同时存在，内生殖器缺失，生殖腺的性别与内生殖器的结构不一致。
3. 外生殖器形成的病理：其结构与遗传和性腺性别不一致，性别不确定的结构或外生殖器发育不全。
4. 第二性征发育障碍：第二性征发育与遗传性别、性腺性别或生理性别不符；第二性征发育缺失、不足或过早；月经初潮缺失或延迟。

性发育障碍的症状

各种先天性性发育病理的诊断

先天性性发育病理诊断研究的主要原则是确定构成性概念的所有环节的解剖和功能状态。

生殖器检查。医生在婴儿出生时会根据外生殖器的结构（“产科性别”）确定其性别。在性腺发育不全和睾丸完全女性化的情况下，外生殖器的结构始终为女性，因此，无论遗传和性腺性别如何（在后者情况下为男性），选择女性的民事性别都是明确的。对于睾丸女性化综合征，在某些情况下，可以通过青春期前“大阴唇”或腹股沟疝中睾丸的存在来确诊。触诊腹部外的睾丸可以确定其大小、硬度，并推测肿瘤改变的可能性。

在患有腹腔隐睾症的男婴，以及患有严重先天性肾上腺皮质功能障碍且遗传和性腺性别为女性的儿童中，阴茎结构可能正常，这常常导致新生儿女婴被误诊为患有隐睾症的男婴。在患有克氏综合征的儿童中，出生时外生殖器结构与男性正常，因此无法根据常规检查做出诊断。

性发育障碍的诊断

先天性性发育障碍的治疗涉及多个方面。其核心在于根据患者的生物学和功能数据，确定其性别，并预测其性生活的可能性。

对于某一性别所对应的生殖器官发育不全、性腺缺失或手术切除，以及生长障碍等情况，需要进行激素矫正发育，形成接近正常的表型，保证性激素的正常水平。

变性手术包括根据所选性别塑造外生殖器（女性化或男性化重建），以及决定性腺的命运（切除、从腹腔取出或将睾丸放入阴囊）。我们认为，对于睾丸发育不良的患者，选择男性性别时无需切除残存子宫，因为残存子宫的存在不会在未来引起任何并发症。部分患有不完全男性化综合征和睾丸女性化的患者需要构建人工阴道。

性发育障碍的治疗