性发育障碍的诊断

先天性性发育病理诊断研究的主要原则是确定构成性概念的所有环节的解剖和功能状态。

生殖器检查。医生在婴儿出生时会根据外生殖器的结构（“产科性别”）确定其性别。在性腺发育不全和睾丸完全女性化的情况下，外生殖器的结构始终为女性，因此，无论遗传和性腺性别如何（在后者情况下为男性），选择女性的民事性别都是明确的。对于睾丸女性化综合征，在某些情况下，可以通过青春期前“大阴唇”或腹股沟疝中睾丸的存在来确诊。触诊腹部外的睾丸可以确定其大小、硬度，并推测肿瘤改变的可能性。

对于腹腔隐睾男婴和具有女性遗传和性腺性别的儿童中，严重的先天性肾上腺皮质功能障碍患者的阴茎结构可能正常，这常常导致将新生女婴误诊为患有隐睾的男孩。对于克氏综合征患者，出生时外生殖器的结构与男性正常结构一致，因此无法根据常规检查做出诊断。对于新生儿外生殖器的两性结构，需要进行更深入的检查以确定病理类型和选择性别。在睾丸女性化综合征和不完全男性化的情况下，阴道（泌尿生殖窦）探查使我们能够识别阴道缺失或急剧缩短。所有原发性闭经病例都需要进行阴道探查，以排除其发育不全。直肠指检可以确定子宫的存在和大小，如果存在性腺发育不全或发育不良，以及女孩先天性肾上腺皮质功能障碍，则需要进行直肠指检；如果存在男性化不完全或睾丸女性化，则需要进行直肠指检。超声检查可以明确子宫和性腺的状况。

体格检查包括识别骨骼、肌肉系统和脂肪组织发育的特征性体征。出生时即可进行体格检查，以识别Shereshevsky-Turner综合征的特征性体征（身材矮小、颈部翼状皮褶、IV-V掌骨和跖骨短缩、四肢肿胀（淋巴淤积）等）。

青春期身材高大，骨骼比例过小，是性腺功能低下的症状之一。相反，由于儿童体内性激素过量，早期饱和，会形成特征性的骨骼结构：四肢管状骨缩短，造成“软骨营养不良”的印象。这种骨骼结构是先天性肾上腺皮质功能障碍的特征。在青春期，第二性征的发育性质尤为重要。男性性征早期出现，外生殖器结构不明确，可确诊女孩患有先天性肾上腺皮质功能障碍。睾丸女性化综合征的特征是：性毛发不生长，月经不调，乳腺发育不及时，体型呈女性化特征。假男性雌雄同体症患者的阴毛生长不足表明睾丸雄激素功能不足（或组织对雄激素不敏感）。克氏综合征患者中，男孩乳腺发育异常较为常见。需要注意的是，某些先天性性发育异常伴有特征性内脏畸形。例如，睾丸女性化综合征患者存在肾脏和输尿管发育异常；谢列舍夫斯基-特纳综合征患者存在心脏、血管和肾脏先天畸形。

根据“反馈”原理，青春期出现性腺发育不全或发育不全会导致下丘脑-垂体系统激活，这常常导致“去势综合征”（植物性血管性肌张力障碍、代谢紊乱、营养不良）类型的下丘脑病变。因此，此类患者需要系统监测血压、体重波动以及皮肤上出现营养不良性“条纹”的体征。如有必要，需进行脑电图检查。下丘脑-垂体系统恢复正常是性激素缺乏代偿的间接指标。

基因检测必不可少，在新生儿时期，它是主要的诊断方法之一。在所有新生儿中引入性染色质（SC）检测，将有助于识别诸如克氏综合征、具有男性遗传性别的纯性腺发育不全、睾丸女性化综合征、出生时即存在的谢列舍夫斯基-特纳综合征等疾病，并有助于区分女孩的先天性肾上腺皮质功能障碍和特发性宫内外生殖器男性化（SC阳性），以及男孩的腹腔隐睾症和各种形式的假男性两性畸形（SC阴性）。通过荧光法研究Y染色质，可以检测Y染色体的存在，这对于解决Shereshevsky-Turner综合征（嵌合型）和“纯”性腺发育不全患者腹腔内性腺残端的切除问题尤为重要，因为XY核型患者的残端在肿瘤学方面尤其危险。在有疑问的情况下，有必要确定染色体组（核型）。

X光和超声检查。腕关节动态X光检查可以监测骨骼成熟度并评估替代疗法的有效性，还能发现骨骼发育的特征性异常（掌骨缩短、马德隆畸形等）。颅骨和鞍区X光检查可以明确垂体的情况，识别颅内异位症或颅内压增高症状以及颅骨骨质疏松症。X光造影检查（气腹造影、窦阴道造影、静脉肾盂造影）对于明确生殖器状况和排除泌尿系统合并畸形至关重要。同时，超声检查也具有很高的参考价值。

如果怀疑有先天性肾上腺皮质功能障碍，则需要进行 17-酮类固醇 (17-KS) 和 17-羟基皮质类固醇 (17-OCS)、17-羟基孕酮 (17-OP) 含量的激素检查：17-KS 和 11-OP 水平升高，而 17-OCS 含量正常或降低，则支持这种病理。使用地塞米松抑制肾上腺皮质功能并同时使用绒毛膜促性腺激素刺激性腺的测试使我们能够确定它们的来源（肾上腺或性腺），评估性腺对刺激的反应能力，并为诊断肾上腺或性腺中的肿瘤过程提供某些信息。后者的功能活动通过睾酮和雌二醇的研究结果来表征。

促性腺激素（血液和/或尿液中的黄体生成素 (LH) 和卵泡刺激素 (FSH)）的检测有助于区分促性腺激素分泌不足和促性腺激素分泌过强的性腺功能低下症，以及原发性性腺病变（发育不全、发育不良）。在青春期和青春期后，促性腺激素水平，尤其是卵泡刺激素 (FSH) 的升高是典型的特征。

性腺组织学检查是检查的最后阶段。有必要排除性腺肿瘤病变，这些病变常见于先天性性发育异常。这对于识别“纯”性腺发育不全、Shereshevsky-Turner综合征和性腺双性恋患者的Y染色体，以及所有形式的假雌雄同体（性腺位于腹膜内）患者尤为重要。此外，它还能清晰地预测性腺功能活动的预后。

性发育障碍的鉴别诊断

Shereshevsky-Turner 综合征的鉴别诊断与 1963 年描述的 Noonan 综合征相似，Noonan 综合征通常无明显的染色体异常。Noonan 综合征可发生于男女患者。男性患者的特征性症状组合以前被称为男性 Shereshevsky-Turner 综合征。据推测，该疾病是由常染色体显性遗传的基因突变引起的。已观察到该疾病在几代人中形成家族性形式，尤其是通过男性系传播。Noonan 综合征具有 Shereshevsky-Turner 综合征中观察到的所有体细胞发育异常，但大多数患者的性发育并未受损。有时生育能力可能保留。一些患者的核型为 46,XX/45,X 或 46,XY/45,X，有时为 X 染色体短臂缺失。还伴有不同程度的卵巢或睾丸发育不良、隐睾等表现。

特纳综合征还必须与睾丸发育不全综合征的“Turneroid”形式相区别，前者具有正常的男性核型或 46,XY/45,X 嵌合体（这在特纳综合征中很少见），睾丸发育良好，并且通常外生殖器男性化更明显。

“纯”性腺发育不全与促性腺激素性腺功能低下症的区别在于促性腺激素水平（在第一种病理形式中升高，在第二种病理形式中降低），与睾丸发育不良综合征的阉割形式和不完全男性化的区别在于睾丸发育良好，与不完全男性化综合征的区别在于后者也缺乏苗勒氏管衍生物。

真雌雄同体症（性发育病理学最罕见的形式）的诊断和鉴别诊断的主要方法是性腺双性恋的组织学证据。

不完全男性化综合征的鉴别诊断需与睾丸发育不全综合征和先天性肾上腺皮质功能障碍进行鉴别。与睾丸发育不全综合征不同，不完全男性化综合征患者子宫缺失，阴道呈缩短的盲囊状。与女孩的先天性肾上腺皮质功能障碍不同，不完全男性化综合征患者的性染色质为阴性，无子宫和卵巢，青春期骨龄并非超前于实际年龄，而是落后于实际年龄，并发育出男性第二性征。

睾丸女性化综合征的鉴别诊断应与不完全男性化综合征、睾丸发育不全综合征以及先天性阴道和子宫发育不全（罗基坦斯基-库斯特-迈耶综合征）进行。在青春期前，临床上无法区分前两种综合征。然而，与不完全男性化综合征不同，青春期睾丸女性化的特征是乳腺自发发育。与睾丸发育不全综合征的主要鉴别诊断体征是子宫缺失。罗基坦斯基-库斯特-迈耶综合征患者阴道和子宫缺失，女性第二性征适时自发发育，性染色质阳性，卵巢正常。

特发性先天性外生殖器男性化必须与女孩的先天性肾上腺皮质功能障碍相鉴别：在这两种情况下，遗传、性腺和内生殖器均为女性，而外生殖器性别不明。只有激素诊断（肾上腺雄激素过量、11-OP、尿液中17-KS水平升高）以及老年人骨骼成熟加速和异性恋（男性）性早熟才能进行鉴别诊断。

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