性发育障碍的症状

先天性性发育病理的主要类型的临床特征

当将临床形式确定为特定的疾病分类单位时，应始终考虑到在胚胎发生阶段尺度上紧密定位的病理类型之间，可能存在在某些特征上带有邻近形式特征的中间类型。

先天性病理的主要临床症状。

1. 性腺形成的病理学：完全或单侧缺失，分化中断，一个个体中存在两种性别的性腺结构，性腺的退行性变化，隐睾。
2. 内生殖器形成的病理：苗勒氏管和沃尔夫氏管衍生物同时存在，内生殖器缺失，生殖腺的性别与内生殖器的结构不一致。
3. 外生殖器形成的病理：其结构与遗传和性腺性别不一致，性别不确定的结构或外生殖器发育不全。
4. 第二性征发育障碍：第二性征发育与遗传性别、性腺性别或生理性别不符；第二性征发育缺失、不足或过早；月经初潮缺失或延迟。

在临床实践中，宫内性发育障碍主要有以下几种疾病类型。

性腺发育不全是指性腺发育不全。根据胚胎发育规律，最初缺失性腺的患者保留了苗勒氏管结构（子宫、输卵管、阴道）和女性（“中性”）外生殖器结构。性腺发育不全可由染色体异常（一条性染色体缺失或结构异常）以及任何损害性因素（中毒、辐射）引起，这些因素会阻止生殖母细胞迁移至原发肾区并形成具有正常核型的性腺。如果我们分析性腺发育不全性别的主要因素，遗传性别可以是不确定的，也可以是男性或女性；性腺性别和激素性别缺失；体细胞性别、民事性别和精神性别均为女性。

临床上，性腺发育不全可分为两种形式：没有明显染色体异常和躯体畸形的“纯”性腺发育不全，以及 Shereshevsky-Turner 综合征，这是一种由遗传决定的病理，具有性染色体缺陷和多种躯体畸形。

“纯”性腺发育不全。本组所有患者，无论遗传背景如何，自出生起均具有女性生理性别，其性别由外生殖器结构决定。性染色质可为阴性或阳性（巴尔氏体数量正常或偏低）。核型：46,XY；46,XX；嵌合变异。性腺缺失，取而代之的是结缔组织束。内生殖器：未发育的子宫和输卵管，婴儿阴道。外生殖器为女性，婴儿型。第二性征不会自发发育。身高正常或高大，无躯体畸形，因此称为“纯”。青春期时，患者无需治疗即可形成类似阉人的特征。无躯体异常。患者仅在青春期晚期因缺乏第二性征和月经而就医。存在不可逆的原发性不孕症。骨骼分化仅略微落后于年龄标准。未经治疗的患者，下丘脑调节障碍的表现可能为肥胖和衰竭。前者通常不伴有营养障碍。可出现肢端肥大症和一过性动脉高血压的体征。

治疗采用女性性激素（雌激素或雌激素和孕激素）进行，模拟女性性周期，从青春期（11-12岁）开始，持续至育龄期。由于疗程较长，建议口服药物治疗（方案如下）。治疗可防止身体比例失调，促进女性体型女性化，促进性征和第二性征发育，诱导月经，保证性生活的可能性，并预防下丘脑疾病的发生。

Turner-Shereshevsky综合征（TS）是指性腺发育不全或发育不良，以特征性的躯体发育缺陷和身材矮小为特征。性染色质通常为阴性或Barr小体含量低，有时体积增大或减小。核型为45,X；45,X/46,XX；45,X/46,XY，X染色体结构缺陷，性腺通常缺失，取而代之的是结缔组织链。该综合征的嵌合变体可出现发育不全（发育不良）的性腺组织（卵巢或睾丸）。内生殖器为发育不全的子宫和输卵管、阴道。外生殖器为女性型，婴儿型，有时伴有阴蒂肥大。

后者应始终关注生殖腺索中睾丸成分的存在，因为这具有肿瘤风险。在某些情况下，可观察到外阴干瘪样变化。未经治疗的患者通常缺乏第二性征。最典型的躯体发育缺陷按发生率降序排列（我们自己的数据）：身材矮小——98%；全身发育不良——92%；桶状胸——75%；乳腺缺失，乳头间距宽——74%；颈部缩短——63%；颈部毛发生长少——57%；高“哥特式”腭——56%；颈部翼状襞——46%；耳廓变形——46%；掌骨和跖骨缩短，指骨发育不全——46%；指甲变形——37%。肘关节外翻畸形——36%；多发性色素胎记——35%；小颌畸形——27%；淋巴淤滞——24%；眼睑下垂——24%；内眦赘皮——23%；心脏缺陷和大血管——22%；白癜风——8%。

青春期骨骼的分化明显落后于年龄标准，然后开始进步，到青春期时已与实际年龄相符或超前。

谢列舍夫斯基-特纳综合征患者的身体发育刺激始于青春期前，使用合成代谢类固醇。需要强调的是，部分患者，尤其是45,X/46,XY嵌合型患者以及部分45,X核型患者，在开始治疗前往往已出现外生殖器男性化特征。谢列舍夫斯基-特纳综合征患者对雌激素和雄激素均高度敏感。使用具有一定雄激素活性的合成代谢类固醇可能导致男性化症状加重或出现。

这一特点决定了使用合成代谢类固醇必须严格遵循生理剂量：甲基睾丸酮（nerobol、大力补）——每日每公斤体重 0.1-0.15 毫克，口服，疗程为 1 个月，间隔 15 天；nerobolil——每月每公斤体重 1 毫克，肌肉注射（每月剂量减半，15 天后注射）；retabolil 或 silabolin——每月每公斤体重 1 毫克，肌肉注射。在使用合成代谢类固醇治疗期间，患者需要定期进行妇科监测。如果出现雄激素化迹象，则疗程之间的间隔时间应延长。如果出现持续的男性化迹象，则应停止使用合成代谢类固醇治疗。

Shereshevsky-Turner综合征患者很少会自然发育出女性第二性征、月经初潮和生育能力，且仅存在于以46,XX克隆型为主的嵌合体中。此类患者会出现卵巢发育不良，并伴有不同程度的激素和生殖功能损害。性腺发育不全患者则自然丧失激素和生殖功能。因此，主要的辅助治疗手段是雌激素替代疗法。对于身材矮小的患者，应从青春期（不早于14-15岁）开始进行，并持续至整个育龄期。在治疗初期，应使用小剂量雌激素，以保护骨骺生长区。根据性发育迟缓的程度，可采用两种治疗方案。第一，对于严重发育不良的患者，应长期（6-18个月）不间断地使用雌激素，以促进子宫肌层、子宫内膜、阴道上皮的增殖，并促进第二性征的发育。在进行此类雌激素治疗后，可以改用常规疗法——模拟正常性周期的周期性雌激素疗法。第二，对于中度性发育迟缓的患者，可以立即开始周期性雌激素治疗。当子宫和乳腺发育充分，并出现规律的月经时，可以将雌激素与孕激素合用。近年来，雌孕激素复方药物与合成孕激素（如英菲康定、比塞库林、非奥维隆和瑞格维酮）的联合应用已获得成功。

在治疗过程中，实现了表型的女性化，女性第二性征发育，外阴的干瘪样变化大多会消失，出现诱发月经，并确保性活动的可能性。

性腺发育不全。真雌雄同体（性腺双性恋综合征）是指一个人同时拥有两种性别的性腺。性染色质通常为阳性。核型以46.XX为主，有时为嵌合型，46.XY较少见。两性生殖腺，要么位于不同位置：一侧为卵巢，另一侧为睾丸（即所谓的真雌雄同体侧位型），要么在一侧生殖腺中同时存在卵巢和睾丸组织（即卵睾）。内外生殖器均为双性生殖。第二性征——女性较多，月经自发性来潮并不少见。

治疗。选择女性性别后，需进行手术，并在必要时进行激素矫正。由于女性生殖腺功能障碍较为常见，因此建议选择女性性别。切除男性生殖腺（如果生殖腺位于不同位置）或切除卵睾（将男性生殖腺部分留在腹腔内会导致肿瘤学风险），然后根据女性类型进行外生殖器整形重建。如果保留卵巢组织，则无需雌激素治疗。仅在按照常规方案进行阉割的情况下才需进行雌激素治疗。选择男性性别时，需切除女性生殖腺和子宫，矫正阴茎，并在可能的情况下进行尿道整形手术。如果睾丸部分雄激素功能不足，则需进行雄激素支持治疗。尚未有关于性腺双性恋综合征的生育能力的可靠病例描述。

治疗取决于性别的选择，并由自然发育的特征决定。对于睾丸发育不全的阉人型患者，大多数患者出生时即为女性。手术矫正包括从腹腔切除睾丸，并在必要时进行外生殖器女性化矫正；只有在青春期雄激素活性增强或出现肿瘤退化时才会考虑切除睾丸（根据我们的数据，睾丸发育不全的肿瘤非常常见，占30%）。患者在整个生育年龄接受雌激素替代疗法，以发育女性第二性征、诱导月经并确保在所选性别下进行性活动的可能性。长期雌激素治疗的结果表明，这些患者对雌激素具有相当高的敏感性。对于男性型患者，有些患者从出生起就被当作男孩抚养，有些则被当作女孩抚养。在这种情况下，选择男性作为公民性别最为合适。在这种情况下，手术矫正包括从腹腔中切除睾丸、根据男性类型进行生殖器整形重建、阴茎矫直以及尿道整形手术。

青春期男性型睾丸发育不全通常无需雄激素替代疗法。患者因睾丸生精器官深度损伤而无法生育。成年期，尤其是有性生活的患者，有时需要额外注射雄激素以增强性功能。大多数此类患者能够进行正常的性活动。根据适应症，可使用绒毛膜促性腺激素治疗（每次1000-1500 IU，每周2次肌肉注射，每个疗程注射15-20次）。如有必要，可重复疗程。

如果睾丸出现肿瘤改变，则需要进行阉割。在这种情况下，选择女性并进行适当的手术和激素矫正更为有利。

有些“转体型”患者出生时被指定为女性，有些则为男性。具体选择取决于外生殖器结构中某些特征的普遍性，这些特征将为性生活提供更有利的条件。然而，与男性型不同，在边缘病例中，由于患者通常身材矮小，因此最好选择女性。选择后者时，需要进行阉割、外生殖器女性化整形手术和雌激素治疗；选择男性型时，需要进行睾丸从腹腔切除、男性化整形手术和绒毛膜促性腺激素治疗。雄激素治疗的适应症、持续时间和强度应根据临床数据进行个体化。

Rokitansky-Küster-Meyer综合征是一种先天性阴道和子宫发育不全症，伴有遗传性及女性性腺特征、女性外生殖器和女性第二性征。其发病机制是胚胎时期苗勒氏管衍生细胞的退化。病因尚不清楚，但可以推测胚胎时期卵巢分泌了一种类似于抗苗勒氏管激素的肽。尽管卵巢已证实具有排卵能力，但通常具有Stein-Leventhal综合征的特征，有时会像睾丸一样移位到盆壁甚至腹股沟管。该综合征通常在青春期诊断，原因是月经初潮未到，女性第二性征发育不正常。

治疗——人工阴道成形，以确保性生活的可能性。患有这种疾病的患者自然不会来月经，也不会怀孕，因为他们没有子宫。

克氏综合征是一种在受精时确定的染色体先天性性发育病变。该病通常仅在青春期诊断。其特征包括不育、中度性腺功能低下和进行性曲细精管透明变性，以及睾丸生殖细胞随年龄退化。性染色质呈阳性，部分患者单个细胞核内有两个或多个巴氏体。核型 - 47.XXY；46,XY/47,XXY；48.XXXY。性腺缩小，睾丸致密，通常位于阴囊内。组织学上 - 不同程度的曲细精管透明变性，生殖细胞退化或缺失（在成年患者中）。内生殖器为男性型，前列腺大小正常或略微缩小。外生殖器为男性型。阴茎大小正常或略微发育不良。阴囊形态正常。睾丸位于阴囊内，少数位于腹股沟管内，且体积缩小。第二性征发育不良，毛发稀疏，多为女性型。超过一半的患者患有真正的男性乳房发育症。患者身高高于平均水平。骨骼分化与年龄相符或略微落后于年龄标准。患者智力通常较低，且智力受损程度与核型中额外X染色体的数量成正比。

克氏综合征患者仅在严重雄激素缺乏并伴有阳痿的情况下才需要治疗。大多数情况下，无需激素治疗。鉴于这些患者组织对雄激素的敏感性降低，应根据指征使用足量激素。一些数据显示，为了提高组织对雄激素的敏感性，建议将其与绒毛膜促性腺激素合用。需要注意的是，内源性促性腺激素水平升高被认为是导致这些患者曲细精管透明变性进展的原因之一，因此绒毛膜促性腺激素的疗程应短，剂量应小。

不完全男性化综合征的特征是双侧睾丸均存在，解剖结构正确，位于腹腔外：位于腹股沟管内，通常位于其外部开口处或阴囊裂口（大阴唇）。性染色质阴性。核型为46.XY。内生殖器为男性（附睾、输精管、精囊）。前列腺和苗勒氏管衍生物缺失（睾丸的抗苗勒氏管活性在胚胎发生过程中得以保留）。外生殖器为双性，其变异形式从与女性相似到更接近男性。阴茎发育不全，尿道开口于泌尿生殖窦，存在或多或少明显的“盲”阴道突。该综合征的不完全男性化取决于胚胎发生和青春期睾丸雄激素活性不足。也有证据表明目标组织对不同程度的雄激素的敏感性不足。

睾丸女性化综合征 (TFS) 的特征是，具有遗传和性腺男性特征的患者，其靶组织对雄激素不敏感，而对雌激素敏感。该综合征的致病本质在于靶器官受体对雄激素的反应缺失或受损，以及组织酶 5a-还原酶的缺陷，该酶将睾酮转化为其活性形式——5a-二氢睾酮。雄激素绝对缺乏在该综合征的发病机制中也起着重要作用。它与不完全男性化综合征的区别在于，它在青春期表现为女性化的表型。性染色质为阴性。核型为 46,XY。性腺是解剖学上正确形成的睾丸，通常位于腹部外：腹股沟管或“大阴唇”，但有时位于腹腔内。内生殖器包括附睾和输精管。前列腺缺失。外生殖器呈女性结构，有时伴有“阴蒂”发育不良，阴道前庭加深，类似泌尿生殖窦。阴道突或多或少有明显的“盲突”。所有睾丸女性化综合征患者从出生起就拥有女性的性生活。

临床上根据女性化的严重程度，该组可分为2种类型。

1. 完全性（经典性），其特征是女性第二性征（体格、乳腺、声音）发育良好，没有第二层毛发生长（“无毛女性”），有女性外生殖器，并且有相当深的“盲”阴道。
2. 不完全——体型为中间性人，毛发生长类型为女性，乳腺发育不全，外生殖器中度男性化，阴道较短。

完全型（STFP）对雄激素缺乏敏感性，因此在胚胎发育过程中，尽管存在具有雄激素活性的睾丸，外生殖器仍保留女性（“中性”）结构。睾丸保留了抗苗勒氏管活性，因此苗勒氏管减少，并形成了沃尔夫氏管的衍生物——附睾、输精管和精囊。STFP患儿出生时，其性别为女性并不令人怀疑，只有在某些情况下，在腹股沟疝或“大阴唇”裂开时检测到睾丸才提示诊断。在青春期，尽管肾上腺功能正常，但阴毛未初现，性毛发完全缺失。同时，乳腺发育良好，体型呈现明显的女性特征。如果睾丸位于腹腔内，则只有在青春期才会出现发育性病变的症状，因为患者没有月经和阴毛。STFP 的矫正治疗策略包括对两侧睾丸进行活检和腹腔固定术（只有在活检过程中发现肿瘤时才会切除睾丸，以避免出现阉割后综合征和激素替代疗法），对于阴道缩短的情况（这种情况在大多数情况下都存在），可进行阴道成形术。

青春期前的不完全性（STFn）在临床上与不完全男性化综合征难以区分：外生殖器结构性别不明、子宫缺失、阴道缩短、睾丸位于腹股沟管内（较少见，位于腹腔和大阴唇内）。然而，在青春期，随着生殖器毛发的发育（女性型，有时略有增多），体型女性化和乳腺形成也随之出现。与所有雌雄同体病例一样，出生时确定性别可能很困难，但通常情况下，STFn 的外生殖器男性化程度较小，因此成年后难以实现功能。因此，在大多数情况下，选择女性矫正方向。睾丸在青春期前已进行腹侧固定。如果在青春期，它们不想要的雄激素活性显现出来，导致声音粗化和毛发过多，那么它们就会被从之前固定的腹部皮肤下移除。

女孩先天性肾上腺皮质男性化功能障碍（肾上腺生殖器综合征）

女孩特发性先天性胎儿外生殖器男性化是一种特殊病理，其病因尚不明确，但从发病机制上可以推测，雄激素（来源不明）在胎儿宫内12至20周期间对外生殖器形成的影响。遗传性别和性腺性别均为女性，子宫发育正常，仅外生殖器性别不定。

青春期，女性第二性征发育成熟，月经初潮到来，女性具备生育能力。康复治疗包括外生殖器女性化整形手术。无需激素矫正。

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