颅脑创伤

创伤性脑损伤是指组织受到物理损伤，导致脑功能暂时或永久性受损。创伤性脑损伤的诊断基于临床，并通过影像学检查（主要为CT扫描，但在某些情况下MRI扫描也有一定价值）进行确认。创伤性脑损伤的初始治疗包括支持呼吸、氧合和血压，以防止进一步损伤。之后可考虑手术和康复治疗。

创伤性脑损伤 (TBI) 是一种头部损伤，除了头部和颅骨软组织受损外，脑部也受到损伤。创伤性脑损伤可能是机械因素直接撞击头部造成的，也可能是快速身体运动（例如跌倒）突然停止或突然加速时间接撞击头部造成的。

创伤性脑损伤可造成各种类型的结构损伤。结构变化可以是宏观的，也可以是微观的，具体取决于损伤机制和冲击力。

创伤性脑损伤程度较轻的患者可能不会出现重大结构性损伤。创伤性脑损伤的症状严重程度和后果差异很大。损伤通常分为开放性损伤和闭合性损伤。

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流行病學

创伤性脑损伤是最常见的损伤类型之一（占所有创伤性的30-50%），是45岁以下人群死亡和致残的主要原因，在神经外科病理结构中居首位。

战时，颅脑损伤的主要原因是各种枪伤和爆炸伤；和平时期，颅脑损伤主要由交通事故、家庭生活和工伤造成。流行病学研究表明，经济发达国家颅脑损伤的发病率平均每千人4-6例。世界卫生组织的数据显示，颅脑损伤病例数每年增长2%，这与车辆数量的增加、快速的城市化以及所有道路使用者行为规范的缺失有关。

在美国，每年约有140万人遭受创伤性脑损伤 (TBI)；近5万人死亡，约8万人幸存者永久残疾。TBI的病因包括机动车事故和其他交通事故（例如，自行车事故、行人事故）、跌倒（尤其常见于老年人和幼儿）、暴力以及运动损伤。

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症狀 脑损伤

识别TBI的损伤性质通常很困难。通常，创伤性脑损伤的症状包括以下综合征，这些综合征在不同形式的脑损伤中表现程度不同；

1. 全身脑部症状（意识丧失或障碍、头痛、恶心、呕吐、失忆）。
2. 局部症状（持续性或短暂性）。
3. 植物神经衰弱综合征（脉搏和血压波动、多汗、苍白、肢端发绀等）。
4. 脑膜综合征或脑膜炎症状。
5. 脱臼综合症。

意识丧失或意识障碍是创伤性脑损伤 (TBI) 的主要脑部症状之一。这些障碍的严重程度通常以格拉斯哥昏迷量表 (Glasgow Coma Scale) 的评分来评估。

创伤性脑损伤的症状

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形式

基于领先神经外科诊所的经验，制定了统一的TBI分类。该分类基于脑损伤的性质和程度，因为在大多数情况下，这些标准决定了临床病程、治疗策略和预后。所有现代分类均基于18世纪法国科学家雅克·珀蒂提出的分类，他区分了脑震荡（comotio cerebri）、脑挫伤（contusio cerebri）和脑压迫（compressio cerebri）。基于现代医学的主要规定，对该分类进行了修改和补充，扩展了原有分类。

根据颅骨外层损伤的性质和颅腔内容物感染的可能性，主要可分为两种损伤类型：

1. 闭合性颅脑损伤（颅骨完整性未受到破坏或存在软组织浅表伤口，腱膜未受损，包括颅骨骨折）。
2. 开放性颅脑损伤（颅骨软组织损伤，伴有腱膜损伤、穿过气窦的颅底骨骨折以及伴有漏液的骨折）。此类损伤存在颅腔内容物引起感染性并发症的风险。闭合性颅脑损伤平均占所有颅脑损伤的70-75%。

开放性颅脑损伤根据大脑的最后一道屏障——硬脑膜的损伤程度可分为以下几种：

1. 穿透性（硬脑膜完整性受到破坏，包括颅底骨骨折，并伴有脑脊液漏）。
2. 非穿透性（保留硬脑膜的完整性）。

根据伴随病变的存在，可区分以下形式的 TBI：

1. 孤立的（无颅外损伤）。
2. 混合型（颅脑损伤合并身体其他部位的机械损伤。根据损伤部位，可区分颅腹、颅胸、颅面、颅椎、颅骨损伤等）。
3. 联合（TBI 与非机械损伤的组合：化学、辐射、毒性、热损伤）。

根据脑损伤的类型和性质，TBI 的临床形式可分为以下几种：

1. 脑震荡。
2. 脑挫伤：
   • 温和的;
   • 中度严重程度；
   • 严重程度（有时根据主要症状，可区分为锥体外系、间脑、中脑延髓、脑脊液形式）。
3. 脑部受压：
   • 无脑挫伤的压迫；
   • 脑部因挫伤而受压。
4. 脑弥漫性轴索损伤。
5. 头部受压。

一些科学家还建议区分弥漫性脑损伤（脑震荡、弥漫性轴索损伤）和局灶性脑损伤（挫伤、压迫）。然而，这种分类尚未得到广泛认可。

根据严重程度，TBI 分为：

• 轻度（脑震荡和轻度脑挫伤）；
• 中度严重程度（中度脑挫伤，慢性和亚急性脑压迫）；
• 重度（重度脑挫伤、急性脑压迫、弥漫性轴索损伤）。

一类特殊的 TBI 是枪伤，其中许多是穿透性伤，并且根据射弹类型、枪械类型、伤口通道轨迹等而有所不同。枪伤有其自己的单独分类：

• 盲人（38.5%）：
  • 简单的;
  • 节段性的；
  • 径向的；
  • 直径的；
• 通过（4.5%）：
  • 节段性的；
  • 直径的；
• 切线（45.9％）；
• 跳弹（11.1％）。

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並發症和後果

脑部机械性创伤后，脑部所有组成部分和传导通路都会发生一系列复杂的病理反应，这些反应都属于“创伤性脑病”范畴。首先，脑损伤的特征是意识障碍，这是神经元连接紊乱的表现。任何颅脑损伤都会导致脑血流动力学紊乱，这是导致所谓创伤性脑损伤（TBI）远期后果的主要原因之一。有时，恢复正常需要数月甚至数年的时间。

这些疾病会加剧机械损伤：神经组织损伤：循环障碍会导致原发性坏死（由脑挫伤引起）周围的继发性坏死，需要进行积极的治疗才能预防。

创伤性脑损伤的特征是内脏器官的原发性功能障碍（与中枢神经系统相应中枢的直接损伤相关）和继发性功能障碍（由创伤性脑损伤临床过程的特殊性引起）。其中最重要的是呼吸功能障碍。严重脑损伤时，病理性冲动流向肺部，导致血液循环紊乱，这通常会导致患者早期出现肺炎，并持续进展。重度脑外伤患者会出现明显的内分泌功能紊乱和严重的代谢紊乱，有时还会出现胃肠道出血、胃肠道溃疡穿孔以及其他严重并发症。

创伤性脑损伤的预后和后果

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診斷 脑损伤

对 TBI 患者进行检查的主要目的是：确定损伤类型（闭合性、开放性、穿透性）和脑损伤的性质（脑震荡、挫伤、压迫性、弥漫性轴索损伤）；明确压迫的原因（血肿、凹陷性骨折等）；确定患者病情的严重程度；评估骨损伤的性质、患者一般躯体和神经系统状况的严重程度。

创伤性脑损伤 (TBI) 诊断中最重要的环节之一是动态观察患者的原则。患者的病情，尤其是严重 TBI 患者的病情，可能迅速变化，主要表现为脑压迫症状的出现，因此持续的神经系统评估至关重要。同时，如今，如果没有现代的辅助研究手段，TBI 的诊断将难以想象，而计算机辅助扫描 (CT) 和磁共振成像 (MRI) 则具有无可比拟的优势。

为了确立和明确诊断，TBI 患者需要接受一系列检查。

强制检查方法：

1. 对患者进行一般检查。
2. 收集疾病的病史（有关受伤时间和机制的信息）。
3. 神经系统检查。
4. 至少两次投影的颅骨 X 射线（颅骨造影术）。
5. 脑回声图。
6. 神经影像学研究（CT、MRI）。
7. 腰椎穿刺（无脑脱位症状），
8. 如果无法进行神经影像学研究，则需要进行诊断性搜索钻孔。

附加检查方法：

1. 实验室检查：
   • 一般血液和尿液分析；
   • 生化血液检查；
   • 脑脊液分析。
2. 相关专家检查：
   • 眼科医生;
   • 耳鼻喉科医生；
   • 创伤科医生。

进行此类综合检查可以获得关于脑部状态的完整客观信息（挫伤灶、颅内出血、脑错位征象、脑室系统状态等）。同时，尽管神经影像学方法具有明显的优势，但颅骨造影术并未失去其诊断价值，它能够识别颅骨骨折、金属异物以及由该病变引起的其他（继发性）颅骨造影征象。

颅骨骨折的类型：

1. 根据软组织状况：
   • 关闭;
   • 打开。
2. 按本地化：
   • 凸的；
   • 基础。
3. 按损伤机制：
   • 直的;
   • 间接。
4. 按形式：
   • 满的;
   • 不完整。
5. 从外观上看：
   • 线性；
   • 碎片化；
   • 凹陷;
   • 穿孔的；
   • 支离破碎；
   • 特殊形状（枪弹状、生长状、接缝断裂状、凹状）。

如果无法进行 CT 或 MRI 检查，则在诊断 TBI 时应优先考虑脑回波图（确定中位 M 回波的位移）和诊断性探查钻孔。

对于严重创伤性脑损伤 (TBI) 病例，监测颅内压至关重要，以便进行适当的治疗并预防最危险的并发症。为此，医生会使用特殊的压力测量传感器，这些传感器通过钻孔安装在硬膜外腔中。为了达到同样的目的，医生还会对侧脑室进行导管插入。

脑外伤的诊断

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治療 脑损伤

对创伤性脑损伤 (TBI) 患者进行急救时，首要步骤应是恢复呼吸，防止呕吐物和血液吸入，这通常发生在昏迷患者身上。为此，需要让患者侧卧或将头部转向一侧，并确保舌头不会向后沉。应清除气道中的黏液、血液和呕吐物，必要时进行插管，如果呼吸不足，应确保肺部充分通气。同时，应采取措施止血并维持心血管活动。院前阶段可通过按压血管、使用加压绷带或结扎血管来止血。重度创伤性脑损伤患者应立即送往专科医院。

如果患者没有手术治疗的指征（脑震荡、脑挫伤、弥漫性轴索损伤），则采取保守措施，其性质取决于 TBI 患者的临床形式和严重程度、神经系统症状的严重程度（颅内压低或高压、脑血管意外、脑脊液循环障碍等）以及伴随的并发症、受害者的年龄、记忆和其他因素。

重症脑外伤的重症监护主要包括恢复呼吸功能、抗脑水肿和肿胀等措施。对于伴有挤压伤和严重水肿的重度脑挫伤，可使用抗酶药物、抗低氧剂和抗氧化剂、血管活性药物以及糖皮质激素。重症监护还包括通过肠内（管内）和肠外营养维持代谢过程，纠正酸碱平衡和水电解质失衡，恢复渗透压和胶体压、止血系统、微循环、体温调节的正常化，以及预防和治疗炎症和营养并发症。为了恢复和恢复脑功能活动，可使用精神药物，包括益智药和GABA能药物，以及促进神经递质交换的药物。

护理 TBI 患者的措施包括预防褥疮和坠积性肺炎，进行被动体操以防止四肢关节挛缩的形成。

颅脑外伤的外科治疗包括一期手术处理开放性损伤、止血、解除脑压迫及脑脊液漏。对于合并软组织损伤的各类颅脑外伤，均应进行一期手术处理伤口，并给予抗破伤风类毒素治疗。

手术干预也用于治疗创伤后并发症：脑伤口化脓、脓肿、创伤性脑积水、癫痫综合征、大面积骨缺损、血管并发症（颈动脉海绵窦瘘）以及其他一些变化。

创伤性脑损伤的治疗

脑外伤后的康复

康复是一套旨在恢复受损功能、帮助患者适应环境并参与社会生活的措施。这些措施的实施始于颅脑损伤的急性期。为此，需要解决以下任务：

1. 通过神经组织特定元素的生长和繁殖，组织最有利的条件，以恢复可逆受损结构的活动以及受损组织和器官的结构和功能完整性；
2. 预防和治疗呼吸系统和心血管系统并发症；
3. 预防瘫痪肢体的继发性挛缩。

上述任务的实施需要一系列措施——药物治疗、运动治疗和职业治疗。如果出现颅脑外伤致残性并发症，则需要对患者进行专业的再定位。

创伤性脑损伤的预后与诊断一样，是每个病史中必不可少的组成部分。患者出院时，需要评估其即时功能恢复情况并预测最终治疗效果，从而决定采取何种医疗和社会措施来优化治疗方案。

脑外伤等残疾人综合康复体系的一个重要环节是职业康复，包括对残疾人进行心理引导，使其适应其健康状况所要求的工作活动，提供合理就业的工作建议，进行职业培训和再培训。

脑外伤后的康复