急性酒精性肝炎：病因、症状、诊断和治疗
最近審查：04.07.2025
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约35%的慢性酒精中毒患者被诊断患有酒精性肝炎。临床上建议区分急性酒精性肝炎和慢性酒精性肝炎。
急性酒精性肝炎 (AAH) 是由酒精中毒引起的急性退行性和炎症性肝病，其形态学特征主要为向心性坏死、炎症反应，门管区主要由多核白细胞浸润，并在肝细胞中检测到酒精性透明样物（马洛里小体）。
这种疾病主要发生在酗酒至少五年的男性身上。然而，大量饮酒后，急性酒精性肝炎可能很快发展（在狂饮后几天内，尤其是反复多次的情况下）。营养不良和不健康，以及酗酒和酒精性肝病的遗传倾向，都可能导致急性酒精性肝炎。
通常，酒精性肝炎在上次酗酒后急性发作，很快出现肝区疼痛、黄疸、恶心和呕吐。
组织学表现
急性酒精性肝炎具有以下组织学表现：
- 肝静脉周围小叶中心肝细胞损伤（肝细胞球状营养不良，表现为肿胀、体积增大、细胞质消失、核固缩；肝细胞坏死，主要发生在肝小叶中心）；
- 肝细胞内存在酒精性透明体（Mallory小体）。据推测，它是由颗粒内质网合成的，并根据Mallory理论，使用特殊的三色染色在小叶中心检测。酒精性透明体反映肝损伤的严重程度，并具有抗原性，包括酒精性肝病进一步进展的免疫机制；
- 随着酒精性肝炎的消退，酒精性透明质酸的检测频率会降低；
- 肝小叶（坏死灶内和含有酒精性透明质的肝细胞周围）和门管区的分叶白细胞和（程度较轻的）淋巴细胞的炎症浸润；
- 细胞周围纤维化——沿着肝窦和肝细胞周围形成纤维组织。
急性酒精性肝炎的症状
急性酒精性肝炎的临床类型有：潜伏性、黄疸性、胆汁淤积性、暴发性以及伴有严重门静脉高压的变体。
潜在变体
急性酒精性肝炎潜伏期无症状。然而，许多患者会主诉食欲不振、肝脏轻微疼痛、肝脏肿大、血清氨基转移酶活性中度升高，并可能出现贫血和白细胞增多。为了准确诊断急性酒精性肝炎潜伏期，需要进行肝穿刺活检并对活检组织进行组织学分析。
黄疸变异型
黄疸型是急性酒精性肝炎最常见的类型。其特征包括以下临床和实验室症状：
- 患者抱怨全身严重虚弱、食欲完全丧失、右腹部持续剧烈疼痛、恶心、呕吐和体重明显下降；
- 出现严重黄疸，不伴有皮肤瘙痒；
- 体温升高，发烧持续至少两周；
- 部分患者出现脾肿大、肝掌红斑，部分患者出现腹水；
- 在疾病严重的情况下，可能会出现肝性脑病的症状；
- 实验室数据：白细胞增多，中性粒细胞增多，带状核变性，血沉增加；高胆红素血症，伴有伴生胆红素增多，血清中氨基转移酶（主要是天冬氨酸）、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶活性增加，白蛋白含量减少，γ-球蛋白增加。
急性酒精性肝炎的黄疸型必须与急性病毒性肝炎相鉴别。
胆汁淤积型
这种急性酒精性肝炎的特征是出现肝内胆汁淤积的临床和实验室症状：
- 皮肤剧烈瘙痒；
- 黄疸;
- 深色尿液；
- 浅色粪便（无胆汁症）；
- 血胆红素含量明显增高，主要由于结合分数、胆固醇、甘油三酯、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶等所致；而氨基转移酶活性增高较小。
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暴发性变体
急性酒精性肝炎的暴发性特点是病情严重、进展迅速且进行性加重。患者可能出现明显的全身乏力、食欲完全丧失、肝脏和上腹部剧烈疼痛、体温升高、黄疸迅速加重、腹水形成、肝性脑病、肾衰竭以及可能的出血现象。实验室检查结果反映出明显的肝细胞溶解综合征（血清氨基转移酶、果糖-1-磷酸白蛋白酶和鸟氨酸氨基甲酰转移酶活性升高）、肝细胞功能不全（血液白蛋白水平降低、凝血酶原时间延长）、炎症（血沉显著增加、白细胞增多，白细胞计数左移）。
急性酒精性肝炎的暴发性类型可在发病后2-3周内导致患者死亡。患者死于肝功能衰竭或肝肾功能衰竭。
急性酒精性肝炎的诊断
- 全血细胞计数：白细胞增多（10-30x109/l），中性粒细胞增多，带移，血沉增快；部分患者出现贫血；
- 血液生化检查：血液中胆红素含量升高至150-300μmol/l，以结合胆红素为主；氨基转移酶活性升高，以天冬氨酸、γ-谷氨酰转肽酶为主；低白蛋白血症；低凝血酶原血症。
血清转氨酶活性升高，但很少超过300 IU/L。转氨酶活性极高提示肝炎并发对乙酰氨基酚。AST/ALT比值超过2/1。碱性磷酸酶活性通常升高。
病情严重程度的最佳指标是服用维生素K后测定血清胆红素水平和凝血酶原时间（PT）。血清IgA显著升高；IgG和IgM浓度升高幅度较小；IgG随病情好转而降低。血清白蛋白降低，随病情好转而升高；胆固醇通常升高。
血清钾水平低，主要是由于膳食蛋白质摄入不足、腹泻以及存在液体潴留时出现的继发性醛固酮增多症。血清白蛋白结合锌水平降低，这又是由于肝脏锌浓度低所致。非酒精性肝病患者没有这一特征。血尿素和肌酐水平升高，反映了病情的严重程度。这些指标是肝肾综合征发展的预测指标。
根据酒精性肝炎的严重程度，中性粒细胞数量会增加，通常达到15–20•10 9 /l。
即使没有血小板减少症或血液中没有酒精，血小板功能也会降低。
需要檢查什麼？
如何檢查？
急性酒精性肝炎的治疗
- 停止饮酒
- 识别加重因素（感染、出血等）
- 预防急性酒精戒断综合征的发展
- 肌肉注射维生素
- 腹水和脑病的治疗
- 添加钾和锌
- 维持口服或肠内含氮物质的摄入
- 患有脑病但不伴有胃肠道出血的严重疾病患者考虑使用皮质类固醇
治疗腹水时应谨慎，因为存在发生功能性肾衰竭的风险。
皮质类固醇的使用结果截然不同。在七项涉及轻度至中度急性酒精性肝炎患者的临床研究中，皮质类固醇并未影响临床恢复、生化指标或形态学改变的进展。然而，一项随机多中心研究获得了更为有利的结果。该研究纳入了自发性肝性脑病患者，且判别函数大于32。入院后7天，患者接受甲泼尼龙（30毫克/天）或安慰剂治疗；这些剂量持续使用28天，然后在2周内逐渐减量，之后停药。31名接受安慰剂治疗的患者死亡率为35%，而35名服用泼尼松龙的患者死亡率为6%（P=0.006）。因此，泼尼松龙降低了早期死亡率。该药物似乎对肝性脑病患者特别有效。治疗组血清胆红素和 PT 下降幅度更大。随机试验和所有试验的荟萃分析证实了皮质类固醇在早期生存方面的有效性。这些结果很难与之前 12 项试验的负面结果相协调，但其中许多试验仅纳入了少数患者。他们可能犯了 I 型错误（对照组和皮质类固醇组不具有可比性）或 II 型错误（纳入了太多没有死亡风险的患者）。后一项试验中的患者病情可能不如早期试验中的患者严重。皮质类固醇似乎适用于患有肝性脑病但没有出血、全身感染或肾衰竭的患者。只有约 25% 的住院酒精性肝炎患者符合上述所有皮质类固醇使用标准。
酒精中毒患者每日饮食的最低营养和能量值
化学成分和能量值 |
数量 |
笔记 |
松鼠 |
每1公斤体重1克 |
鸡蛋、瘦肉、奶酪、鸡肉、肝脏 |
卡路里 |
2000千卡 |
各种食物、水果和蔬菜 |
维生素 |
||
一个 |
一片复合维生素 |
或者一根胡萝卜 |
B组 |
或者酵母 |
|
和 |
或者一个橙子 |
|
D |
阳光 |
|
叶酸 |
完整多样的饮食 |
|
K1 |
完整多样的饮食 |
|
睾酮无效。氧雄龙（合成代谢类固醇）对中度疾病患者有效，但对疲惫不堪、热量摄入低的患者无效。
严重的蛋白质缺乏会导致免疫力下降和传染病的发生，并加重低蛋白血症和腹水。因此，充足的营养至关重要，尤其是在住院的最初几天。大多数患者可以通过食物摄入足量的天然蛋白质。通过鼻十二指肠管给予酪蛋白（每1公斤体重1.5克蛋白质）作为补充营养，可以加速患者病情的改善。然而，此类患者生存率的提高只是一种趋势。
静脉注射氨基酸补充剂的对照研究得出了相互矛盾的结果。一项研究表明，每日服用70-85克氨基酸可降低死亡率，并改善血清胆红素和白蛋白水平；而另一项研究则发现，这种效果短暂且不显著。后续研究发现，接受该治疗的患者虽然血清胆红素水平有所降低，但脓毒症和液体潴留的发生率却有所升高。补充支链氨基酸并未显示其对死亡率有影响。口服或静脉注射氨基酸补充剂应仅用于极少数患有黄疸和严重营养不良的患者。
秋水仙碱并不能提高酒精性肝炎患者的早期生存率。
丙硫氧嘧啶。酒精诱导的代谢增强会增强3区缺氧性肝损伤。丙硫氧嘧啶可减轻处于高代谢状态的动物的缺氧性肝损伤；该药物已被用于治疗酒精性肝病患者，主要用于肝硬化期。一项对照研究证实了该药物的疗效，尤其是在晚期，对于继续少量饮酒的患者。然而，丙硫氧嘧啶从未被批准用于治疗酒精性肝病。