肌萎缩侧索硬化综合征。

肌萎缩侧索硬化症（夏科氏病（格里格氏病））是一种严重的诊断，相当于医学上的“判决”。

这种诊断并不总是简单的，因为近年来疾病的范围显著扩大，其临床表现可能并非疾病本身，而是肌萎缩侧索硬化症综合征。因此，最重要的任务是区分夏科氏病与肌萎缩侧索硬化症综合征，并明确后者的病因。

肌萎缩侧索硬化症是一种病因不明的严重器质性疾病，其特征是上下运动神经元的损害，病程进行性发展，最终导致死亡。

肌萎缩侧索硬化症的症状

根据该定义，肌萎缩侧索硬化症的症状包括下运动神经元受累，包括无力、萎缩、痉挛和肌束震颤；以及皮质脊髓束受累——痉挛、腱反射亢进，且反射异常，但无感觉障碍。皮质延髓束也可能受累，导致脑干水平原有疾病加重。肌萎缩侧索硬化症是一种成人疾病，16岁以下人群不会发病。

肌萎缩侧索硬化症早期最重要的临床特征是不对称进行性肌肉萎缩，伴有反射亢进（以及肌束震颤和痉挛）。该病可始于任何横纹肌。其类型包括高位（进行性假性延髓麻痹）、延髓（进行性延髓麻痹）、颈胸段和腰骶段。患者通常在约3-5年后因呼吸肌受累而死亡。

肌萎缩侧索硬化症的最常见症状发生在约 40％ 的病例中，即一侧上肢肌肉进行性无力，通常从手部开始（近端肌肉发病反映出该疾病的更有利变体）。如果疾病的发作与手部肌肉无力有关，则通常以拇指内收（内收）和对指无力的形式涉及鱼际肌。这导致用拇指和食指抓握困难，并导致精细运动控制障碍。患者在拾取小物体和穿衣（纽扣）时会感到困难。如果优势手受到影响，则会注意到书写以及日常家务活动逐渐困难。

在该疾病的典型病程中，同一肢体的其他肌肉会逐渐受累，然后蔓延至另一侧手臂，最后累及下肢或延髓肌。该疾病也可能始于面部肌肉、口舌肌肉、躯干肌肉（伸肌比屈肌受累更严重）或下肢肌肉。在这种情况下，新受累的肌肉永远不会“赶上”最初受累的肌肉。因此，延髓肌型患者的预期寿命最短：患者死于延髓疾病，无法继续站立（患者无法活到腿部瘫痪的程度）。腰骶肌型患者是相对容易受累的类型。

延髓麻痹型有延髓麻痹和假性延髓麻痹症状组合的某些变体，主要表现为构音障碍和吞咽困难，以及呼吸系统疾病。几乎所有类型的肌萎缩侧索硬化症的特征性症状是下颌反射早期增强。吞咽流质食物时比吞咽固体食物时更常见，但随着病情发展，吞咽固体食物会变得困难。患者会出现咀嚼肌无力、软腭下垂、口腔内舌头萎缩且无法活动。患者可出现构音障碍、持续流涎和吞咽困难。吸入性肺炎的风险增加。值得注意的是，所有 ALS 患者都会出现痉挛（通常是全身性痉挛），这通常是该疾病的首发症状。

其特点是整个疾病过程中的萎缩具有明显的选择性。在手臂中，受影响的是大鱼际肌、小鱼际肌、骨间肌和三角肌；在腿部，受影响的是执行足背屈运动的肌肉；在延髓肌中，受影响的是舌肌和软腭肌。

肌萎缩侧索硬化症中最能抵抗损伤的是眼外肌。括约肌功能障碍在该病中较为罕见。肌萎缩侧索硬化症的另一个有趣特征是，即使瘫痪并长期卧床不起（无法活动），患者也不会出现褥疮。此外，肌萎缩侧索硬化症患者很少出现痴呆症（某些亚型除外：家族性痴呆症和关岛的帕金森病-肌萎缩侧索硬化症-痴呆综合征）。

已经描述了具有上、下运动神经元一致受累的形式，其中主要损害上部（原发性侧索硬化症中的锥体综合征）或下部（前角综合征）运动神经元。

在临床辅助检查中，神经肌电图具有最重要的诊断价值。该检查可发现前角细胞（即使在临床上完整的肌肉中）广泛受损，并伴有纤维性颤动、肌束震颤、正波，以及运动单位电位改变（其幅度和持续时间增加），但沿感觉神经纤维的兴奋传导速度正常。血浆中肌酸磷酸激酶（CPK）含量可能略有升高。

肌萎缩侧索硬化症的诊断

肌萎缩侧索硬化症的诊断标准（根据 Swash M., Leigh P 1992）

要诊断肌萎缩侧索硬化症，必须具备以下条件：

• 下运动神经元损伤的症状（包括临床完整肌肉的肌电图确认）
• 上运动神经元损害的症状呈渐进性病程。

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肌萎缩侧索硬化症的排除标准（阴性诊断标准）

要诊断肌萎缩侧索硬化症，必须不存在以下情况：

• 感觉障碍
• 括约肌疾病
• 视力障碍
• 植物性病症
• 帕金森病
• 阿尔茨海默型痴呆症
• 类似 ALS 的综合症。

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肌萎缩侧索硬化症的确诊标准

肌萎缩侧索硬化症的诊断可以通过以下方式确诊：

一个或多个区域的肌束震颤；神经病的肌电图征象；运动和感觉纤维的传导速度正常（远端运动潜伏期可能增加）；无传导阻滞。

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肌萎缩侧索硬化症的诊断分类

确诊为肌萎缩侧索硬化症：身体 3 个区域出现下运动神经元症状和上运动神经元症状。

可能的肌萎缩侧索硬化症：身体两个区域出现下运动神经元症状和上运动神经元症状，且上运动神经元症状位于下运动神经元症状的前端。

可能的肌萎缩侧索硬化症：1 个身体区域出现下运动神经元症状加上运动神经元症状，或 2 个或 3 个身体区域出现上运动神经元症状，例如单体肌萎缩侧索硬化症（一侧肢体出现肌萎缩侧索硬化症表现）、进行性延髓麻痹和原发性侧索硬化症。

疑似肌萎缩侧索硬化症：2个或3个区域的下运动神经元症状，如进行性肌肉萎缩或其他运动症状。

为了明确诊断并进行肌萎缩侧索硬化症的鉴别诊断，建议对患者进行以下检查：

• 血液检查（血沉、血液学和生化血液检查）；
• 胸部X光检查；
• 心电图；
• 甲状腺功能检查；
• 测定血液中的维生素B12和叶酸含量；
• 血清肌酸激酶；
• 肌电图；
• 脑部及脊髓（如有必要）的 MRI 检查；
• 腰椎穿刺。

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类似或类似于肌萎缩侧索硬化症的综合征

1. 脊髓损伤：
   1. 脊髓型颈椎病。
   2. 其他脊髓病（放射性脊髓病、艾滋病空泡性脊髓病、电击伤）。
   3. 腹侧脊髓肿瘤。
   4. 脊髓空洞症（前角膜形式）。
   5. 脊髓亚急性联合变性（维生素 B12 缺乏）。
   6. 家族性痉挛性截瘫。
   7. 进行性脊髓性肌萎缩症（延髓脊髓和其他形式）。
   8. 小儿麻痹症后遗症。
2. 淋巴肉芽肿和恶性淋巴瘤。
3. GM2 神经节苷脂沉积症。
4. 重金属中毒（铅和汞）。
5. 副蛋白血症中的 ALS 综合征。
6. 克雅氏病。
7. 多灶性运动神经病。
8. 莱姆病中的轴突神经病变。
9. 内分泌病。
10. 吸收不良综合征。
11. 良性肌束震颤。
12. 神经感染。
13. 原发性侧索硬化症。

脊髓损伤

脊髓型颈椎病的神经系统表现包括肌萎缩侧索硬化症的典型症状，例如肌肉萎缩（通常发生在手臂）、肌束震颤、腱反射亢进和痉挛（通常发生在腿部）。脊髓型颈椎病中的肌萎缩侧索硬化症综合征的特点是病程和预后相对较好。

通过识别颈椎病的其他神经系统表现（包括后柱感觉障碍，有时还有膀胱功能障碍）以及颈椎和脊髓的神经影像学检查来确诊。

一些其他脊髓病（放射性脊髓病、HIV 感染引起的空泡性脊髓病、电击伤的后果）也可表现为类似或相同的肌萎缩侧索硬化症综合征。

颈胸段脊髓腹侧肿瘤可能在某些阶段表现出类似颈胸段肌萎缩侧索硬化症的纯运动症状。因此，对于上肢痉挛性瘫痪性萎缩和下肢痉挛性截瘫的患者，务必进行全面检查，以排除颈部和颈胸段脊髓的压迫性损伤。

脊髓此水平的脊髓空洞症（尤其是前角空洞症）可出现类似的临床表现。感觉障碍的检测和神经影像学检查对于其识别至关重要。

脊髓亚急性联合退行性变性伴维生素B12或叶酸缺乏（脊髓索硬化症）通常发生在躯体源性吸收不良综合征的背景下，其典型症状是颈段和胸段脊髓后柱和侧柱受损。下肢痉挛性截瘫伴病理反射消失而腱反射消失，有时需要我们将其与肌萎缩侧索硬化症相鉴别。感觉障碍（深层和浅层感觉障碍）、共济失调、有时伴有盆腔疾病以及躯体疾病（贫血、胃炎、舌病等）的存在有助于诊断。血液中维生素B12和叶酸的检测在诊断中具有决定性的意义。

斯特伦佩尔家族性痉挛性截瘫（截瘫）是一种遗传性上运动神经元疾病。由于肌萎缩侧索硬化症存在多种主要损害上运动神经元的形式，因此，对它们进行鉴别诊断有时至关重要。此外，该病还有一种罕见的变体（“伴远端肌萎缩的遗传性痉挛性截瘫”），对于这种变体，必须首先排除肌萎缩侧索硬化症。斯特伦佩尔家族病史及其较为理想的病程有助于诊断。

进行性脊髓性肌萎缩症

1. X连锁的Kennedy-Stephanie-Choukagosi延髓脊髓型肌萎缩症几乎仅见于男性，发病年龄多在20-30岁之间，表现为面部（下半身）肌束震颤、四肢肌萎缩和麻痹综合征（始于手臂）以及轻度延髓综合征。家族史、短暂性肌无力发作和内分泌失调综合征是其特征（50%的病例伴有男性乳房发育）。有时伴有震颤和痉挛。病程呈良性（与肌萎缩侧索硬化症相比）。
2. 儿童延髓型进行性脊髓性肌萎缩症（Fazio-Londe病）为常染色体隐性遗传，发病年龄为1-12岁，表现为进行性延髓麻痹，并伴有吞咽困难、唾液分泌旺盛、反复呼吸道感染和呼吸衰竭。患者可能出现体重下降、腱反射减弱、面肌无力和眼肌麻痹。
3. 其他形式的进行性脊髓性肌萎缩症（近端、远端、肩胛腓骨肌萎缩症、眼咽肌萎缩症等）也可能需要与肌萎缩侧索硬化症进行鉴别诊断。与肌萎缩侧索硬化症不同，所有形式的进行性脊髓性肌萎缩症 (PSA) 的特征均在于仅损害下运动神经元。所有此类患者均表现为进行性肌肉萎缩和无力。肌束震颤并非总是存在。无感觉障碍。括约肌功能正常。与肌萎缩侧索硬化症不同，PSA 患者在发病时即表现为相当对称的肌肉萎缩，预后明显更好。从未观察到上运动神经元损伤的症状（锥体束征）。肌电图检查对于诊断至关重要。

脊髓灰质炎后综合征

约四分之一的脊髓灰质炎后遗症患者在20-30年后，会发展为先前受累及和未受累的肌肉进行性无力和萎缩（脊髓灰质炎后综合征）。无力症状通常发展缓慢，且程度不显著。该综合征的性质尚不清楚。在这些情况下，可能需要与肌萎缩侧索硬化症进行鉴别诊断。以上肌萎缩侧索硬化症的诊断标准已在文中提及。

淋巴肉芽肿病以及恶性淋巴瘤

这些疾病可能并发一种副肿瘤综合征，即下运动神经元病，这种疾病与肌萎缩侧索硬化症难以区分（但其病程较为良性，部分患者病情有所改善）。主要症状为下运动神经元受累，伴有亚急性进行性无力、萎缩和肌束震颤，但无痛。无力通常不对称；下肢受累最为显著。在研究兴奋沿神经传导时，可观察到脱髓鞘病变，表现为运动神经传导阻滞。无力先于淋巴瘤出现，反之亦然。

GM2神经节苷脂沉积症

成人己糖胺酶A缺乏症在现象学上与众所周知的婴儿泰-萨克斯病截然不同，可能出现类似运动神经元病的症状。成人己糖胺酶A缺乏症的表现具有高度多态性，可能类似于肌萎缩侧索硬化症和进行性脊髓性肌萎缩症。另一种密切相关的基因型，基于己糖胺酶A和B缺乏症（桑德霍夫病），也可能出现类似运动神经元病的症状。虽然肌萎缩侧索硬化症综合征可能是成人己糖胺酶A缺乏症的主要表现，但其临床表现谱仍然使我们假设其基于多系统退化。

重金属中毒（铅和汞）

这些中毒（尤其是汞中毒）现在很少见，但它们可能导致肌萎缩侧索硬化症，主要损害下运动神经元。

肌萎缩侧索硬化症伴副蛋白血症

副蛋白血症是一种异常蛋白血症，其特征是血液中存在一种来自免疫球蛋白组的病理性蛋白质（副蛋白）。副蛋白血症包括多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症、骨硬化性骨髓瘤（更常见）、原发性淀粉样变性、浆细胞瘤和原因不明的副蛋白血症。这些疾病中的一些神经系统并发症是基于髓鞘或轴突成分抗体的形成。多发性神经病最为常见（包括POEMS综合征），小脑共济失调和雷诺现象较少见，但自1968年以来，伴有无力和肌束震颤的肌萎缩侧索硬化症（运动神经元病）也时有报道。副蛋白血症在经典型肌萎缩侧索硬化症（ALS）和缓慢进展型肌萎缩侧索硬化症中均有报道（在极少数情况下，免疫抑制疗法和血浆置换可使病情有所改善）。

克雅氏病

克雅氏病是一种朊病毒病，通常发病于 50-60 岁；病程呈亚慢性（通常 1-2 年），可致命。克雅氏病的特征是痴呆、锥体外系综合征（运动不能-强直、肌阵挛、肌张力障碍、震颤）以及小脑、前角膜和锥体束征。经常发生癫痫发作。痴呆和肌阵挛的组合以及脑电图的典型变化（急性形式的三相和多相活动，幅度高达 200 μV，频率为每秒 1.5-2 次），而脑脊液成分正常，对诊断具有重要作用。

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多灶性运动神经病

多灶性运动神经病伴传导阻滞，主要见于男性，临床特征为肢体进行性非对称性无力，无感觉障碍（或仅有轻微感觉障碍）。无力通常（90%）表现为远端无力，且上肢无力程度大于下肢。肌肉无力通常分布不对称，并“关联”于各个神经：桡神经（“腕下垂”）、尺神经和正中神经。患者常可检测到萎缩，但早期可能无症状。近75%的病例会出现肌束震颤和痉挛；有时还会出现肌束颤动。约50%的病例会出现腱反射减弱。但有时腱反射正常，甚至增强，因此需要将多灶性运动神经病与肌萎缩性脊髓侧索硬化症（ALS）区分开来。其电生理学指标是存在多灶性部分性兴奋传导阻滞（脱髓鞘）。

莱姆病的轴突神经病

莱姆病（莱姆疏螺旋体病）是由一种通过蜱虫叮咬进入人体的螺旋体引起的，是一种多系统传染病，最常影响皮肤（环状游走性红斑）、神经系统（无菌性脑膜炎；面神经病变，常为双侧；多发性神经病）、关节（复发性单关节炎和多关节炎）和心脏（心肌炎、房室传导阻滞和其他心律失常）。莱姆病亚急性多发性神经病有时需要与格林-巴利综合征（尤其是在双侧面瘫的情况下）相鉴别。然而，莱姆病多发性神经病患者的脑脊液几乎总是细胞增多。一些莱姆疏螺旋体病患者主要发展为运动性多发性神经根炎，这可能类似于运动神经元病，其症状与肌萎缩性脊髓侧索硬化症（ALS）相似。脑脊液检查也有助于鉴别诊断。

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内分泌病

与高胰岛素血症相关的低血糖是国内外文献中描述的已知内分泌病之一，可导致肌萎缩侧索硬化症的发展。另一种内分泌病 - 甲状腺毒症 - 可能类似于肌萎缩侧索硬化症，具有明显的全身体重减轻和对称性高腱反射（有时还有巴宾斯基症状和肌束震颤），这在未经治疗的甲状腺毒症中经常观察到。甲状旁腺功能亢进症最常见的原因是甲状旁腺腺瘤，导致钙代谢紊乱（高钙血症）和磷。神经系统并发症涉及精神功能（记忆力减退、抑郁，较少见的精神病）或（较少见的）运动功能。在后一种情况下，有时会出现肌肉萎缩和无力，通常在腿部近端更明显，并常伴有舌头疼痛、反射亢进和肌束震颤；出现运动障碍，有时类似鸭子步态。在肌肉萎缩的背景下，反射保留或增强有时可作为怀疑肌萎缩侧索硬化症的依据。最后，在实际工作中，有时会遇到糖尿病性“肌萎缩”病例，需要与肌萎缩性脊髓侧索硬化症（ALS）进行鉴别诊断。在内分泌疾病的运动障碍诊断中，识别内分泌疾病并应用肌萎缩侧索硬化症的诊断标准（及排除标准）至关重要。

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吸收不良综合征

严重吸收不良伴有维生素和电解质代谢紊乱、贫血以及各种内分泌和代谢紊乱，有时会导致严重的神经系统疾病，例如脑病（通常伴有脑干、小脑和其他表现）和周围神经系统损害。在严重吸收不良的神经系统表现中，类似肌萎缩侧索硬化症的症状群是一种罕见的综合征。

良性肌束震颤

仅存在肌束震颤，而肌电图未显示失神经支配征象，不足以诊断ALS。良性肌束震颤持续数年，且无任何运动系统受累征象（无虚弱、萎缩、舒张时间改变、反射改变、兴奋传导速度改变；无感觉障碍；肌肉酶保持正常）。如果患者因某种原因体重减轻，有时在这种情况下，有理由怀疑患有ALS。

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神经感染

一些神经系统感染性疾病（脊髓灰质炎（罕见）、布鲁氏菌病、流行性脑炎、蜱传脑炎、神经梅毒、艾滋病毒感染、上文提到的莱姆病、“中国麻痹综合征”）可伴有各种神经系统综合征，包括锥体束和前角膜症状，这些症状在疾病的某些阶段可能引起对 ALS 综合征的怀疑。

原发性侧索硬化症

原发性侧索硬化症是一种极为罕见的疾病，常见于成年及老年患者，其特征为进行性痉挛性四肢瘫痪，先于或继发于假性延髓构音障碍和吞咽困难，反映皮质脊髓束和皮质延髓束的共同受累。患者无肌束震颤、萎缩和感觉障碍。肌电图和肌肉活检未显示失神经支配的征象。虽然已有关于原发性侧索硬化症患者长期生存的报道，但也有患者表现出与肌萎缩性脊髓侧索硬化症 (ALS) 相同的快速病程特征。该疾病的最终疾病分类尚未确定。普遍的观点认为，原发性侧索硬化症是ALS的一种极端变体，其病变仅限于上运动神经元的损伤。

在文献中，可以发现一些与肌萎缩侧索硬化症类似的综合征的孤立描述，这些综合征出现在神经系统放射性损伤（运动神经元病）、包涵体肌炎、涉及前角细胞的副肿瘤性脑脊髓炎、手臂远端萎缩的青少年脊髓性肌萎缩症、马查多-约瑟夫病、多系统萎缩、哈勒沃登-斯帕茨病、某些隧道神经病和颅椎交界处异常等疾病中。