运动时无力（病理性肌无力）

肌肉疲劳不仅可能由神经肌肉突触损伤（免疫依赖性肌无力和肌无力综合征）引起，也可能由未直接损伤神经肌肉装置的一般内科疾病引起，例如慢性感染、结核病、败血症、Addison 病或恶性疾病。肌无力通常伴有潜在疾病的特定症状；在这些情况下，一般临床和体格检查对于诊断至关重要。

体力活动时造成肌肉疲劳的主要原因：

1. 重症肌无力。
2. 兰伯特-伊顿综合征。
3. 遗传性（先天性）肌无力综合征。
4. 多发性肌炎。
5. 多发性硬化症（早期）。
6. AGDP（格林-巴利综合征）。
7. 内分泌病。
8. 肉毒杆菌中毒。
9. 糖原沉积症（麦卡德尔病）。
10. 钾代谢紊乱。
11. 钙代谢紊乱。
12. 精神障碍（虚弱和抑郁）。
13. 慢性疲劳综合症。
14. 尾源性间歇性跛行。
15. 医源性肌无力样综合征（药物引起）。

重症肌无力

众所周知，免疫依赖性肌无力（重症肌无力）患者的主要症状是体力活动时无力（病理性肌肉疲劳）。疾病初期，患者在经过一夜休息后，清晨完全不会感到无力。患者在进行各种活动时，肌肉力量会下降——具体情况取决于参与这些活动的具体肌肉或肌肉群：阅读、说话、行走、常规的体力劳动、常规的足部运动（例如，在打字机上打字、踩机器踏板）。休息可以（至少部分地）恢复肌肉力量。无力在夜间最为明显。

如果怀疑患有重症肌无力，应进行简单的临床检查以检测病理性肌肉疲劳——要求患者连续进行受影响的动作 30-40 次（或更少）。例如，闭上和睁开眼睛（眼肌型重症肌无力）、大声数数、仰卧抬头、握拳等（全身型肢带型重症肌无力）。进行重症肌无力测试时的指标肌肉是肱三头肌。如果在此测试中注意到肌肉力量下降（或声音减弱），则应进行药理学测试。肌肉注射抗胆碱酯酶药物（例如，prozerin）可在 30 秒至 2 分钟内恢复肌肉力量，持续几分钟至半小时。恢复期越长，重症肌无力的典型性越低，应作为继续诊断的基础。必须记住患者可能会出现抗胆碱酯酶药物的严重副作用，并准备注射阿托品。

为了排除肌肉无力的心理因素，建议进行肌肉注射盐水。

对周围神经进行电刺激会导致相应肌肉的动作电位衰减；这种效应可以通过抗胆碱酯酶药物或作用于突触后膜的物质的作用来逆转。

诊断重症肌无力时，需要进一步检查。应进行血液检查，以检测乙酰胆碱受体抗体和骨骼肌抗体。此外，还需要进行检查以确定是否存在胸腺瘤或胸腺功能持续存在但未及时复原。重症肌无力也可能出现在甲状腺功能亢进、系统性红斑狼疮、干燥综合征、多发性肌炎、类风湿性关节炎以及多发性硬化症的早期阶段。

Lambert-Eaton综合征

Lambert-Eaton综合征是一种副肿瘤综合征，其异常肌肉疲劳性可能类似于肌无力疲劳性。然而，观察到的肌肉疲劳性具有一些独特的特征，可以区分肌无力和Lambert-Eaton肌无力综合征。Lambert-Eaton综合征患者的肌无力并非始于眼外肌或面部肌肉，而肌无力通常发生在眼外肌或面部肌肉；此外，Lambert-Eaton综合征患者的这些肌肉通常完好无损。最常受累的肌肉是骨盆带或肩胛带肌肉。尽管患者主诉在体力活动期间无力，但临床检查显示，受累肌肉反复收缩后，肌肉力量最初会增强，仅在一分钟或更长时间后才会减弱。肌电图检查也观察到了这种现象：动作电位的幅度先增大后减小。药物测试效果甚微或呈阴性。该综合征在男性中更为常见。70%的病例是由肺癌引起的。

遗传性（先天性）肌无力综合征

文献中定期出现良性先天性肌病的描述，此类肌病在新生儿期或出生后不久即可观察到重症肌无力的表现。这些肌病属于非进行性肌病，其表现终生稳定；有时进展轻微，有时甚至呈退行性（例如中央轴病、杆状体肌病、管状肌病等）。仅凭临床表现几乎无法区分这些疾病（通常诊断为“软弱婴儿”）。电子显微镜图像会显示出某种形式的特征。

另一方面，真正的先天性肌无力综合征已被描述，每种综合征都以胆碱能突触的独特缺陷为特征（突触前末梢结构特征、突触后受体结构特征、乙酰胆碱动力学紊乱等）。新生儿哭闹时即可出现眼睑下垂加重、延髓和呼吸障碍等症状。之后，这些症状会伴随波动性动眼肌麻痹和运动时疲劳。在某些情况下，肌无力症状仅在二十几岁或三十岁时才在临床上明显（慢通道综合征）。所有先天性肌无力综合征均为常染色体隐性遗传。

多发性肌炎

多发性肌炎表现为逐渐出现的对称性近端肌无力、肌痛综合征和早期吞咽障碍。通常表现为血清肌酸激酶（CPK）升高、肌电图改变（颤动电位、正波、运动单位电位时程缩短）和血沉增快。除肌无力外，体力活动时可能出现疲劳。

多发性硬化症

多发性硬化症早期，患者可能出现体力活动时感到疲劳。疲劳的病因尚不清楚。患者表现出特征性感觉异常、视觉、锥体束和小脑症状，表明中枢神经系统存在多灶性损伤，因此诊断毋庸置疑。

AIDP（格林-巴利综合征）

在格林-巴利急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病的早期阶段，患者可能在体力活动时出现疲劳加剧，并伴有轻微或亚临床性的多发性神经病表现。典型的多发性神经病临床表现可以排除诊断问题。

内分泌病

一些内分泌疾病的临床表现中可出现类似重症肌无力的表现：甲状腺功能减退症（以冰冷、苍白、皮肤干燥、性欲减退、便秘、舌质增厚、声音嘶哑、心动过缓、肌肉肿胀、跟腱反射减慢等为特征，很少伴有其他神经系统症状，如感觉异常、共济失调、腕管综合征、痉挛）；甲状腺功能亢进症（以近端肌肉无力，蹲姿起身困难、出汗、心动过速、震颤、皮肤发热、怕热、腹泻等为特征，很少出现锥体束征等神经系统症状）；甲状旁腺功能减退症（肌肉无力和痉挛、手足搐搦症、头痛、乏力、共济失调、癫痫，很少出现幻觉和舞蹈病样症状）；甲状旁腺功能亢进症（以真性肌病为特征，伴有肌肉萎缩、抑郁、情绪不稳定、易怒、意识模糊、便秘）；库欣病、垂体功能减退症、糖尿病。所有这些疾病都以疲劳为主，有时疲劳会非常严重。对于Addison病和Simonds病，疲劳是主要表现之一。

肉毒杆菌中毒

肉毒中毒是一种严重的中毒症状，由摄入含有肉毒梭菌毒素的食物引起。肉毒杆菌毒素是一种强效毒素，可抑制乙酰胆碱从突触前末梢释放。其特征是进行性肌肉疲劳和无力，通常始于动眼肌（不完全性或完全性内外眼肌麻痹）和咽肌，随后发展为全身性症状（复视、眼睑下垂、构音障碍、吞咽困难、四肢肌肉和呼吸肌对称性无力）。通常可观察到瞳孔散大和瞳孔反应消失，但意识正常。在严重病例中，呼吸肌可能受累。可能出现全身胆碱能传递障碍的症状：瞳孔反应迟钝、口干、肠麻痹（“麻痹性肠梗阻”），有时还会出现心动过缓。

如果实验室小鼠被注射了患者的血清或受污染的食物后，出现了疾病的迹象，则可以确诊。

糖原沉积

所有类型的糖原沉积症，尤其是麦卡德尔病（肌肉磷酸化酶缺乏症），都可能伴有体力活动期间的肌肉疲劳。肌肉磷酸化酶缺乏症的一个特征性体征是年轻人在体力活动期间出现的肌肉疼痛和紧张。运动后，血液中的乳酸含量不会增加。受累肌肉可能出现挛缩，肌电图无变化。肌肉活检可发现糖原含量增加。

钾代谢紊乱

除了肌肉疲劳之外，这些疾病还可能表现为三种阵发性肌无力综合征：家族性低钾性周期性麻痹、高钾性周期性麻痹和常钾性周期性麻痹。

周期性低钾性麻痹（阵发性肌麻痹）

肌肉组织钾代谢紊乱会导致阵发性低钾性麻痹。其主要症状是躯干和四肢肌肉周期性麻痹，持续数小时。通常情况下，面部肌肉和横膈膜不受影响。大多数发作发生在夜间，无任何特殊原因。体力活动可能是诱发因素。食用富含碳水化合物的食物也可能诱发发作。

发作期间，血浆钾浓度急剧下降，有时可达2-1.7毫摩尔/升，并可能记录到“静默”肌电图，即肌电图上没有自发活动或动作电位。在发作强度较低时，动作电位的幅度较低，持续时间较短。

如果诊断不明确，可以通过给患者口服高剂量的葡萄糖并皮下注射 20 单位的胰岛素来诱发发作以进行诊断。

还描述了周期性麻痹的正常血钾变体。

严重低钾血症（低于2.5毫摩尔/升）不仅可能导致疲劳，还可能导致明显的弛缓性四肢瘫痪。主要病因包括：康氏综合征（肾上腺醛固酮分泌肿瘤）、肾衰竭、肠炎和严重腹泻、过量利尿治疗、酗酒、锂中毒、盐皮质激素作用、甲状腺功能亢进。

严重高钾血症（>7 mmol/L）可导致严重的四肢瘫痪，并呈上升性发展，类似格林-巴利综合征。最常见的病因包括：肾衰竭、肾上腺功能不全、横纹肌溶解症、静脉注射过量钾、使用醛固酮拮抗剂。

钙代谢紊乱

慢性低钙血症（原发性或继发性甲状旁腺功能减退症、肾脏疾病）除了肌肉疲劳外，还可能引发手足搐搦症和明显的肌肉无力。婴儿低钙血症甚至可能导致癫痫发作、眼底水肿和基底神经节钙化。对于年轻人，白内障的存在应作为排除低钙血症的理由。这些症状，加上肌肉疲劳和无力的症状，应有助于低钙血症的诊断。

急性高钙血症（甲状旁腺腺瘤中的甲状旁腺功能亢进症）可引起疲劳（以及急性精神病或严重的脑功能障碍）。

精神障碍

心因性疾病中的虚弱综合征具有特征性伴随表现：易怒，焦虑，紧张性头痛，失眠症，植物性肌张力障碍综合征。

抑郁症除了情绪低落外，还可能表现为全身乏力、疲劳、动力下降、睡眠障碍（尤其以早醒为特征）。潜伏性抑郁症患者，在没有客观确诊的内脏疾病的情况下，主要症状是乏力、疲劳、各种疼痛症状、植物神经和躯体不适。抗抑郁药可逆转潜伏性抑郁症的躯体症状。

慢性疲劳综合症

该综合征最常见于20-40岁的女性。她们中许多人有病毒感染史（“病毒后疲劳综合征”），最常见的形式是传染性单核细胞增多症或爱泼斯坦-巴尔综合征（病毒）。其中一些患者有潜伏性免疫缺陷症状或轻度创伤性脑损伤史。慢性疲劳综合征的诊断需要持续（至少6个月）的疲劳，以及持续或反复出现的特征性症状，例如低烧、颈部或腋窝淋巴结肿大、肌痛综合征、头痛、游走性关节痛、注意力不集中、易怒、睡眠障碍。这些患者经常抱怨肌肉无力。神经系统状态正常。大多数患者表现出一定程度的抑郁或神经性障碍。慢性疲劳综合征的本质尚不完全清楚。

尾源性间歇性跛行

尾源性间歇性跛行的表现有时类似于腿部病理性肌肉疲劳。

患此病时，患者站立时会感到腿部短暂无力。该病在老年人中更为常见。行走时，无力感会显著加剧，有时甚至迫使患者坐下，否则可能会跌倒。首发症状通常是小腿疼痛，随后是足部麻木，并可能蔓延至大腿。外周血管搏动保留，这使我们能够将此病与血管性间歇性跛行区分开来。与血管性间歇性跛行不同，尾源性间歇性跛行的深反射可能会减弱：起初仅在无力发作时出现，但随后会逐渐减弱或消失。同样，在疾病的早期阶段，神经传导在发作期间可能会减慢，之后，传导速度和肌电图数据检查会提示马尾的慢性病变。

X 射线照相术，尤其是腰椎神经影像学检查，通常会发现椎管狭窄。通常，其原因是严重的脊柱退行性病变、椎间关节病以及一个或多个椎间盘突出。应始终保持谨慎，不要将 X 射线数据推断到临床表现中：并非在所有情况下，椎管狭窄都是典型症状出现的原因。存在这些症状本身就应该成为脊髓造影术的理由。脊柱前凸和后凸都应进行脊髓造影术。图像显示造影剂通道受损，至少在脊柱前凸时如此。该疾病的机制很复杂：马尾根部直接受压以及根动脉血液循环受损。

医源性肌无力样综合征

以下药物可能会加重肌肉疲劳：D-青霉胺、抗高血压药物（尤其是β受体阻滞剂）、钙通道阻滞剂、某些抗生素（新霉素、庆大霉素、卡那霉素、链霉素、粘菌素、多粘菌素）、糖皮质激素、某些镇痛药、肌肉松弛剂、抗惊厥药、抗焦虑药、抗抑郁药和神经安定药。β-干扰素用于治疗多发性硬化症有时会导致疲劳加重。

有时，患有 ALS 的患者会出现类似肌无力的症状；许多动物毒液（眼镜蛇、响尾蛇、黑寡妇蜘蛛、蝎子毒液）含有阻断神经肌肉传递的神经毒素（中毒症状可能类似于肌无力危象）。

病理性肌肉疲劳的诊断研究

1. 一般及生化血液分析；
2. 尿液分析和培养；
3. 瓦瑟曼反应；
4. 心电图（针对40岁以上的患者）；
5. 胸部X光和腹部X光检查；
6. 电解质；
7. 二氧化碳；
8. 36 小时禁食（低血糖症）；
9. 甲状腺功能检查；
10. 每日尿液中 17-酮类固醇和 17-氧皮质类固醇；
11. 每日尿液醛固酮检测；
12. 血浆中的肾素；
13. 肝功能检查；
14. 钙、磷和碱性磷酸酶；
15. 颅骨和管状骨（转移性癌）；
16. 淋巴结活检；
17. 动脉血气；
18. 腹部器官CT扫描；
19. 脊柱CT扫描；
20. 脑部 CT 或 MRI 检查；
21. 肌电图；
22. 肌肉活检；
23. 抑郁症、人格特质的心理测量评估；
24. 与治疗师、内分泌学家、精神病学家进行咨询。

为确诊重症肌无力，需进行普罗瑟林试验：首先通过肌肉负荷引起肌无力，然后皮下注射2毫升0.05%普罗瑟林溶液，并观察40分钟的注射效果。为排除安慰剂效应，建议先皮下注射生理盐水。

需要进行乙酰胆碱受体和横纹肌抗体的研究，以及纵隔 CT 检查（以排除胸腺瘤）。

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