泛垂体功能障碍 - 信息回顾
最近審查：12.07.2025
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垂体功能下降的原因
与垂体直接相关的原因（原发性垂体功能低下）
- 肿瘤：
- 垂体组织梗塞或缺血性坏死：
- 出血性梗塞（脑垂体中风或破裂） - 产后（席汉综合征）或伴有糖尿病或镰状细胞性贫血。
- 血管血栓形成或动脉瘤，尤其是颈内动脉血栓形成或动脉瘤
- 感染和炎症过程：脑膜炎（结核病因，由其他细菌、真菌或疟疾病因引起）。垂体脓肿。结节病
- 浸润过程：血色素沉着症。
- 朗格汉斯细胞肉芽肿（组织细胞增生症 - Hand-Schuler-Christian 病）
- 特发性、孤立性或多发性垂体激素缺乏症
- 医源性：
- 放射治疗。
- 手术切除
- 垂体自身免疫功能障碍（淋巴细胞性垂体炎）
与下丘脑病理直接相关的原因（继发性垂体功能低下）
- 下丘脑肿瘤：
- 附膜瘤。
- 脑膜瘤。
- 肿瘤转移。
- 松果体瘤（松果体肿瘤）
- 炎症过程，如结节病
- 孤立性或多发性下丘脑神经激素缺乏症
- 垂体柄手术
- 创伤（有时与颅底骨折有关）
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全垂体功能减退症的症状
所有临床症状和体征均与该病理的直接病因直接相关，并与相应垂体激素的缺乏或完全缺失有关。症状通常逐渐显现，患者不易察觉；偶尔，该疾病表现为急性且明显的症状。
通常情况下，促性腺激素水平首先下降，然后是生长激素 (GH)，最后是促甲状腺激素 (TSH) 和促肾上腺皮质激素 (ACTH)。然而，也存在TSH和ACTH水平先下降的情况。抗利尿激素 (ADH) 缺乏很少是由原发性垂体病变引起的，最常见的是垂体柄和下丘脑受损。在垂体激素完全缺乏（全垂体功能减退症）的情况下，所有内分泌靶腺的功能都会下降。
儿童垂体促黄体生成素（LH）和促卵泡激素（FSH）缺乏，导致性发育迟缓。绝经前女性会出现闭经、性欲减退、第二性征消失、不育。男性会出现勃起功能障碍、睾丸萎缩、性欲减退、第二性征消失、精子生成减少，并最终导致不育。
生长激素 (GH) 缺乏可能导致疲劳，但在成人中通常无症状且临床检测不到。生长激素缺乏会加速动脉粥样硬化的假说尚未得到证实。促甲状腺激素 (TSH) 缺乏会导致甲状腺功能减退，症状包括面部浮肿、声音嘶哑、心动过缓和对寒冷的敏感性增加。促肾上腺皮质激素 (ACTH) 缺乏会导致肾上腺皮质功能下降，并出现相应症状（疲劳、阳痿、应激耐受力下降和抗感染能力下降）。原发性肾上腺皮质功能不全的特征性色素沉着在促肾上腺皮质激素缺乏症中检测不到。
导致垂体功能低下的下丘脑损伤也可能导致食欲控制中心紊乱，从而出现类似神经性厌食症的综合症。
席汉综合征（Sheehan's syndrome）多发于产后女性，是分娩过程中突然出现的低血容量和休克导致垂体坏死的结果。分娩后，女性不会分泌乳汁，患者可能会感到更加疲劳，以及阴部和腋窝毛发脱落。
垂体卒中是一整套症状综合体，其发生机制可能是垂体出血性梗死，也可能是在垂体组织未发生改变的情况下，更常见的是垂体组织受到肿瘤压迫。急性症状包括剧烈头痛、颈部僵硬、发热、视野缺损和动眼肌麻痹。由此产生的肿胀会压迫下丘脑，导致嗜睡性意识障碍或昏迷。不同程度的垂体功能障碍可能突然发生，患者可能因促肾上腺皮质激素 (ACTH) 和皮质醇缺乏而陷入虚脱状态。脑脊液中常有血液，MRI 检查可发现出血征象。
全垂体功能减退症的诊断
临床症状通常不具有特异性，在建议患者进行终生替代疗法之前必须确认诊断。
垂体功能障碍可通过神经源性厌食症、慢性肝病、肌营养不良症、自身免疫性多内分泌综合征以及其他内分泌器官病变的临床症状来诊断。当多个内分泌器官同时出现功能障碍时，临床表现尤其容易混淆。应明确垂体结构性病变和神经激素缺乏症的存在。
可视化所需的样本
所有患者在使用特殊造影剂的高分辨率CT或MRI检查中均应获得阳性结果（以排除垂体腺瘤等结构性异常）。正电子发射断层扫描（PET）已在少数专科中心使用，但在常规临床实践中很少应用。当无法进行现代神经放射学检查时，简单的鞍区侧位锥形束颅骨造影可以发现直径大于10毫米的垂体大腺瘤。仅当其他诊断检查提示鞍旁血管异常或动脉瘤时，才需要进行脑血管造影。
全身性垂体功能低下与其他疾病的鉴别诊断
病理 |
鉴别诊断标准 |
神经性厌食症 |
女性多见，恶病质，食欲异常，对自身身体的评估不足，第二性征保留，但无闭经，基础生长激素和皮质醇水平升高 |
酒精性肝病或血色素沉着症 |
已证实的肝病，相应的实验室参数 |
营养不良性肌强直 |
进行性虚弱、过早秃顶、白内障、加速生长的外部迹象、相应的实验室参数 |
多内分泌自身免疫综合征 |
适当的垂体激素水平 |
实验室诊断
诊断手段应主要包括THG和ACTH缺乏症的检测，因为这两种神经激素缺乏症都需要长期、终生的治疗。其他激素的检测概述如下。
应测定游离T4和TSH水平。在全身性垂体功能减退症中，这两种激素的水平通常较低。有时TG水平正常，而T4水平较低。相反，TG水平高而游离T4水平低则提示原发性甲状腺病变。
静脉快速注射合成促甲状腺激素释放激素 (TRH)，剂量为 200 至 500 微克，持续时间为 15 至 30 秒，有助于识别因下丘脑病变导致垂体功能障碍的患者，尽管该检测方法在临床实践中并不常用。血浆 TSH 水平通常在注射后 0、20 和 60 分钟测定。如果垂体功能正常，血浆 TSH 水平应升至 5 IU/L 以上，并在注射后 30 分钟达到峰值浓度。下丘脑病变患者血浆 TSH 水平可能出现延迟升高。然而，一些原发性垂体疾病患者的 TSH 水平也会出现延迟升高。
仅凭血清皮质醇水平并不能可靠地指示垂体-肾上腺轴功能障碍。因此，应考虑进行几项激发试验中的一项。胰岛素耐量试验是评估促肾上腺皮质激素（ACTH）储备的一项试验（也是衡量生长激素（GH）和催乳素储备的良好指标）。将0.1 U/kg体重的短效胰岛素以15-30秒的速度静脉注射，然后在注射胰岛素前以及注射后20、30、45、60和90分钟检测静脉血中的生长激素（GH）、皮质醇和基础血糖水平。如果静脉血糖水平低于40 mg/ml（低于2.22 mmol/l）或出现低血糖症状，则皮质醇水平应升高至约> 7 μg/ml或> 20 μg/ml。
（注意：对于已确诊为全垂体功能减退症或糖尿病的患者以及老年人，此项检查有风险，对于患有严重冠心病或癫痫的患者禁用。此项检查必须在医生的监督下进行。）
通常，该测试只会引起短暂的呼吸困难、心动过速和焦虑。如果患者主诉心悸、昏厥或发作，应立即停止测试，并快速静脉注射 50 ml 50% 葡萄糖溶液。单独的胰岛素耐量测试结果不能区分原发性（Addison 病）和继发性（垂体功能减退）肾上腺功能不全。下文在描述 Addison 病之后介绍了可以进行此类鉴别诊断和评估下丘脑-垂体-肾上腺轴功能的诊断测试。上述激发试验的替代方法是促皮质素释放激素 (CRF) 测试。CRF 以 1 mcg/kg 的剂量通过喷射流静脉注射。在注射前 15 分钟以及注射后 15、30、60、90 和 120 分钟测量血浆 ACTH 和皮质醇水平。副作用包括暂时性面部潮红、口中有金属味和暂时性低血压。
通常会测量催乳素水平，如果垂体肿瘤较大，即使肿瘤细胞不产生催乳素，催乳素水平也常常会高于正常值的5倍。肿瘤会机械性地压迫垂体柄，阻止多巴胺的释放，而多巴胺又会抑制垂体催乳素的产生和释放。患有此类高催乳素血症的患者通常伴有继发性性腺功能低下。
对于未使用外源性雌激素的绝经后女性，测量基础 LH 和 FSH 水平是评估垂体功能低下的最佳方法，这类女性的循环促性腺激素浓度通常较高（>30 mIU/mL）。虽然其他全垂体功能低下患者的促性腺激素水平往往较低，但其水平仍在正常范围内。静脉注射 100 mcg 促性腺激素释放激素 (GnRH) 后，两种激素的水平应会升高，LH 在 GnRH 注射后约 30 分钟达到峰值，FSH 在 GnRH 注射后 40 分钟达到峰值。然而，在下丘脑-垂体功能障碍的情况下，GnRH 注射后的反应可能正常、减弱或无反应。GnRH 刺激后 LH 和 FSH 水平升高的平均值差异很大。因此，使用 GnRH 进行外源性刺激测试无法准确区分原发性下丘脑疾病和原发性垂体病理。
不建议成人进行生长激素缺乏症筛查，除非计划接受生长激素治疗（例如，垂体功能低下患者因不明原因的肌肉力量和生活质量下降而接受完全替代治疗）。当两种或两种以上垂体激素缺乏时，应怀疑生长激素缺乏。由于循环生长激素水平随一天中的时间和其他因素而变化很大，使其难以解释，因此实验室实践中使用胰岛素样生长因子 (IGF-1) 来反映循环生长激素水平。低 IGF-1 水平提示生长激素缺乏，但正常水平并不能排除生长激素缺乏。在这种情况下，可能需要进行生长激素激发释放试验。
评估垂体功能最有效的方法是评估实验室对同时引入几种激素的反应。生长激素释放激素（1 μg/kg）、促皮质素释放激素（1 μg/kg）、促甲状腺激素释放激素（TRH）（200 μg/kg）和促性腺激素释放激素（GnRH）（100 μg/kg）通过喷射流在 15-30 秒内同时静脉注射。然后，在一定的相等时间间隔内，测量静脉血糖、皮质醇、GH、THG、催乳素、LH、FSH 和 ACTH 的水平，持续 180 分钟。这些释放因子（激素）在评估垂体功能中的最终作用仍在确定中。对该测试中所有激素水平值的解释与前面对每种激素的描述相同。
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全垂体功能减退症的治疗
治疗包括对功能减退的相应内分泌腺进行激素替代疗法。对于50岁以下的成年人，生长激素缺乏症有时采用生长激素（GH）治疗，剂量为0.002-0.012毫克/公斤体重，皮下注射，每日一次。治疗中尤其重要的是改善营养、增加肌肉质量和对抗肥胖。生长激素替代疗法能否预防生长激素缺乏症引起的全身性动脉粥样硬化加速的假设尚未得到证实。
如果垂体功能低下是由垂体瘤引起的，则应给予适当的肿瘤特异性治疗和替代疗法。对于此类肿瘤的治疗策略存在争议。对于不分泌催乳素的小肿瘤，大多数公认的内分泌学家建议进行经蝶窦切除术。大多数内分泌学家认为，无论催乳素瘤大小，多巴胺激动剂（例如溴隐亭、培高利特或长效卡麦角林）都完全可以作为催乳素瘤药物治疗的起始用药。对于患有垂体大腺瘤（> 2 cm）且血液中循环催乳素水平显着升高的患者，除了多巴胺激动剂治疗外，可能还需要手术或放射治疗。垂体高压照射可以包括在综合治疗中或单独使用。对于鞍上生长的大型肿瘤，无论是经蝶窦还是经额窦手术完全切除肿瘤都是不可能的；在这种情况下，高压放射治疗是合理的。对于垂体卒中，如果病变区域可见或突然出现动眼肌麻痹，或嗜睡加重，直至因下丘脑受压而进入昏迷状态，则需要紧急手术治疗。尽管在某些情况下，使用大剂量糖皮质激素和全身强化治疗可能已足够，但仍建议立即进行经蝶窦入路肿瘤减压术。
如果血液中垂体激素水平低，也可以使用手术和放射疗法。接受放射治疗的患者，受影响垂体区域的内分泌功能可能会在多年内下降。然而，应在此类治疗后频繁评估激素状态，最好在3个月后立即评估，然后是6个月，之后每年评估一次。此类监测应至少包括甲状腺和肾上腺功能检查。患者还可能出现与视交叉纤维化相关的视力缺陷。鞍区成像和受影响垂体区域的成像应至少每2年进行一次，持续10年，尤其是在存在残留肿瘤组织的情况下。