闭塞性支气管炎：病因、症状、诊断、治疗

闭塞性细支气管炎是“小呼吸道疾病”组中的一种疾病，该疾病影响细支气管 - 直径小于 2-3 毫米的呼吸道，没有软骨基底和粘液腺。

终末细支气管和呼吸性细支气管之间存在区别。终末（膜状）细支气管是传导空气的呼吸道，其管壁含有平滑肌细胞。终末细支气管又分为一级、二级和三级呼吸性细支气管。

三级呼吸细支气管分支为肺泡通道，肺泡通道分支1至4次，最终形成肺泡囊。三代呼吸细支气管、肺泡通道和肺泡囊构成呼吸段，空气和血液在此进行气体交换。

呼吸性细支气管壁含有纤毛上皮细胞和肺泡细胞，不含平滑肌细胞。随着呼吸性细支气管分支的增多，纤毛细胞数量减少，无纤毛立方形细胞数量增加。

呼吸细支气管是过渡气道，即它们既参与空气通过，又参与气体交换。

小气道的横截面积为53-186 cm3 ^，比气管（3-4 cm3 ^）和大支气管（4-10 cm3 ^）的面积大很多倍。小气道仅占总呼吸阻力的20%。因此，疾病早期细支气管损伤可能不会伴有明显的症状。当小气道损伤进展到晚期时，才会出现明显的临床表现。

闭塞性细支气管炎的病因和发病机制

导致该病的主要原因有：

• 心肺复合体和骨髓移植；
• 病毒感染（呼吸道合胞病毒、HIV、腺病毒、巨细胞病毒等）；
• 支原体感染；
• 吸入有毒物质（二氧化硫、二氧化氮、氯气、光气、氨、氯化苦等）；
• 弥漫性结缔组织疾病（类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮，干燥综合征）;
• 服用某些药物（D-青霉胺、金制剂、柳氮磺吡啶）；
• 炎症性肠病；
• 放射治疗;
• IgA肾病；
• 史蒂文斯-约翰逊综合征（一种急性多形性渗出性红斑，其特征是病程极其严重）。

研究最深入的类型是肺移植后发生的疾病。大多数情况下，闭塞性细支气管炎的病因可以确定。如果病因不明，则称为特发性疾病。

在闭塞性细支气管炎中，细支气管会出现炎症，随后出现严重的纤维化。

主要发病因素有：

• 细胞因子过度产生，其中γ-干扰素和白细胞介素1-0起重要作用；在闭塞性细支气管炎中，这些细胞因子的基因表达增加。白细胞介素1-β调节淋巴细胞的生长、分化和细胞毒性，γ-干扰素诱导细支气管上皮细胞表达HLA II类抗原，并调节免疫球蛋白的产生；
• 细支气管上皮细胞上 HLA II 类抗原表达增加（这种机制主要在自身免疫、药物诱发的移植后疾病形式中很重要）；
• 激活细胞毒性T淋巴细胞；
• 血小板衍生生长因子活性高，可刺激成纤维细胞增殖；
• 细支气管上皮细胞分泌的纤连蛋白增加，纤连蛋白是成纤维细胞的化学治疗剂；
• 整合素活性显著增强，整合素负责将成纤维细胞、内皮细胞粘附于纤连蛋白和纤维蛋白原。细胞粘附于纤连蛋白是在α-5-β-1整合素的帮助下实现的，而粘附于纤维蛋白原则是在α-5-β-3整合素的帮助下实现的。这些过程刺激细支气管纤维化的形成。

该病的主要病理形态学表现为：

• 不同密度的细支气管或细支气管周围炎性浸润；
• 出现支气管扩张，分泌物淤滞，巨噬细胞积聚和粘液栓；
• 粗糙的瘢痕结缔组织导致细支气管部分或完全闭塞；

闭塞性细支气管炎通常累及终末细支气管。呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡不参与炎症过程。除小气道外，大支气管也参与炎症过程，其中常可见圆柱形细支气管扩张、黏液栓、脓性渗出物和慢性炎性浸润。

移植后闭塞性细支气管炎的特征是肺血管损伤。

闭塞性细支气管炎的症状

闭塞性细支气管炎的主要临床表现有：

1. 进行性呼吸困难是该病的主要症状。起初，呼吸困难主要在体力活动后出现，但随后呼吸困难迅速加重并成为持续性症状。
2. 无痰咳嗽是该疾病的常见症状。
3. 在疾病的不同阶段听诊肺部时，可听到干喘息罗音，有时可听到特征性的吸气“吱吱”声，尤其是在肺部的下部，但随着疾病的进展，肺泡呼吸越来越弱，干喘息消失。
4. 病理过程通常涉及大支气管，其中可能发生细菌（最常见的是铜绿假单胞菌）和真菌（烟曲霉菌）菌群的定植，导致体温升高，咳嗽有痰，并可能形成支气管扩张。
5. 在疾病的后期，会出现弥漫性温热性紫绀、呼吸急促和辅助呼吸肌明显紧张。

闭塞性细支气管炎的发病可以是急性的（吸入盐酸或二氧化硫后，病毒感染后），延迟的，即在明显的间隔后（吸入一氧化氮后）和逐渐的，几乎难以察觉的 - 在弥漫性结缔组织疾病和肺移植后。

闭塞性细支气管炎的诊断

仪器研究

肺部 X 光检查

X光检查可显示肺部透明度增加（肺气肿），较少见的是局灶性网状结构轻微播散。然而，这些改变仅见于50%的患者。

高分辨率计算机断层扫描

正常情况下，未改变的细支气管在CT扫描中无法显示，因为它们的管壁厚度不超过0.2毫米，低于CT扫描的分辨率。在闭塞性细支气管炎中，由于管壁的炎症和纤维化增厚，细支气管变得可见。

计算机断层扫描上的特征性诊断体征是：

• 小分支影或小叶中心结节（由于支气管周围增厚引起）；
• 支气管扩张，70% 的患者在呼气时检测到；
• 由于通气不足和“空气滞留”（细支气管闭塞导致空气无法完全排出）而导致的“斑点状”马赛克样肺气肿。细支气管闭塞伴有局部缺氧背景下的继发性血管收缩。马赛克样肺气肿表现为：呼气时，与未改变的细支气管相对应的肺实质区域变得更致密，受影响的区域变得高度透明。

功能测试

外部呼吸功能研究揭示了阻塞型疾病：

• 最大肺通气量减少；
• FVC 和 FEV1 以及 Tiffeneau 指数 (FEV/VC) 下降。

呼出气体中一氧化氮浓度的增加也被认为是特征性的。

血气分析

最典型的表现是低氧血症和低碳酸血症，高碳酸血症较少见。

支气管镜检查、肺活检

支气管镜检查无法提供信息，因为病变位于支气管远端，即细支气管内，难以检查。经支气管或开放性肺活检可发现细支气管内特征性的炎症和纤维化改变。

临床分类

国际心肺移植协会（1993）建议，应通过确定基线 FEV1 为之前两次最高测量值的平均值，然后将当前 FEV1 值与基线进行比较来确定闭塞性细支气管炎的程度。

• 0级：FEV1超过基线的80％。
• I级：FEV1-初始水平的66-79％。
• II 级：FEV1 - 初始水平的 51-65%。
• III 级：FEV1 低于基线的 50%。

此外，还需要评估组织学图像以识别闭塞性细支气管炎的迹象。

• A 型 - 没有闭塞性细支气管炎的证据（或未进行活检）。
• B型——闭塞性细支气管炎的形态学体征。

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