膽總管結石（膽總管結石）：原因、症狀、診斷、治療

在大多數情況下，膽總管結石從膽囊移位，並與結石性膽囊炎相結合。移植的過程取決於石塊大小與膽囊和膽總管間隙的比例。膽總管結石大小的增加引起後者的閉塞，並促進膽囊中新結石的遷移。

次級石（在膽囊未形成）通常與在未除去石膽管的部分閉塞，外傷性狹窄，硬化性膽管炎和膽道先天性異常相關聯。石頭形成的起點可能是感染。石頭是棕色的，可以是單個或多個，具有橢圓形並且沿著管道的軸線定向。它們通常在肝胰腺（較冷的）安瓿中受到侵害。

膽總管結石的變化

由於瓣膜效應，膽總管最後部分的石封閉通常是局部和短暫的。在沒有黃疸的情況下，肝臟的組織學圖像沒有改變; 黃疸伴有膽汁淤積症狀。在慢性膽管結石病中，發現膽管同心瘢痕，結果發展為繼發性硬化性膽管炎和膽管炎的膽汁性肝硬化。膽汁滯留促進其感染，特別是腸道微生物群落，而膽汁變成渾濁的黑褐色（膽泥），在極少數情況下 - 膿性。注意到膽總管擴大，壁增厚，粘膜脫落和潰瘍，特別是在肝胰腺安瓿內。膽管炎可以擴散到肝內膽管，嚴重的長時間感染會導致形成肝膿腫，在切口處看起來像與腔內膽管相通，充滿膿液和膽汁。最常見的是膽管炎，大腸埃希氏菌播種，更少見克雷伯菌屬。，鏈球菌屬（Streptococcus spp 。），。擬桿菌屬。，梭菌屬（Clostridia spp 。），

乳頭通過乳頭錐體的侵害或通過會導致急性或慢性胰腺炎。

臨床綜合徵

膽總管結石可以是無症狀的，只有在膽囊切除術的可視化方法的幫助下才能檢測到，對於慢性結石性膽囊炎。在其他情況下，膽總管結石伴有急性膽管炎伴黃疸，疼痛和發熱。在老年人中，這種疾病只能通過身心疲憊表現出來。膽總管結石未成功確定手術後早期或晚期的臨床體徵或保持“無聲”。

膽管炎伴黃疸

中老年婦女肥胖和疼痛的歷史，脹氣，消化不良，不容忍上腹區，以高脂肪食物的典型臨床表現的特點是黃疸，腹痛，寒戰和發熱。所有患者都不會出現膽汁淤積性黃疸，可能是輕微或劇烈。很少觀察到完全閉合膽總管，這與大便中膽汁色素水平的波動有關。

約75％的患者抱怨腹部或上腹部右上腹有疼痛，這些患者有強烈的痙攣特徵，並且需要使用鎮痛藥。在某些情況下，觀察到持續劇烈的劇烈疼痛。疼痛擴散到背部和右肩胛，伴有嘔吐。胃region部位觸診是痛苦的。三分之一的患者發燒，有時伴有發冷。尿是黑暗的，其顏色取決於膽總管的閉塞程度。

在膽汁的農作物已經混合腸道菌群，優選的增加大腸埃希氏桿菌。

血清中鹼性磷酸酶，GGTP和結合膽紅素水平的活性增加，這是膽汁淤積的特徵。在急性閉塞中，可觀察到轉氨酶活性的短期顯著增加。

用主胰管結石導致澱粉酶活性迅速增加，有時在出現胰腺炎臨床症狀的情況下。

血液學變化。根據膽管炎的嚴重程度和嚴重程度增加多形核白細胞的數量。

血液培養在整個發燒期間重複進行。有必要確定檢測到的微生物對抗生素的敏感性。儘管在腸道微生物群落的作物的患病率（大腸埃希氏桿菌，厭氧鏈球菌），有必要尋求和定向等異常菌株（假單胞菌屬）。在進行ERCPH時，你應該採取膽汁播種。

在腹腔探查X光片上，可以看到膽總管膽結石或膽囊結石，這些膽囊結石位於膽囊投影的中間和後方。

超聲可能會顯示肝內膽管擴大，儘管它們通常不會擴大。經常可以用超聲波檢測膽總管末端部分的石塊。

膽管造影證實存在結石（最好是內鏡）。

診斷

如果黃疸先於肝絞痛和發熱，則診斷通常很容易。然而，經常會遇到臨床症狀不明顯的消化不良，但沒有膽囊疼痛，發燒，白細胞組成變化或黃疸（有時發癢），但沒有疼痛。在這些情況下，與其他形式的膽汁淤積（包括由於腫瘤引起的膽汁淤積）和急性病毒性肝炎進行鑑別診斷。由於膽管腫瘤阻塞，膽汁和膽管炎的感染很少，通常在內鏡膽管造影或支架置入術後發生。

膽總管結石不成功

約5-10％的膽囊切除術患者修改了膽總管不能切除所有結石。大多數情況下，肝內膽管結石在手術中仍未被發現。當T形引流管夾住時發生的疼痛可以讓人懷疑膽管內有結石，這看起來像膽管造影像是充盈缺損。在術後時期，膿毒症和膽管炎可能會發展，但在大多數情況下，未發展的膽結石結石多年沒有出現。

治療策略取決於臨床情況，患者的年齡和一般狀況，醫療設施的設備和合格人員的可用性。抗生素的目的更多地集中於敗血症的治療和預防，而不是膽汁的消毒，並且對於膽總管的未解決的閉合，可能僅實現臨時效果。有必要排出膽總管，糾正水電解質紊亂，如果有黃疸，肌肉注射維生素K.

急性化膿性膽管炎

這種綜合徵的臨床表現是發熱，黃疸，疼痛，意識錯亂和動脈低血壓（雷諾氏五項）。後來，腎功能不全發展，並由於DIC綜合徵 - 血小板減少症。這種情況需要緊急的醫療干預。

實驗室檢查包括血培養，白細胞和血小板數量的確定，凝血酶原時間和腎功能。當超聲顯示膽道擴張時，可能含有結石。即使超聲檢查結果為陰性，如果症狀表明有膽道病變，應進行內鏡膽管造影。

治療包括任命各種作用的抗生素，緊急減壓膽道和大量輸液治療。計算用於向與ureidopenitsillinami（哌拉西林或阿洛西林）和甲硝唑（厭氧菌）氨基糖苷類（慶大霉素或奈替米星）結合有用革蘭氏陰性腸道菌群。在整體膽管，與大多數情況下，產生具有括約肌切開取石ERCP結石的存在，如果它不與所述膽道凝血系統的結構和條件干涉。無法取出石塊時，留下鼻膽管引流。

外科醫生必須通過任何可用的方法確保膽管的減壓。目前，選擇的方法是內鏡減壓，儘管它與顯著的致死率（5-10％）有關。如果不能進行內鏡減壓，可以採用經皮經肝膽道引流。採用“開放式”引流，死亡率明顯高於微創，死亡率為16-40％。通常，減壓後，敗血症和毒血症迅速消失。如果沒有發生這種情況，你需要檢查引流通暢情況，以及排除膿毒症的其他原因，如膽囊積膿和肝膿腫。

抗生素治療持續一周，這對膽囊結石尤為重要，因為膽囊炎可能會使膽囊炎變得複雜。

膽道造影無引流或狹窄部位假體的這種干預可導致膽總管的腫瘤狹窄背景下發生化膿性膽管炎。這些並發症的治療策略還包括處方抗生素和減壓膽道。

急性膽管炎

急性膽管炎的症狀：

不適和發熱被大量出汗（交替性膽管炎Charcot）的寒戰所取代。夏科特三聯徵（發熱，疼痛，黃疸）的某些成分可能不存在。實驗室研究包括確定白細胞數量，腎功能指標，肝臟和血液培養。用超聲波，你可以識別膽道的失敗。

抗生素的選擇取決於患者的狀況和醫療機構的設施。通常只需指定氨芐西林，環丙沙星或頭孢菌素系列製劑。膽道造影的時機是基於對抗生素和患者病情的反應而確定的。內鏡下括約肌切開術後，切除結石。如果您無法取出結石，無論膽囊是否被移除，均應通過鼻咽引流或內置假體提供膽汁流出。以下討論與膽囊切除有關的問題。

在混合組誰接受手術和微創治療進行識別的特徵的患者，有結果膽管炎不足共同使用多變量分析顯示：急性腎功能衰竭，相關的膿腫或肝硬化，膽管炎對膽道的高腫瘤狹窄或經皮chrespechonochnoy膽道造影後（ CHCHHG），膽管炎和女性50歲以上。

膽總管結石無膽管炎

顯示膽總管結石無膽管炎，有計劃的內鏡膽管造影，乳頭括約肌切開術，結石清除和預防性抗生素。石塊可以在不使用乳頭括約肌切開術的情況下取出，最常見的是括約肌的球囊擴張。在4-10％的病例中，胰腺炎發展。預計隨機試驗的結果，迄今為止表明乳頭狀胰腺切除術的不適宜性。

膽石症和急性胰腺炎

進入安瓿瓶後，膽總管結石可引起急性胰腺炎。他們很少達到大尺寸，通常進入十二指腸，之後炎症消退。如果石塊侵犯乳頭，胰腺炎的症狀會增加。與膽結石相關的胰腺炎可通過功能性肝臟樣本的變化來診斷，特別是增加轉氨酶活性和超聲波。結果顯示早期ERCP和乳頭狀胰腺切除術可清除結石，減少嚴重胰腺炎患者的膽管炎和其他並發症。有關這種干預的時機和患者選擇的問題需要進一步研究。

黃膩子也會引起急性胰腺炎的發作。

膽總管大石塊

乳頭括約肌切開術後，直徑大於15毫米的結石可能難以或不可能用標準籃或球囊導管去除。儘管個別的石頭是獨立出來的，但外科醫生可以根據他的技術和喜好應用這種或那種替代技術。

你可以機械地摧毀石頭，但去除碎片的可能性取決於它們的大小和形狀，以及籃子的設計。採用新型籃筐，機械碎石術在90％的病例中獲得成功。

最簡單的方法，特別是在高風險患者中，最常用的方法是在內置假體上引入永久性或臨時性（在開放式或內鏡下修整膽總管前進行減壓）。在12％的病例中觀察到早期並發症，致死率為4％。晚期並發症包括膽絞痛，膽管炎和膽囊炎。

體外衝擊波碎石可以破壞總膽管的70-90％大塊結石，然後在大多數患者中，通過括約肌切開孔將結石抽出。手術後頭30天的死亡率不超過1％。

結石可以用甲基丁基醚溶解，儘管通過鼻膽探針引入藥物有一定的技術難度。

正在開發通過內窺鏡的電動液壓和激光碎石術。

通過T形排水溝的通道去除石塊

通過T形引流管的通道，77-96％的患者可以切除結石。在2-4％的病例中，手法並發膽管炎，胰腺炎，管道破裂。手術後的T形管應該保留4-5週，以便在其周圍形成纖維通道。這種除去結石的方法除了內鏡乳頭切開術外，還將其有效性提高到75％。對於老年患者，以及不能忍受T形引流，直徑不足或不利方向的導管，選擇內鏡技術。

肝內結石

在一些地區，例如巴西和遠東，肝內導管的石頭尤其常見，在那裡它們是由寄生蟲侵襲引起的。此外，結石由於膽管消化吻合狹窄，原發性硬化性膽管炎或卡羅利病而形成慢性膽道梗阻，並被稱為棕色色素結石。繼發性感染的加入導致形成多個肝膿腫。

如果有必要，結合“開放”手術，經皮經肝穿刺注入大直徑導管，可以清除90％患者的結石，這在大多數情況下會導致症狀消失。超過80％的患者經皮經肝膽道鏡檢查可清除肝內膽管結石。在50％的膽管狹窄患者中，結石復發。

Mirizi綜合徵

侵犯膀胱導管或膽囊頸部的結石可能導致肝總管部分閉合，導致復發性膽管炎的發展。由於褥瘡，肝總管可形成消息。

該情況被診斷為內鏡或經皮膽管造影。當超聲由肝管外的結石決定時。治療包括去除膽囊，膀胱管和結石。

Hematobilia

靜脈曲張有時門脈高壓 - 出血進入膽管可以操作和肝活檢的並發症動脈瘤肝動脈或其分支機構，外和肝內膽管腫瘤，膽石病，寄生蟲侵擾和肝膿腫，很少發展後與原發性肝癌。目前，醫源性性質的40％，是膽道出血（肝活檢，經皮膽道造影chrespechonochnoy後 - CHCHHG和膽汁引流）。

膽道堵塞，黃疸，血性嘔吐和黑便引起疼痛。少量出血可以顯示潛血的糞便分析。

腹部右上方消化道出血與膽絞痛，黃疸，疼痛或可觸及形成的組合讓人想到血液生物學。

用ERCPH或CHCHHG可以確定膽管中的血塊。通常痔自行停止，其他情況下顯示血管造影控制下的栓塞。如果出血和膽絞痛沒有停止，可能需要“開放”修正和排出膽總管。

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