兒童和成人的遠端咬合

上下頜位置不正確導致牙列閉合受損是一個常見的正畸問題，最常見的病理性咬合類型是遠端咬合（根據 ICD-10 代碼 K07.20）。

流行病學

根據世界衛生組織的統計，在有咬合問題的白人患者中，骨骼遠端咬合的頻率為 38%，而在黑人中則不超過 20%。根據其他數據，人群中前突遠端閉塞的檢出率不超過 26%。

同時，在 80-85% 的病例中，這種類型的錯牙合是在兒童時期觀察到的——在乳牙萌出和用恆牙替換的過程中。並且僅在 15-20% 的病例中，遠端咬合在成人中形成。 [1]

原因 遠端閉塞

 遠端咬合形式的咬合不正的解剖學原因 可能與：

• 隨著上頜尺寸的增加 - 巨頜（希臘語中的 gnathos - 下頜）；
• 與 上顎（上預後）的過度發展 及其向前延伸，其中所述上部前齒的突起注意;
• 與小頜畸形，發育不全，microgenia或 下顎的不發達 （稱為下頜骨在拉丁）;
• 下頜的位置加深到口腔中，上頜的正確位置 - 下頜後縮;
• 同時下頜後退和上頜預後；
• 下頜牙弓向後偏移或牙槽突向後 - 下頜牙槽後縮。

許多列出的牙列缺陷是子宮內發育過程中內臟（面部）骨骼形成不當的結果。此外，先天性骨骼（下頜）遠中咬合（相反，上頜發育不足，下頜向前推）具有先天性遺傳特徵，可在該屬中觀察到。 [2], [3]

兒童遠端咬合較深可能是由於：

• 雙側腭裂 - 先天性腭骨不連，以及上頜和唇的牙槽突；
• 先天性下小頜畸形，僅在 20% 的病例中是孤立的，是大量具有不同程度發育遲緩的綜合徵疾病的徵兆，特別是 Marfan、Seckel、Noonan、Apert、Cruson、Pierre Robin 綜合徵、13 三體綜合徵( Patau 綜合徵)、面小兒、 貓哭綜合徵、頜面骨發育不良（Tricher Collins 綜合徵）等 [4]， [5]

另請閱讀：

• 頜骨異常和畸形
• 孩子誤咬

成人的遠端咬合可能是由於頜面部和/或其牙槽部分的頜面部損傷或病理性骨折，具有慢性骨髓炎或纖維性骨炎的病史，以及由於顳下頜關節的退行性變化  （例如，變形性骨關節炎） )...

風險因素

形成遠端閉塞的真實和可能的風險因素包括：

• 遺傳，即家族史中存在這種正畸病理；
• 妊娠病理和對胎兒的各種致畸作用，這增加了面部顱骨先天性缺陷的可能性；
• 嬰儿期人工餵養不當，長時間使用安撫奶嘴；
• 吞嚥困難（吞嚥障礙）；
• 孩子的拇指、舌頭或嘴唇吸吮習慣；
• 舌頭異常（舌下垂）或繫帶縮短；
• 乳牙萌出不當，違反其順序；
• 扁桃體和腺樣體的慢性增大;
• 習慣性地用嘴呼吸；
• 牙列變化 - 第一恆磨牙或門牙過早脫落；
• 恆切牙異常生長；
• 面部骨骼、頜骨和牙齒受傷；
• 口腔的咀嚼和圓形（圓形）肌肉無力。

發病

正畸醫生通過基因異常或內臟骨骼先天性失衡來解釋遠端咬合的發病機制，表現為上頜前移（prognathia）或下頜後移（retrognathia），使上頜牙齒太靠前了。

此外，幼兒下頜前頜-後頜畸形的形成機制可能與上述生理和功能因素有關。因此，在嬰兒中，下頜最初會略微向後移動，然後 - 隨著第一顆乳牙的出現 - 它採取正常位置；奶瓶餵養不會對咀嚼肌肉施加必要的壓力，因此，在固定下頜後縮的情況下，下頜可能發育不足。在這種情況下，當這是內臟顱骨的遺傳性體質特徵時，情況會惡化。 [6]

至於用嘴呼吸，會影響舌頭在口腔中的位置：不能起到支撐上牙弓的作用，在孩子的牙列形成過程中，導致上頜橫向變窄，它的預後和隨後的上切牙向前偏轉......

症狀 遠端閉塞

牙齒閉合不當導致遠端咬合有這樣的外部和正畸症狀，例如：

• 上頜前移；
• 上牙弓擴張，下牙弓前部縮短；
• 下頜向後移位或下切牙向內移位（後縮）；
• 下牙弓與上前牙重疊；
• 上下前牙之間的咬合間隙增加，阻礙了牙列的正常閉合；
• 下切牙的切削刃對硬腭粘膜的壓力。

遠端咬合較深，面部下半部分縮短，上排牙齒幾乎可以完全遮住下牙列。

前頜遠端閉塞的明顯外部跡象：顱骨的面部凸出；下巴傾斜並向後推；可能有雙下巴；下唇和鼻唇溝平滑，下巴和下唇之間的褶皺較深；上唇縮短，微笑時上頜牙槽突向外突出。此外，在預後較好的患者中，上前牙的牙冠之間可能存在間隙（三個）。 [7]

並且由於上顎強烈突出，患者的嘴巴不斷張開（由於無法閉合嘴唇），下唇可能位於上門牙的後面。

形式

專家確定的遠端咬合的類型或類型取決於異常的性質：它可以是下頜，如果上頜位置異常（前頜），則被定義為前頜遠端咬合。

還有一種牙槽牙型的遠端咬合：當上頜牙弓和/或牙槽突（牙槽前突）前伸，或上切牙前傾時。當下頜牙弓或下頜的牙槽部向後偏轉，或下頜前牙偏離進入口腔時，可診斷為同一類型的咬合。

此外，可能存在合併咬合 - 牙槽。

當牙齒閉合時，上切牙與下切牙的牙冠重疊超過三分之一時，確定遠端深咬合。遠端開口咬合的特點是上下磨牙的一部分沒有閉合，並且在它們的咀嚼面之間存在較大的垂直間隙。 [8]

並發症和後果

遠端閉塞的主要負面後果和並發症，特別是在深部或開放性遠端閉塞的情況下表現出來：

• 咬和咀嚼困難（以及由於固體食物咀嚼不足而導致的胃病）
• 吞嚥困難；
• 顳下頜關節功能障礙（張口時疼痛，咀嚼時有嘎吱聲）;
• 下門牙對軟齶的創傷；
• 咀嚼肌張力過高和 磨牙症；
• 牙垢的形成增加 ;
• 增加後磨牙的擦除及其惡化;
• 發音和用詞問題。

診斷 遠端閉塞

診斷首先要對患者的牙齒和頜骨進行目視檢查，糾正他的抱怨並進行病史記錄。

通過遠程放射照相術（或計算機化 3D 頭顱測量法）並進行適當的測量，可以確定面部顱骨和牙列的解剖參數：面部高度；鼻唇角的大小；上下頜相對於顱底前部的位置比例；下頜牙槽突、牙齒本身及其咬合平面的傾斜角度。

儀器診斷還包括：

• orthopantomogram - 頜面部區域的全景 X 射線；
• 頜面部的計算機或磁共振 成像；
• 研究下頜肌肉的張力（肌電圖）。

鑑別診斷

基於頭影測量分析數據的鑑別診斷應明確確定錯牙合的類型，以便選擇最佳的矯正方法。

治療 遠端閉塞

為了矯正遠端咬合，正畸結構和裝置有各種改進。首先，在牙槽型遠端咬合中，安裝牙套來矯正兒童（恆牙替換乳牙後）、青少年和成人的牙齒和牙列的位置。

此外，在對牙列施加壓力的牙套中，單獨製造的多環牙弓用於骨骼型遠端咬合。在它的幫助下，您可以糾正牙列的缺陷，通常伴隨著前牙。牙套和牙套經常長時間佩戴，取下後，為鞏固矯正效果，在牙齒內表面放置一段時間的可拆卸或固定約束：正畸固位板或正畸夾板（保持器）。

並且為了改變上排前牙的異常傾斜，刺激眼輪匝肌，為兒童練習前庭板的安裝。

有時會使用牙槽型遠側咬合訓練器代替牙板，這是一種矽膠對齊牙套訓練器，放在牙齒上以使其正確定位。在正畸治療之前（因為只為恆牙安裝牙套），有咬合問題的兒童可以從六歲（混合咬合期開始）開始安裝正畸前培訓師。 [9]

在內臟顱骨生長過程中，在某些下頜起源的遠端閉塞的情況下，可以在不手術的情況下治療遠端閉塞。為此，可以使用用於遠端咬合的功能性正畸矯治器：

• 生物發生器（Balters 和 Janson），由板和弓組成，其可調節的力效應有助於增加下頜的主體和分支及其前移；
• 功能性 Frenkel 調節器（兩種修改），用於糾正兒童在乳牙萌出期結束和更換恆牙開始時的活躍生長過程中的這種咬合違規；
• 牙齒支撐的 Herbst 和 Katz 裝置，通過矯正口面部肌肉的收縮來刺激下頜的生長；
• 用於上下牙列的固定裝置 Forsus，可讓您同時向後移動突出的上切牙並向前拉動青少年患者的下牙；
• 半剛性雙力矯正裝置，用於下頜後退的深部遠端咬合，固定在兩個牙弓上。同樣，使用 Twin Block 裝置 - TwinBlock 用於下頜發育不全的遠端咬合；該設計附著在牙弓上，以確保下頜的前部位置並使牙列的咬合關係正常化。 [10]

可以用矯正器或貼面矯正遠端咬合嗎？事實上，由患者下頜印模製成的透明矯治器是現代化的矯治器，它們可以在不影響上頜牙槽嵴的情況下固定牙列。因此，這些牙嵌體（全天候佩戴，飯前移除）可以幫助減少上切牙的前傾。 [11]

但改善前牙外觀的貼面並未安裝在遠端咬合處：這是一種美容牙科手術，無法矯正位置異常的牙列。它們的安裝只能在正畸治療後進行，例如，在存在較大齒間間隙的情況下改變前牙牙冠的形狀。

手術治療、手術

據國外臨床統計，約5%的骨骼型前頜咬合患者進行遠端咬合手術治療，頜面部明顯缺損、強直、顳下頜關節退行性改變。 [12]

在正頜手術中，對遠端咬合進行手術，其目的是矯正牙列的病理變化 - 前頜或小頜，這些病變很少適合用牙套、牙板和其他裝置治療來糾正咬合。

對唇裂和腭裂、上頜截骨術進行口腔頜面外科手術 - 將其前部反向移位（向後移動）並固定在所需位置（不可拆卸的鈦支架）。對於開放性遠端閉塞的成年患者，可以進行密實截骨術。

在存在下頜後縮的情況下，可以使用各種下頜截骨方法。 [13]

遠端咬合練習

為了口面部肌肉和顳下頜關節的正常功能，建議進行遠端咬合和牙槽系統其他疾病的鍛煉。咀嚼、翼狀肌、環狀等頜面部肌肉的鍛煉參考肌功能療法，有助於提高正畸矯治器的使用效率。 [14]

應每天進行用於遠端閉塞的特殊肌體操 - 兩次，每次五到十分鐘。以下是一些主要練習：

• 嘴巴張開和合上（多次重複）；
• 下頜盡可能向前伸展；
• 用力鼓起臉頰，保持空氣10秒，慢慢吹出（這個動作可以用水做）；
• 用管子拉伸嘴唇，然後拉伸它們（就像微笑一樣）；
• 將舌頭外展到上顎底部（嘴巴閉合）。

預防

由於內臟顱骨解剖結構的遺傳特徵以及患有先天性和基因決定的頜骨綜合徵性異常的兒童，不可能預防遠端閉塞。

專家認為，孩子發生遠端咬合的主要預防因素是他的自然母乳喂養（如果是人工的，則正確組織），拒絕使用奶嘴，斷奶上述習慣等。計時一切可以阻止孩子通過鼻子自由呼吸的事情。

預測

對於牙槽型遠端咬合，當需要採取正頜手術時，器械正畸的預後比下頜型要好得多。

在成年人中，矯正牙列缺陷非常困難、耗時且昂貴，而且更難以預測矯正結果。