显微镜下多血管炎

显微镜下多血管炎是一种坏死性血管炎，免疫沉积物极少或没有，影响小血管（小动脉、毛细血管、小静脉），较少影响中等口径动脉，临床表现以坏死性肾小球肾炎和肺毛细血管炎为主。

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流行病學

目前，显微镜下多血管炎的发病率几乎是结节性多动脉炎的10倍。显微镜下多血管炎的发病率为每十万人0.36人。显微镜下多血管炎最常发生在50-60岁之间，男性和女性的发病率几乎相同。

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原因 显微镜下多血管炎

显微镜性多血管炎（microscopic polyangiitis）是由J. Davson等人于1948年描述的，作为结节性多动脉炎的一种独立变体。这种疾病中动脉高血压罕见，但存在局灶性坏死性肾小球肾炎，提示小血管受损。肾脏损害形式（节段性坏死性寡免疫性肾小球肾炎）结合了显微镜性多血管炎、韦格纳肉芽肿和急进性肾小球肾炎，且无肾外血管炎体征，这证实了将显微镜性多血管炎单独列为一种独立疾病类型的合理性，与结节性多动脉炎不同。通过在患有显微镜下多血管炎的患者血液中检测出 ANCA，可以将这种类型的系统性血管炎归类为 ANCA 相关性血管炎，并将这种类型的血管炎中的肾小球肾炎归类为与 ANCA 存在相关的低免疫急进性肾小球肾炎（III 型，R. Glassock，1997）。

ANCA在系统性血管炎发病机制中作用的基本概念已在韦格纳肉芽肿的描述中概述。与后者不同，在大多数显微镜下多血管炎患者的血液中可检测到抗髓过氧化物酶的pANCA。

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發病

显微镜下多血管炎的一个显著特征是小血管发生节段性坏死性血管炎，无肉芽肿性炎症征象。除微循环床血管炎外，还可能出现坏死性动脉炎，其组织学特征与结节性多动脉炎相似。肾脏、肺和皮肤的小血管最常受累。

• 在皮肤中，皮肤白细胞破碎性小静脉炎的发展是其特征。
• 肺内发生坏死性肺泡炎，伴有隔膜毛细血管和大量中性粒细胞浸润。患者因肺出血死亡时，尸检可发现肺含铁血黄素沉着症。
• 肾脏形态学表现为局灶节段性坏死性肾小球肾炎，伴有新月体，与韦格纳肉芽肿性肾小球肾炎相同。与韦格纳肉芽肿不同，显微镜下多血管炎的肾脏损害不以出水直血管及肾小管周围毛细血管的间质肉芽肿和坏死性血管炎为特征。

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症狀 显微镜下多血管炎

显微镜下多血管炎的症状始于发热、游走性关节痛和肌痛、出血性紫癜以及体重减轻。约三分之一的患者在发病初期会伴有溃疡性坏死性鼻炎。与韦格纳肉芽肿不同，上呼吸道病变是可逆性的，不伴有组织破坏，因此不会导致鼻部变形。

鼻黏膜活检未发现肉芽肿，仅发现非特异性炎症。显微镜下多血管炎与韦格纳肉芽肿的内脏器官损害表现相似。

预后取决于肺和肾的损害情况。

• 50% 的患者病理过程涉及肺部。临床表现包括咯血、呼吸困难、咳嗽和胸痛。最危险的症状是肺出血，这成为显微镜下多血管炎急性期患者死亡的主要原因。X 光检查显示双肺大量浸润，这是出血性肺泡炎的征兆。
• 90%-100%的显微镜下多血管炎患者会出现肾脏损害。其症状多表现为快速进展的肾小球肾炎，伴有肾衰竭加重、持续性血尿和中度蛋白尿，但通常不会达到肾病程度。动脉高血压为中度，且与韦格纳肉芽肿不同，不常见。

约有20%的患者，与韦格纳肉芽肿一样，在诊断时已出现严重肾衰竭，需要进行血液透析，但大多数患者随后可以停止血液透析。

显微镜下多血管炎不仅影响肾脏和肺脏，还会影响胃肠道和周围神经系统。其损害性质与韦格纳肉芽肿相同。

診斷 显微镜下多血管炎

在患有显微镜下多血管炎的患者中，检测到了 ESR 增加，中度低色素性贫血，在肺出血的情况下增加，中性粒细胞增多，以及 C 反应蛋白浓度升高。

与结节性多动脉炎不同，大多数患者缺乏乙型肝炎病毒标志物。近80%的患者血液中存在抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA），主要为髓过氧化物酶（p-ANCA），但30%的患者血液中存在c-ANCA。

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鑑別診斷

显微镜下多血管炎的诊断基于临床表现、形态学和实验室数据。然而，近20%的患者血液中没有ANCA，且肾活检并非总是可行。在这些病例中，快速进展的肾小球肾炎与其他小血管炎症状的结合，使我们怀疑是坏死性血管炎。

由于在存在决定预后的严重内脏炎的情况下，显微镜下多血管炎和韦格纳肉芽肿的治疗是相同的，因此没有必要明确区分这些形式的系统性血管炎。

显微镜下多血管炎的鉴别诊断也与结节性多动脉炎相关。在这种情况下，医生应根据两种疾病的临床和实验室特征进行指导。结节性多动脉炎的特征包括腹痛综合征和多发性神经病、严重的（有时是恶性的）动脉高血压（显微镜下多血管炎患者几乎不会出现）、尿量减少综合征、血管造影时发现的动脉瘤或血管狭窄以及常见的乙型肝炎（HBV）感染。在显微镜下多血管炎中，出血性肺泡炎与急进性肾小球肾炎同时存在，最常在血清中检测到抗中性粒细胞抗体（ANCA）。

对于显微镜下多血管炎患者，肾肺综合征需要与多种具有相似临床症状的疾病进行鉴别诊断。

治療 显微镜下多血管炎

显微镜下多血管炎是ANCA相关性血管炎的一种，其治疗包括糖皮质激素联合细胞抑制剂。免疫抑制治疗的原则和方案与韦格纳肉芽肿的治疗方案相似。

在治疗显微镜下多血管炎中的寡免疫急进性肾小球肾炎时，可先使用较短疗程的环磷酰胺诱导缓解，然后转为硫唑嘌呤维持治疗，但在出血性肺泡炎合并急进性肾小球肾炎的情况下，不采用此种治疗方案。显微镜下多血管炎中的严重肺血管炎需要重复进行血浆置换和静脉注射免疫球蛋白。免疫球蛋白治疗的另一个指征是主动免疫抑制治疗无效，这被理解为使用糖皮质激素和细胞生长抑制药物6周或更长时间后仍无效（血管炎持续进展）。

預測

显微镜下多血管炎和韦格纳肉芽肿的预后取决于肺和肾脏的损害。咯血是患者总体生存率的不利预后因素。治疗前血肌酐水平超过150 μmol/l是慢性肾衰竭的危险因素。考虑到大面积肺出血的发生率（这是显微镜下多血管炎患者的主要死亡原因），即使联合使用糖皮质激素和细胞抑制剂，5年生存率也仅为65%。除了急性期肺出血外，感染并发症也常导致患者死亡。

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