胸痛
最近審查：04.07.2025
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胸痛的原因
许多疾病都会引起胸部不适或疼痛。有些疾病（例如心肌梗死、不稳定型心绞痛、胸主动脉夹层、张力性气胸、食管破裂、肺栓塞）会立即危及生命。有些疾病（例如稳定型心绞痛、心包炎、心肌炎、气胸、肺炎、胰腺炎、各种胸部肿瘤）则可能危及生命。其他疾病（例如胃食管反流病 (GERD)、消化性溃疡、吞咽困难、骨软骨病、胸部创伤、胆道疾病、带状疱疹）虽然令人不适，但通常无害。
儿童和年轻人（30 岁以下）的胸痛很少由心肌缺血引起，但心肌梗死也可发生于 20 岁左右的人群。该年龄段人群更易患上肌肉、骨骼或肺部疾病。
胸痛是呼叫救护车的最常见原因。导致严重胸痛的主要心血管疾病包括：
- 心绞痛，
- 心肌梗塞，
- 主动脉夹层，
- 肺栓塞，
- 心包炎。
胸部疼痛或不适的典型例子是劳力性心绞痛。“经典”劳力性心绞痛是指在体力活动期间，胸骨后出现压迫性或挤压性的疼痛或不适。劳力性心绞痛的疼痛通常在活动结束后 2-3 分钟内迅速消失，少数情况下在 5 分钟内消失。如果立即在舌下含服硝酸甘油，疼痛会在 1.5-2 分钟内消失。心绞痛是由心肌缺血引起的。自发性心绞痛在静息状态下也会发生疼痛（“静息性心绞痛”），但典型发作时的疼痛性质与劳力性心绞痛相同。此外，大多数自发性心绞痛患者会同时出现劳力性心绞痛。孤立性（“纯”）自发性心绞痛极为罕见。在大多数情况下，硝酸甘油对自发性心绞痛有明显的疗效。对于静息时发生的胸痛，硝酸甘油的作用具有很大的诊断价值，表明疼痛是缺血性的。
不稳定型心绞痛和心肌梗死的特征是疼痛感更加剧烈，并伴有恐惧和剧烈出汗。心肌梗死患者的疼痛通常与运动无关。至少，在停止运动后，疼痛在静息状态下不会消失。心肌梗死期间的疼痛持续时间可达数小时甚至数天。在大多数情况下，硝酸甘油无法缓解心肌梗死期间的疼痛。在确诊之前，“急性冠状动脉综合征”一词通常用于描述与不稳定型心绞痛或心肌梗死相关的胸痛。
主动脉夹层引起的疼痛通常非常剧烈，立即达到高峰，并且通常会放射到背部。
大面积肺栓塞引起的胸痛通常与心脏病发作时的疼痛非常相似，但同时几乎总是伴有严重的呼吸困难（呼吸频率增加 - 呼吸急促）。肺梗塞通常在3-4天后出现一侧胸部胸膜性疼痛（深呼吸和咳嗽时疼痛加剧）。诊断需要结合肺栓塞的危险因素以及心电图未显示梗塞征象的情况。住院后可明确诊断。
心包炎的特征是深呼吸、咳嗽、吞咽以及仰卧时疼痛加剧。疼痛通常会放射至斜方肌。向前弯曲或俯卧时疼痛会减轻。
引起胸痛的心脏外疾病主要有肺部疾病、胃肠道疾病、脊柱疾病和胸壁疾病。
肺部和胸膜疾病的疼痛通常发生在一侧胸部外侧，并随着呼吸、咳嗽和身体活动而加剧。食道和胃部疾病最常引起烧心、灼烧感，这些感觉与进食有关，并且通常在平卧时加剧。在紧急情况下，疼痛可能非常剧烈（“匕首状”）。诊断依据是无心绞痛病史、与进食有关、坐位时疼痛缓解以及服用抗酸药后疼痛缓解。脊柱和胸壁损伤引起的疼痛的特点是身体活动时疼痛加剧或加重，以及触诊时疼痛。
因此，心脏外疾病引起的胸痛几乎总是与心血管疾病典型病程中的疼痛感觉有显著不同。
许多人会经历“神经性”心脏区域疼痛（“神经循环性肌张力障碍”）。神经性疼痛最常发生在左侧心尖区域（乳头区域）。在大多数情况下，您可以用手指指出疼痛的位置。最常见的神经性疼痛有两种：一种是剧烈的、短期的、“刺痛”般的疼痛，使您无法呼吸；另一种是持续数小时或几乎持续的心脏区域疼痛。神经性疼痛常常伴有严重的呼吸困难和焦虑，甚至所谓的恐慌症。在这些情况下，与急性冠状动脉综合征和其他紧急情况的鉴别诊断可能非常困难。
因此，凭借疼痛综合征的典型表现，很容易对所有列出的紧急心脏病况做出诊断。由心脏外病变引起的胸痛，其典型的临床表现也与心血管疾病的疼痛感觉存在显著差异。心血管疾病和心脏外疾病的非典型或完全非典型表现，都会给诊断带来困难。
胸痛患者住院检查后，15-70％被诊断为急性冠状动脉综合征，约1-2％被诊断为肺栓塞或其他心血管疾病，其余患者胸痛的原因是心脏外疾病。
胸痛症状
胸部器官严重疾病出现的症状通常非常相似，但有时可以区分。
- 难以忍受的疼痛放射至颈部或手臂，提示急性心肌缺血或心肌梗死。患者常将心肌缺血性疼痛与消化不良进行比较。
- 与运动有关的疼痛，在休息时消失，是心绞痛的特征。
- 剧烈疼痛放射至背部表明有胸主动脉夹层。
- 从上腹部到喉咙放射的灼痛，在躺下时加剧，服用抗酸剂后可缓解，这是胃食管反流病的征兆。
- 体温升高、发冷和咳嗽表明患有肺炎。
- 肺栓塞和肺炎会导致严重的呼吸困难。
- 无论病情严重还是轻微，疼痛都可能由呼吸、运动或两者共同引发；这些触发因素并不具体。
- 短暂（少于 5 秒）、剧烈、间歇性的疼痛很少是严重病变的征兆。
客观检查
心动过速、心动过缓、呼吸急促、低血压或循环功能受损的体征（如意识模糊、发绀、出汗）等症状并不具有特异性，但它们的存在增加了患者患有严重疾病的可能性。
一侧呼吸音传导消失为气胸体征，叩诊音共振、颈静脉怒张为张力性气胸。体温升高、哮鸣音为肺炎症状。肺栓塞、心包炎、急性心肌梗死、食管破裂均可出现发热。心包摩擦音提示心包炎。心肌梗死时可出现第四心音（S4 ）、乳头肌功能障碍的晚期收缩期杂音，或二者兼有。局部中枢神经系统病变、主动脉瓣关闭不全杂音、上肢脉搏或血压不对称为胸主动脉夹层的症状。下肢肿胀、压痛提示深静脉血栓形成，可能有肺栓塞的可能。 15% 的急性心肌梗死患者在触诊时会出现胸痛；这种症状并不是胸壁疾病所特有的。
其他研究方法
胸痛患者的最低评估要求包括脉搏血氧饱和度检查、心电图和胸部X光检查。成人通常会接受心肌损伤标志物检测。这些检测结果结合病史和体格检查，可以做出初步诊断。初次检查通常无法进行血液检查。个体心肌损伤标志物的正常值不能用于排除心脏损伤。如果可能出现心肌缺血，则应重复进行这些检查几次，并进行心电图检查，还可以进行负荷心电图和负荷超声心动图检查。
舌下含服硝酸甘油片或液体抗酸剂的诊断性给药无法可靠地区分心肌缺血与胃食管反流病（GERD）或胃炎。任何这些药物都可以减轻每种疾病的症状。
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