视网膜病变

视网膜病变是一组导致眼睛视网膜受损的非炎症性疾病。

视网膜病变的主要原因是血管疾病导致视网膜血管循环障碍。视网膜病变表现为动脉高血压、糖尿病、血液病和其他全身性疾病的并发症。

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动脉高血压中的视网膜病变

动脉高血压可导致眼底各种变化，其病理生理和严重程度取决于疾病的阶段。

临床上，动脉高血压可分为两种类型的眼底疾病：

• 血管性，以局灶性视网膜内、小动脉周围渗出液、棉球样病灶、视网膜小动脉和静脉改变、视网膜内微血管疾病为代表；
• 血管外 - 视网膜和黄斑水肿、出血、硬性渗出物、神经纤维损失。

动脉高血压引起的视网膜病变可能为急性或缓解期，具体取决于原发疾病的性质。血管壁局部坏死会导致神经纤维层出血、浅表毛细血管阻塞、神经纤维层局部出现棉絮状斑点、深层视网膜水肿以及外丛状层渗出。急性期，小动脉明显狭窄，并可能出现视盘水肿。荧光血管造影可发现脉络膜循环障碍，这些障碍先于视网膜病变出现。

动脉高血压病程分为三个性质不同的阶段。根据这些阶段，人们通常可以追踪到视网膜血管中相当有特征性的变化。

动脉高血压第一阶段是初始阶段，此时血压已升高，但系统和器官尚无明显症状和功能障碍。动脉高血压主要损害末端毛细血管的功能（其通透性增加，导致大量毛细血管出血和浆溢）。如果这些出血发生在视网膜上，通过及时的检眼镜检查，可以看到最小的出血和浆溢，其形式为大小不一、边界清晰、数量不一的白斑。因此，动脉高血压第一阶段的视网膜变化可能不存在，或表现为单个小出血，主要为圆形，位置随机。黄斑周围的细静脉分支通常不明显，变得曲折且易于察觉（盖斯特症状）。仔细观察，可以注意到动脉周期性的痉挛性狭窄。在第一阶段，动脉高血压是可逆的，通过适当的方案和治疗，出血会消失，并且眼睛的功能保持不变，因为出血不会扩散到中央窝区域。

动脉高血压的第二阶段是过渡性的。在此阶段，终末毛细血管会发生更深且不可逆的变化。视网膜的大血管也发生变化：视网膜出血量增加；除了圆形出血外，还可见沿视网膜血管的条纹状出血。除了出血外，视网膜上还会出现大片孤立的浆溢性白斑。在严重病例中，高血压的第二阶段会过渡到第三阶段。

动脉高血压的第三阶段通常是不可逆的。其特征是整个血管系统，尤其是终末毛细血管的器质性病变：在脑、眼和实质器官中。视网膜呈现典型图像：以大片白斑为主，有时整个视网膜呈白色。出血点逐渐消退到背景中。在中央窝区域通常可见白色星状图形。视神经乳头轮廓不清，边界模糊。视网膜血管明显出现动脉粥样硬化改变：动脉壁增厚，失去透明度。血流起初呈淡黄色，动脉看起来像铜线，然后动脉中的血流不再透过，动脉看起来像银线。动脉与静脉交叉处的致密硬化壁将静脉压入视网膜厚度，并扰乱其血流。

由于管壁增厚、管腔变窄，血管弯曲、管径不均匀等问题尤为突出。有时，浆溢会突破视网膜下方，导致视网膜脱离。此图提示毛细血管末端存在深部病变。此类病例的预后不良，不仅会影响视力功能，还会危及患者的生命。

在诊断中，除了每年至少进行一次的检眼镜检查外，还使用视网膜电图来识别视网膜生物电活动的紊乱，其变化程度可用于判断视网膜缺血程度；视野检查可以检测视野中的有限缺陷。

动脉高血压视网膜病变的治疗

在动脉高血压的前两个阶段，由医院治疗师进行的能量治疗可以取得相当令人满意的效果。

治疗应包括旨在稳定血压的抗高血压治疗，该治疗是在血液的生化和流变特性的控制下以及凝血图分析下进行的。

预防——通过强制性检眼镜检查积极、广泛地检测动脉高血压。

高血压视网膜病变

糖尿病视网膜病变

糖尿病视网膜病变是糖尿病患者失明的主要原因。眼底镜检查可发现视网膜上大小不一的孤立性出血，通常位于视网膜中央凹。有时，眼底镜图像与动脉高血压患者的图像相似。糖尿病治疗成功后，视网膜病变可能消失，视功能得以恢复。

糖尿病视网膜病变

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造血系统疾病中的视网膜病变

在骨髓瘤白细胞减少症中，视网膜及其血管会出现相当特征性的改变。整个视网膜略呈乳白色，在其某些层中，出现多个黄白色圆形结构，略高于视网膜水平，周围有一圈出血。这些病灶的大小约为视神经盘直径的1/5-1/3。这些病灶主要散在分布于视网膜周边，但也常见于中央窝区域，其大小与视神经盘直径相当。

随着血红蛋白水平下降，视网膜血管失去张力，动脉和静脉变得难以区分。视神经周围的视网膜变厚，视盘边缘变得模糊。反射背景不再是红色，而是淡黄色，呈贫血状态。重度骨髓瘤白细胞减少症患者伴有白色结构的出血点数量日益增多，黄斑病变也不断扩大。

骨髓瘤不仅在视网膜中快速生长，还会在硬脑膜、骨骼和其他器官中生长。血液学和肿瘤学中使用的现代治疗方法具有积极的效果，在某些情况下可以延长患者的生命。

恶性贫血的视网膜变化由于血红蛋白水平普遍下降（有时高达 10%）、血管收缩乏力和扩张，眼底反射会呈现淡黄色。由于小血管壁的多孔性，视网膜上会出现出血，出血点遍布整个视网膜，有时黄斑区域会出现视网膜前出血（呈圆圈状，沿弦线被一条线清晰地切断）。这种出血位于视网膜前方和玻璃体膜下。即使采取重大措施，视网膜前出血仍可吸收，在这种情况下视觉功能会恢复。

该病的治疗和输血取得了相当好的效果。

血液病中的视网膜病变

镰状细胞视网膜病变

放射性视网膜病变

使用近距离放射治疗治疗眼内肿瘤或使用外照射治疗鼻窦、眼眶或鼻咽部恶性肿瘤后，可能会出现放射性视网膜病变。

从开始照射到疾病发生的时间间隔是无法预测的，平均为 6 个月到 3 年不等。

放射性视网膜病变的体征（按表现顺序）

• 有限的毛细血管阻塞，伴有侧支循环和微动脉瘤的发展；在中央凹血管造影中看得最清楚。
• 黄斑水肿、硬性渗出物沉积和“火焰”斑形式的视网膜出血。
• 视乳头病变、广泛性小动脉阻塞和棉绒病变。
• 增生性视网膜病变和牵引性视网膜脱离。

放射性视网膜病变的治疗

激光光凝术对黄斑水肿和增生性视网膜病变有效。视乳头病变可用全身性类固醇治疗。

预后取决于严重程度。视乳头病变和增生性视网膜病变是预后不良的征兆，可能导致出血和牵引性视网膜脱离。