納爾遜綜合徵

納爾遜綜合徵是一種以慢性腎上腺皮質功能不全為特徵的疾病，皮膚色素沉著過度，粘膜和垂體瘤存在。它在Itenko-Cushing疾病期間移除腎上腺後發生。

這種疾病被命名為尼爾森了解到，於1958年首次與員工一起描述例誰3年對庫欣病雙側腎上腺切除後，開發出更多嫌色垂體腺瘤。

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原因 納爾遜綜合徵

後除去腎上腺關閉致病鏈腎上腺皮質功能的創建用於在丘腦 - 垂體系統更深的凹凸（激素分泌的晝夜節律和反饋機制）的條件下，由此當納爾遜綜合徵ACTH水平總是高於患者與疾病更高Itsenko-庫欣，並且全天單調，大劑量地塞米松的管理不會導致ACTH水平的正常化。

應該強調的是，綜合徵的發展只發生在一部分受到雙側全部腎上腺切除術的患者身上。

大多數研究人員認為，庫欣病尼爾森的證有腦垂體一個病理過程，但與下丘腦-垂體系統疾病的不同階段。在ACTH分泌雙側腎上腺逐行總增加表明之後增生垂體和在塑造微米和makrokortikotropinom（或kortikomelanotropinom）的過程。它表明，垂體腫瘤受體失去其特異性，其功能不是自主的，並取決於下丘腦或中樞調節。這是通過響應於非特異性刺激劑，如thyroliberine和胃復安，可以在患者的納爾遜綜合徵ACTH分泌過多而獲得的事實證實。促腎上腺皮質激素，抗利尿激素和胰島素低血糖時，尼爾森綜合徵顯著增加促腎上腺皮質激素水平分泌的特異性刺激，促腎上腺皮質激素低血糖揭示顯著公積-比庫欣病高。它表明，該受體在正常垂體組織發揮作用，存在於它的產生ACTH的腫瘤，促生長素抑制素，因此，不影響在一個健康的人ACTH的分泌，它在患者納爾遜綜合徵減少分泌。

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發病

發病綜合徵直接關係到生產垂體ACTH增多，腎上腺外的黑素細胞和其他激素代謝的影響。例如，當尼爾森ACTH綜合徵會影響皮膚和黏膜的色素沉著。對由於促腎上腺皮質激素的氨基酸殘基，其序列是通用於ACTH分子和α-MSH的分子的分子中存在的黑素細胞。在尼爾森綜合徵中，色素沉著過度和影響黑素細胞擴散的重要作用也屬於β-促脂解素和α-MSH。

如實驗所示，除了影響色素沉著的能力之外，ACTH具有脂肪分解活性，這是由於胰島素分泌增加引起的降血糖作用。在實驗研究中，也已經證明實驗動物的記憶，行為，條件反射和訓練依賴於ACTH或其片段。

ACTH對皮質類固醇外周交換的影響也屬於腎上腺ACTH。將ACTH分配給健康人伴隨著皮質醇，醛固酮，脫氧皮質酮代謝率的增加。患者ACTH綜合徵尼爾森降低皮質醇及其代謝產物的結合，加速糖皮質激素的半衰期，並參與體內類固醇的再分配。在ACTH的影響下，葡萄醣醛酸形成代謝產物的速率降低並且隨硫酸增加。皮質醇轉化成6-β-羥皮質醇的速率也增加，並且皮質醇的半衰期減少。因此，促腎上腺皮質激素，這將導致糖皮質激素和鹽皮質激素的代謝加速，腎上腺外的效應解釋患者納爾遜在激素的合成類似物的綜合徵增加的需要補償腎上腺皮質功能不全。

睾丸，睾丸和parovarial腫瘤的形成也直接與納爾遜綜合徵中的腎上腺外ACTH作用有關。腫瘤過程的發展是由於在性腺的類固醇分泌細胞上長時間刺激ACTH而發生的。在睾丸腫瘤中，檢測到皮質醇的分泌，這是由ACTH控制的。環丙沙星的水平降低導致皮質醇產生減少。由於雄激素（主要是睾酮）的合成，患者體內的Paraovarial腫瘤引起維里綜合徵。依賴於ACTH分泌程度睾酮水平：地塞米松降低，其與外源激素管理增加。腫瘤性腺，在尼爾森綜合徵臨床表現相似睾丸和卵巢，並從患者的先天性腎上腺皮質增生性腺腫瘤由於長時間ACTH分泌過多的激素的合成。

關於各種物質對促腎上腺皮質細胞影響的累積數據表明，納爾遜綜合徵患者的垂體腫瘤的功能活動取決於下丘腦和中樞的影響。

屍體剖檢

納爾遜綜合徵患者中，90％的患者有垂體腺染色質的腺瘤，與Itenko-Cushing疾病的腫瘤結構幾乎沒有區別。唯一的區別是缺乏Krukov細胞腺垂體，這是高流行性的特徵。還描述了具有粘液細胞的未分化腺瘤。使用現代方法 - 電子顯微鏡和免疫組織化學 - 已經顯示兩種類型的腫瘤都由促皮質細胞組成。在光學顯微鏡中，主要發現星形細胞; 它們的原子核非常明顯。細胞形成被毛細血管包圍的股線。電子顯微鏡主要揭示具有明顯高爾基體的腫瘤促腎上腺皮質激素，許多小的線粒體，通常形狀不規則。在許多細胞中檢測到溶酶體。對於尼爾森綜合徵，大多數促腎上腺皮質激素是良性的，惡性是罕見的。

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症狀 納爾遜綜合徵

尼爾森綜合症的臨床表現包括下列症狀：皮膚的色素沉著過度進步，慢性腎上腺皮質功能不全，垂體產生ACTH的腫瘤 - kortikotropinomy，眼和神經障礙。雙側總腎上腺切除術後不同時間間隔BIC患者出現這種綜合徵，數月至20年。通常情況下，這種綜合徵在手術後6年的年輕時發生。

皮膚色素沉著過度是尼爾森綜合徵的一種特徵性症狀。大多數情況下，這是該病的第一個徵兆，有時它仍然是該疾病長期以來的唯一表現（伴有緩慢增長的垂體微腺瘤）。色素在皮膚中的分佈與Addison病的發生方式相同。在身體的開放部位和摩擦部位曬傷的顏色顯著的皮膚：面部，頸部，手部，皮帶，腋窩部位。它是口腔和肛門粘膜特徵性的染色斑點。在術後縫合中註意到明顯的色素沉著。納爾遜綜合徵中黃褐斑的發展依賴於ACTH和β-促脂解素的分泌。血漿中黑斑病的程度與ACTH的含量有相關性。在黑色膚色和粘膜深紫色的患者中，ACTH含量超過1000ng / ml。色素沉著過度僅在磨砂和術後縫合部位表達，伴隨著ACTH增加至300mg / ml。納爾遜綜合徵中的黃褐斑可以在皮質類固醇充分置換治療的背景下顯著降低，並可加強抗代償失調。如果不進行旨在降低腦垂體分泌活性並使ACTH釋放正常化的治療，則不會消除色素沉著過度。

納爾遜綜合徵的腎上腺功能不全標誌著不穩定的病程。患者需要大劑量的葡萄糖和鹽皮質激素藥物。為了補償代謝過程，需要大劑量的激素與引起的合成激素的降解相關，所述合成激素在促腎上腺皮質激素分泌過量ACTH的影響下增加。納爾遜綜合徵中腎上腺功能不全更常失代償，原因不明，伴隨著小型和大型危機的發展。在小危機中，患者會感到虛弱，食慾惡化，關節疼痛和血壓降低。大的危機可能會突然發生：噁心，嘔吐，稀便，腹痛，明顯的無力症，肌肉疼痛，關節疼痛。動脈壓力下降，體溫有時升至39℃，有心動過速。

由於納爾遜綜合徵患者腎上腺功能不全的危象，血壓可能不會下降，反而會增加。如果腹部症狀在危機期間占主導地位，則可視為“急腹症”的發展。這會導致診斷錯誤和不正確的治療策略。納爾遜綜合徵患者危象期間檢測到的升高或正常血壓有時會導致診斷錯誤和不適當的醫療手段。醋酸氫化可的松和脫氧（DOX）腸胃外替代療法很快消除了“急性腹”的症狀，導致血壓正常化，並有助於避免不必要的手術干預。

在納爾遜綜合徵中，存在神經症狀特徵，其具有漸進式生長並超出土耳其鞍座的促腎上腺皮質激素瘤患者的特徵。最具特色的是交叉綜合徵。同時，生物顳側偏盲發展和不同程度的視神經原發性萎縮。在某些情況下，由於交叉處血流受損，內顳側腺瘤也會發生雙側顳側偏盲。後來在眼底發生變化，以視神經乳頭萎縮的形式表達。結果，視力下降，並且有時觀察到完全喪失。

神經精神改變特性納爾遜綜合徵，相關既能的腎上腺皮質功能不全補償狀態，腫瘤的大小和位置，並增強垂體ACTH水平。25例患者的神經系統檢查與尼爾森在實驗內分泌激素和化學研究所（IIEiHG）的臨床綜合徵的結果公羊博士MED值。VM Prikhozhan允許注意一些臨床特徵。在患者尼爾森的對比雙側腎上腺總額後，對照組患者綜合徵心理神經功能狀態，發現增加astenofobicheskogo和astenodepressivnyh綜合徵，以及神經症症狀的出現。在納爾遜綜合徵背景下的許多患者中，存在顯著的情緒不穩定性，情緒，焦慮和疑慮背景下降。

由於引起尼爾森綜合徵的促腎上腺皮質激素，可能對腫瘤產生自發性出血。作為腫瘤梗塞的結果，檢測到ACTH分泌的減少或正常化。未檢測到來自其他熱帶激素分泌的違反。由於垂體瘤出血，患者出現神經症狀，如眼肌麻痺（動眼神經單側癱瘓）和嚴重的腎上腺皮質功能不全。氫化可的松和DOXA的劑量增加導致動眼神經功能正常化，上瞼下垂消失和黃褐斑減少。

當腫瘤達到較大的尺寸時，患者會根據腫瘤生長的方向而有神經症狀。在血管擴張期間，檢測到塗片和精神障礙，發生III，IV，V和VI對顱神經的病變性損傷。隨著腫瘤向上生長，進入第三腦室的腔內，存在一般的腦症狀。

在醫院IEEiHG RAMS高級研究員GM福仁進行腦電活動的患者尼爾森綜合徵的研究。腦波的動態變化14例之前，和他們尼爾森綜合徵發病後垂體庫欣隨訪6 - 10年。11例患者檢測到垂體腫瘤。納爾遜綜合徵在切除腎上腺後2-9年被診斷出。在手術前和0.5-2年後，腦電圖上觀察到明顯的α活性，對光和聲音刺激的反應弱。跟踪腦電圖的動態超過9年，它發現，多數患者術後綜合徵尼爾森腦電圖特徵出現，表明增加下丘腦的活動之前，X光顯示垂體腫瘤。在此期間的錄音中，會記錄一個高幅度的α節律，照射所有導聯，有時以放電形式照射。當腫瘤大小增加時，特定的記錄以6波放電形式出現，在前導線中更明顯。上增加大腦電活動的患者尼爾森綜合徵的數據是由一個事實，即“反饋”中斷發生時確認患者的庫欣病切除腎上腺分泌，導致下丘腦 - 垂體系統的活性不受控制的增長。發生在雙側腎上腺總皮膚色素沉著過度患者後的基礎上作了納爾遜綜合徵診斷，不穩定nadpochechnikovoynedostatochnosti流改變鞍結構和檢測ACTH的血漿中的高含量。Isenko-Cushing氏病患者接受腎上腺切除術後的臨床隨訪可以早期發現納爾遜綜合徵。

黃褐斑的早期症狀是以“項鍊”的形式增加頸部的色素沉著，以及“臟肘”的症狀，即色素沉積到術後縫合中。

腎上腺功能不全的不穩定過程是大多數納爾遜綜合徵患者的特徵。大劑量的葡萄糖和鹽皮質激素需要補償代謝過程。各種並發疾病的康復時間比沒有納爾遜綜合徵的腎上腺切除後的患者長和重。補充腎上腺功能不全的存在困難以及對鹽皮質激素的需求增加也是Itenko-Cushing疾病腎上腺切除術後患者發生Nelson綜合徵的跡象。

診斷 納爾遜綜合徵

納爾遜綜合徵診斷的一個重要標準是確定血漿中的ACTH。早上和晚上其水平的升高高於200pg / ml是促腎上腺皮質激素發育的特徵。

納爾遜綜合徵中垂體瘤的診斷很困難。促腎上腺皮質素瘤常常是微腺瘤，長期以來，位於土耳其馬鞍內，不要打擾它的結構。納爾遜綜合徵患有腦下垂體腺瘤的小土耳其馬鞍處於常態上限或略有增加。在這些病例中，通過直接放大和層析檢查詳細檢查側位顱骨和X線片，可以發現垂體瘤發展的早期症狀。發育中的垂體腺瘤和大腺瘤的診斷並不困難。發育中的垂體腺瘤通常以增加土耳其鞍的大小，矯直，變薄或破壞壁為特徵。楔形過程的破壞，馬鞍底部的加深表明垂體腺腫瘤增多。對於大腫瘤，土耳其鞍座的入口增加，楔形過程縮短，即 症狀表現為腫瘤的上，前，後和內嵴位置特徵。在另外的技術的應用（斷層攝影在pneumoencephalography，海綿竇靜脈造影和計算機斷層攝影術）可以獲取關於超出鞍垂體腫瘤的狀態和位置更準確的數據。

在納爾遜綜合徵的診斷中，患者的眼科學，神經生理學和神經學研究是非常重要的。眼底改變，側視力受損，嚴重程度減輕直至完全消失，上瞼下垂是納爾遜綜合徵患者的特徵。視力受損程度是選擇適當治療的重要因素。腦電圖研究在某些情況下可能有助於納爾遜綜合徵的早期診斷。

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鑑別診斷

在納爾遜綜合徵中，應診斷由異位腫瘤分泌ACTH引起的Itenko-Cushing綜合徵。這些腫瘤不是內分泌系統和內分泌腺體產生ACTH，導致腎上腺皮質增生症和庫欣綜合徵的發展。通常，異位腫瘤的大小很小，並且它們的位置很難診斷。異位腫瘤中的Itenko-Cushing綜合徵伴有皮膚色素沉著過度，並伴有嚴重的高滲性皮膚病門診。去除腎上腺後患者的狀況正在改善。但是腫瘤的生長，任何器官的異位，進展，ACTH的含量增加，並且色素沉著增加。

如果沒有足夠的垂體腫瘤證據，特別困難的是在雙側腎上腺切除術後尼爾森綜合徵和異位腫瘤之間的鑑別診斷。在這些情況下，應該進行徹底的臨床和計算機檢查以發現異位腫瘤的位置。這些腫瘤常見於支氣管，縱隔（胸腺瘤，化學切除術），胰腺和甲狀腺。

由Itenko-Cushing綜合徵引起的異位腫瘤中的ACTH血漿含量已增加至與納爾遜綜合徵相同的程度。

治療 納爾遜綜合徵

納爾遜綜合徵的治療旨在補償慢性腎上腺功能不全，並影響下丘腦 - 垂體系統。為了治療該綜合徵，使用各種方法來抑制ACTH的分泌，並防止促腎上腺皮質激素的生長和發展。使用醫學治療，垂體放射和腫瘤手術切除。

在藥物治療中使用的藥物，對ACTH血清素阻斷劑的分泌抑制效果 - 賽庚啶，多巴胺分泌促進劑 - 溴隱亭和Konvuleks（丙戊酸鈉），其通過增強γ-氨基丁酸（GABA）的下丘腦中合成抑制生產ACTH的。

治療的輻射方法中，目前使用各種類型的遠程照射以及間質照射。第一個包括用伽馬射線，質子束照射。間質方法通過使用各種放射源，^90It或¹⁹⁸ Au，將其直接注射到垂體組織中實現腦垂體的部分破壞。

藥物治療和放射治療用於治療垂體腫瘤患者，這種腫瘤不會超出土耳其鞍座，也不適用於較大的腫瘤。此外，藥物和放射治療的適應症是手術治療方法的複發或部分治療效果。質子束照射導致色素沉著減少和ACTH分泌減少。將⁹⁰ It或¹⁹⁸ Au引入土耳其鞍座的腔內，在由8人組成的對照組的所有患者中給出了積極的結果。

在IEEiHHII RAMS診所，29名尼爾森綜合徵患者接受γ射線照射，劑量為45-50 Gy。4-8個月後，其中23人表現出皮膚色素沉著過度減少，3種黑色素完全消失。輻射的積極作用的一個重要反映是消除了未經治療的納爾遜綜合徵特有的腎上腺功能不全的嚴重不穩定過程。在其餘三名患者中，在沒有治療效果的情況下，觀察到垂體瘤的進一步增長。

在微腺瘤和大腫瘤中均使用去除促腎上腺皮質激素的手術方法。近來，經蝶入路的顯微手術干預方法已廣泛應用。這種方法用於腫瘤生長。由於腦垂體腫瘤較大，侵入性增大，納爾遜綜合徵患者使用transfrontal通路。小腫瘤的手術治療結果優於常見生長的腺瘤。儘管顯微手術技術在大多數情況下提供了完全切除病理組織，但在應用手術方法後，仍有疾病復發。

通常，在治療納爾遜綜合徵時，聯合治療是必要的。在放射治療後病情緩解的情況下，用賽庚啶，parlodel和convullex。如果不可能通過手術完全去除腫瘤，則使用垂體照射或抑制ACTH分泌的藥物。

預防

大多數作者承認，預防綜合徵和更大腫瘤的發展比用土耳其馬鞍以外的常見過程治療納爾遜綜合徵更容易。根據大多數作者的初步放射療法治療Isenko-Cushing氏病患者的垂體區域並不能阻止該綜合徵的發展。為了防止雙側全腎上腺切除後不管與庫欣病的垂體的前照射必要進行蝶鞍的年度影像學研究的視野和ACTH的血漿中的內容。

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預測

該疾病的預後取決於垂體腺瘤的動態和腎上腺功能不全的補償程度。隨著腫瘤進程的緩慢發展和腎上腺皮質功能不全的恢復，患者長期病情可以保持令人滿意。

幾乎每個人都有殘疾。有必要監測內分泌專家，神經科醫生和眼科醫生。

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