慢性肾上腺功能不全

肾上腺功能不全（同义词：皮质功能减退）是肾上腺的糖皮质激素和盐皮质激素功能下降 - 内分泌系统最严重的疾病之一。

肾上腺功能不全可分为急性和慢性两种。原发性皮质功能减退症（由肾上腺皮质直接受损引起）和继发性皮质功能减退症（由垂体或下丘脑缺陷引起，并伴有促肾上腺皮质激素（ACTH）缺乏）。

ICD-10代码

• E27.1 原发性肾上腺皮质功能不全。
• E27.3 药物引起的肾上腺皮质功能不全。
• E27.4 其他和未特指的肾上腺皮质功能不全。

慢性肾上腺功能不全的病因

原发性肾上腺皮质功能减退症的主要原因是肾上腺皮质的自身免疫性破坏。肾上腺细胞抗原自身抗体的出现通常伴有其他器官特异性自身抗体的产生，从而导致多内分泌综合征——慢性肾上腺功能不全与自身免疫性甲状腺炎、糖尿病、甲状旁腺功能减退症、恶性贫血、白癜风和念珠菌病的结合。原发性肾上腺损害的另一个原因是结核病，尽管结核病在儿童中不如在成人中常见。有时，原发性肾上腺皮质功能减退症可能是由先天性肾上腺皮质发育不全引起的，这是一种与X染色体相关的隐性遗传疾病（仅发生在男孩中）。

继发性皮质功能减退症最常见的原因是下丘脑-垂体系统的破坏性过程（肿瘤、创伤、感染）。

由于缺乏糖皮质激素（糖皮质激素在健康机体中激活糖异生），肌肉和肝脏中的糖原储备减少，血液和组织中的葡萄糖水平降低。组织葡萄糖供应减少导致乏力和肌无力。盐皮质激素缺乏会导致钠、氯化物和水排泄增加，从而引起低钠血症、高钾血症、脱水和血压下降。肾上腺雄激素缺乏伴随肾上腺功能不全，表现为生长发育和性发育迟缓。同时，骨骼和肌肉组织中合成代谢过程的强度也会降低。慢性肾上腺功能不全的临床症状出现于90%的腺细胞破坏时。

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慢性肾上腺功能不全的症状

慢性肾上腺功能不全的症状主要由糖皮质激素缺乏引起。先天性肾上腺皮质功能减退症通常在出生后数月内出现。自身免疫性肾上腺炎通常在6-7岁后发病。其特征包括食欲缺乏、体重下降、血压下降和乏力。常伴有腹痛、恶心和无缘无故呕吐。

皮肤色素沉着是原发性皮质功能减退症的特征性临床症状。皮肤的自然褶皱和与衣物接触的区域颜色会变得很深。色素沉着是由促肾上腺皮质激素（ACTH）和促黑素细胞激素（MEH）分泌过多引起的。继发性皮质功能减退症则没有色素沉着。

在某些情况下，由于缺乏糖皮质激素的抗胰岛素作用而出现低血糖症。

先天性慢性肾上腺功能不全症的症状在出生后不久便会显现。其特征包括体重快速下降、低血糖、厌食和反流。乳头色素沉着、腹部白线和外生殖器在苍白皮肤背景下出现是其典型特征。

慢性肾上腺功能不全的分类

一、原发性肾上腺功能不全（Addison病）

• 先天性的。
  • 肾上腺皮质先天性发育不全。
  • 低醛固酮症。
  • 肾上腺脑白质营养不良。
  • 家族性孤立性糖皮质激素缺乏症。
  • 阿尔格罗夫综合征。
• 已获得。
  • 自身免疫性肾上腺炎。
  • 传染性肾上腺炎（结核病、梅毒、真菌病）。
  • 淀粉样变性。
  • 恶性肿瘤的转移。

二、继发性肾上腺皮质功能不全

• 先天性的。
  • 孤立性促皮质素缺乏症。
  • 垂体功能减退。
• 已获得。
• 垂体受到破坏性损害（肿瘤、出血、感染、自身免疫性垂体炎）。

三、三级肾上腺皮质功能不全

• 先天性的。
• 孤立性皮质激素缺乏症。
• 多发性下丘脑功能不全。
• 已获得。
• 下丘脑的破坏性损伤。

IV. 类固醇激素接收受损

• 假性低醛固酮血症。
• 医源性肾上腺皮质功能不全。

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慢性肾上腺功能不全的并发症

如果不进行治疗，慢性肾上腺功能不全的症状会迅速加重，并发展为肾上腺功能不全危象，其特征是急性肾上腺功能不全的症状。患者会出现严重虚弱、血压下降、呕吐、稀便和腹痛。还可能出现阵挛性强直性癫痫发作和脑膜刺激症状。脱水和心血管功能不全的症状也会加重。如果治疗不及时或不充分，可能会导致致命的后果。

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慢性肾上腺功能不全的诊断

皮质醇减退症的主要诊断标准是血清中皮质醇和醛固酮含量的降低。原发性皮质醇减退症患者，其血浆中皮质醇和醛固酮含量降低，同时伴有促肾上腺皮质激素（ACTH）和肾素含量的升高。

糖皮质激素缺乏会导致低血糖。盐皮质激素缺乏的特征是高钾血症和低钠血症。

对于慢性肾上腺功能不全的隐匿性病例，需进行促肾上腺皮质激素（ACTH）刺激试验：采集血液样本以确定基础皮质醇水平后，于上午8点注射缓释促肾上腺皮质激素（替可沙肽）或速效促肾上腺皮质激素（辛可沙肽）。然后在注射替可沙肽12-24小时后或注射促肾上腺皮质激素60分钟后再次测定皮质醇水平。健康儿童在注射ACTH后，皮质醇含量比基础水平高4-6倍。刺激反应消失表明肾上腺皮质储备减少。

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鉴别诊断

慢性肾上腺皮质功能不全的鉴别诊断应与低张力型神经循环肌张力障碍、原发性动脉低血压等疾病进行鉴别。动脉低血压伴体重下降可能见于胃溃疡、神经性厌食症和肿瘤病变。色素沉着过度时，应与皮肌炎、硬皮病、皮肤色素乳头状营养不良症以及重金属盐中毒进行鉴别诊断。

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慢性肾上腺功能不全的治疗

危象治疗旨在消除电解质紊乱和低血糖。输液治疗包括0.9%氯化钠溶液和5%葡萄糖溶液。液体总量根据生理需求计算，并考虑液体丢失。

同时开始替代疗法——优先考虑具有盐皮质激素活性的糖皮质激素，例如氢化可的松。该药物全天分次肌肉注射；重症病例可静脉注射水溶性氢化可的松制剂。随后，在肾上腺功能不全危象缓解后，患者转为永久性替代疗法，服用片剂（可的松、可的宁）。治疗的充分性通过体格检查、性发育参数、血压、血浆电解质水平以及心电图进行评估。

预报

充分的替代疗法可使患者预后良好。在并发疾病、损伤或应激情况下，存在发生肾上腺功能不全危象的风险。如怀疑存在风险，应将糖皮质激素的每日剂量增加3-5倍。手术干预期间，药物需经肠外给药。

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