开颅手术

开颅手术自古以来就是一种神经外科干预手段。如今，开颅手术需要使用显微手术器械、专用显微镜和动力装置，因此开颅手术的技术水平已显著提高。全面掌握开颅手术的解剖结构、各种病变的发病机制、各种器械的使用可能性、开颅技术以及主要步骤，可以显著降低并发症的风险。[ 1 ]

“开颅手术”一词在希腊语中的字面意思是“颅骨切口”。这是一种神经外科手术，外科医生在颅骨的某个位置开一个孔，以便进入脑部、脑膜、血管、肿瘤等。此外，该手术有助于降低颅内压，从而预防并发症、脑结构性移位以及相关的死亡。[ 2 ]

程序的適應症

开颅手术是指切除一段颅骨，以便进入脑部并进行进一步的骨替换。这种手术常用于神经外科治疗动脉瘤和脑内肿瘤。

该手术适用于良性或恶性脑肿瘤。对于恶性肿瘤，可以进行活检，并在开颅手术中切除部分或全部肿瘤。

对脑血管疾病（动脉瘤或动静脉畸形）、颅脑外伤（骨折和血肿）、脑内感染（脓肿等）、神经系统疾病（包括严重癫痫）进行干预。

开颅手术适用于治疗原发性肿瘤：[ 3 ]

• 良性（脑膜瘤）;
• 恶性（胶质瘤）。 [ 4 ]

生殖细胞瘤、淋巴瘤和脑转移瘤都可以通过手术治疗。

一般来说，专家会区分以下干预指征：

• 切除对大脑造成压力的良性或恶性肿块，避免引起头痛、意识障碍、空间定向障碍；
• 修复血管缺损；[ 5 ]
• 修复颅骨骨折、脑出血；
• 治疗脑内感染过程；
• 治疗神经系统疾病、严重癫痫；
• 矫正儿童颅骨的异常或扭曲。

开颅手术在大多数情况下有助于缓解病理症状。然而，需要注意的是，该手术需要打开颅骨并暴露大脑，这需要复杂的神经外科操作技术。

製備

与其他手术一样，开颅手术需要事先进行多层次的诊断。[ 6 ] 患者需要接受以下治疗：

• 心电图或其他心脏诊断（取决于患者的适应症和年龄）；
• 肺部 X 光检查（透视检查或复查）；
• 头骨CT扫描；
• 磁共振成像或功能性磁共振成像；
• 脑血管造影对比剂；
• 正电子发射断层扫描或正电子发射计算机断层扫描（对于转移的情况）；[ 7 ]
• CT血管造影。

外科医生会仔细研究患者的病史、既往疾病以及是否存在遗传倾向。必须记录治疗中使用的药物，以便麻醉师正确确定麻醉的性质和剂量。[ 8 ]，[ 9 ]

干预前约8小时，请勿进食或饮用任何液体，包括水。建议避免吸烟。

手术前应取下珠宝、假牙、隐形眼镜等。

如果患者正在服用任何药物，必须告知医生。影响凝血过程的药物应在开颅手术预产期前7天停用。

在计划开颅手术时，可以根据具体情况安排任何其他检查，以明确个别要点。[ 10 ]

开颅手术器械

进行开颅手术需要专门的设备。

手术台应确保手术患者保持稳定的位置。必须配备自动化装置，可根据手术要求自动调整手术台及其各个部件的位置，以方便进行特定的操作。

患者的头部必须牢固固定，例如使用梅菲尔德三点式支架。神经外科器械必须舒适，适合在狭窄空间内使用，同时功能简单。

大多数情况下，使用这样的工具包：

1. 常见的神经外科器械：

• 钝端直双极；
• 吸气器；
• 一组带有覆盖层的剪辑；
• 注射器中装有肾上腺素和奴佛卡因或利多卡因；
• 腹膜手术刀；
• 镊子;
• Jantzen 伤口扩张器；
• 剪刀;
• 牵开器。

2. 开颅手术器械：

• 旋转切割机；[ 11 ]
• 拉斯帕托；
• 福克曼的勺子；
• 波列诺夫 (Polenov) 的导游带着一把摇晃的橄榄冠锯；
• 骨切割机和 Kerrison 的；
• 解剖刀;
• 用剪刀解剖硬脑膜。

可能还需要穿孔器、带有硬脑膜保护的开颅器、快速手柄和金刚石钻头。

技術 开颅手术

开颅手术前，需剃除患者拟手术区域的毛发，并用消毒液处理皮肤。

将患者头部固定在手术台上是介入手术成功的关键。应将头部抬高并相对于躯干旋转，避免颈部过度弯曲，以免静脉循环受损和颅内压升高。

开颅手术的后续阶段包括按照已知的无菌和消毒规则准备手术区域。此类手术绝大多数采用全身麻醉。

切口线的实施取决于骨瓣的位置和形状，以及手术区域血管和神经网络的特征。骨瓣底部朝向颅底，朝向主要供血血管，这有助于防止软组织缺血和坏死。

切口前，神经外科医生可能会进行软组织水化，以止血并改善皮肤腱膜节段的活动性。奴佛卡因沿切口边缘浸润已被成功应用于此目的。如果没有禁忌症，建议使用肾上腺素来痉挛动脉血管并延长奴佛卡因的药效。

使用特制皮夹夹住血管和皮肤腱膜节段进行止血。用蜡或鲁尔氏切割器夹住内外骨板，夹住骨小梁，从而堵塞导血管。

分离骨性骨膜碎片：用手术刀以弧形方式切开骨膜，从边缘到中心留出10 mm的缺口。将骨膜从切口处剥离至与手术刀直径相对应的距离。

如今，开颅手术的经典方案是使用开颅器在单个刀孔的基础上形成游离骨瓣。通过十字形或马蹄形切口打开硬脑膜。由于硬脑膜呈皱褶弯曲状，缝合难度较大，因此在打开前需将血管电凝。根据预期病灶，可采取进一步的干预措施。[ 12 ]

手术结束时，伤口采用三排缝合线逐层缝合。根据情况，可采用硬膜下、硬膜外或帽状腱膜下被动引流。8-10天拆线。

开颅手术平均需时2.5至3小时，视乎手术范围及复杂程度而定，有时可能需要超过4小时。

已知有几种类型的开颅手术：

• 减压开颅手术（联合清除颅内出血，以稳定和控制颅内压 - 例如用于颅脑外伤）。[ 13 ]，[ 14 ]
• 切除开颅手术（涉及部分切除骨组织）。
• 骨成形开颅手术（包括将先前切除的骨头、硬脑膜骨骨膜或皮肤肌肉骨膜骨瓣放置在原来的位置）。
• 立体定向开颅手术（在磁共振或计算机断层扫描的控制下进行）。
• 内窥镜开颅手术（伴随通过骨开口插入带有光和摄像头的内窥镜装置）。
• “锁孔手术”（一种低损伤手术，涉及在耳后区域开一个小孔 - 主要用于去除肿瘤）。
• “清醒”开颅手术（使用镇静和局部麻醉代替全身麻醉）。[ 15 ]
• 枕下开颅手术（在大脑（小脑桥脑）池区域进行）。
• 眶上（即所谓的“眉间开颅手术”，用于切除前脑肿瘤）。
• 翼点开颅术，或额颞开颅术（涉及在颞区沿毛发生长线做切口 - 特别是在翼状颅区）。[ 16 ]，[ 17 ]，[ 18 ]
• 眶颧开颅手术（适用于切除动脉瘤和复杂肿瘤，沿眶线曲线进行）。
• 后颅窝开颅手术（涉及在颅底做切口）。
• 经迷路开颅手术（同时进行乳突和半规管的部分切除）。
• 双额开颅手术（用于切除大脑前部的实体肿瘤）。

根据干预重点和病理特点，神经外科医生会选择最适合特定病例的手术入路。具体来说，可以采用科兹列夫开颅术。手术过程中，将颅骨的一部分（即所谓的骨瓣）与颅骨的其余部分分离，以便接触难以触及的结构（硬脑膜、脑、神经、血管等）。开颅术和去骨瓣术需要使用上述特殊器械。手术后，外科医生用合适的钛板替换骨瓣，并用螺钉将其固定在周围的骨块上。如果骨段被移除但不立即复位，则此过程称为钻孔术。当脑水肿风险较高或无法进行一期骨瓣置换时，可进行此项手术。

因此，开颅手术和钻孔手术的唯一区别在于，形成的骨缺损是立即修复还是需要一段时间后修复。在这两种情况下，外科医生都会在颅骨上打一个孔，以便直接接触脑组织。

干预措施的规模和复杂程度各不相同。直径约19毫米的小开颅手术被称为“钻头”，直径25毫米或更大的开颅手术被称为“锁孔”。这些类型的开颅手术适用于微创手术，例如：

• 开脑室分流术，引流脑积水中的液体；
• 用于深部脑刺激器放置、内窥镜检查；
• 监测颅内压读数；[ 19 ]
• 适用于穿刺活检、血肿抽吸。

对患有严重疾病的患者进行复杂开颅手术：

• 患有脑肿瘤；
• 硬膜下或硬膜外血肿、出血；
• 脓肿；
• 患有血管动脉瘤；
• 癫痫，硬脑膜损伤。[ 20 ]

开颅手术还用于神经痛患者的三叉神经末梢的微血管减压。

胎儿开颅手术

值得一提的是所谓的“胎儿破坏手术”——一种产科干预措施，涉及破坏胎儿并将其通过产道移除。此类操作通常在母亲生命受到威胁时进行，尤其是在胎儿已经死亡的情况下，以确保能够将其取出并挽救产妇的生命，避免因任何原因无法使用其他产科技术。

在这种情况下，开颅手术涉及通过在颅腔上开一个孔来破坏和移除胎儿的大脑，从而可以通过开颅或颅骨碎裂来缩小头部尺寸。

对于这种干预，使用 kephalotribe - 一种手术器械，它是一种强力的钳子，医生用它抓住穿孔的头部，以便随后在胎儿破坏手术过程中取出胎儿。

此项干预的适应症可能包括：

• 胎儿脑积水；
• 正面、前面表现；
• 子宫破裂的威胁；
• 产道软组织受到挤压；
• 产妇病情危重，急需立即分娩。

在绝大多数情况下，手术是在胎儿死亡或因缺陷和病变导致孩子无法继续生存的情况下进行的。

禁忌程序

年龄和大多数慢性疾病通常不会成为开颅手术的禁忌症。经验丰富的外科医生几乎可以为任何年龄段的患者进行手术。

在感染性炎症急性期，通常严重的失代偿状态下，手术可能是禁忌的。在这种情况下，应根据具体情况，单独确定是否进行手术。

实施适当的治疗后，可能需要进行开颅手术。

手術後的並發症

在安排开颅手术之前，患者及其亲人会被告知这项复杂的神经外科手术可能出现的并发症。

为了最大限度地降低风险，务必提前向手术医生和麻醉师提供所有病史信息。只有在相互信任的基础上，才能对即将进行的干预的各个方面进行最佳的规划和调整。

开颅手术并发症包括：[ 21 ]

• 伤口感染；
• 出血；
• 脑水肿；
• 破坏附近血管和组织的完整性；
• 癫痫发作。

根据统计数据，术后严重后果相对罕见，发生率不超过4%。这些后果包括部分或完全瘫痪、失忆、丧失言语或认知能力。报告的死亡病例不超过2%。

为了最大程度地降低风险，许多患者会在手术前后接受某些治疗，例如减少脑组织积液。可能的副作用包括：

• 嗜睡或失眠；
• 食欲改变；
• 肌肉无力；
• 体重增加；
• 消化系统疾病；
• 易怒，情绪波动。

如果出现癫痫综合症，可以使用抗惊厥药物治疗患者。

开颅手术后，面部和眼周可能会出现肿胀和淤青。大多数情况下，这些症状会在几天内自行消失。

介入治疗后几天内不排除会出现疼痛[ 22 ]，可通过服用止痛药缓解。也可能出现恶心，有时甚至会呕吐。

开颅手术最常见的后果：[ 23 ]

• 可见的疤痕；
• 面神经损伤；
• 癫痫发作；
• 某些肌肉群无力；
• 干预区域内形成小凹陷；
• 鼻旁窦损伤；
• 言语障碍、记忆问题；
• 前庭疾病；
• 血压不稳定；
• 身体对麻醉的反应。

相对罕见的并发症包括中风、血栓形成、肺炎、昏迷和瘫痪、感染性疾病以及脑水肿。[ 24 ]，[ 25 ]

手術後小心

开颅手术是脑部区域的一种严重外科手术，因此需要复杂而漫长的康复治疗。初始康复期通常持续数天，具体取决于所使用的麻醉类型。术后，患者必须在医疗机构接受专科医生的持续监护。如果出现病情不稳定或并发症，患者可能需要在重症监护室住院数天。

病人大约需要1-1.5周才能出院，具体时间取决于个人的表现和身体的恢复速度。

开颅术后两个月内应避免驾驶车辆和操作复杂机械设备。待头晕、头痛消失，身体功能恢复后方可恢复正常生活活动。

如果出现以下情况，必须去看医生：

• 前庭、协调和肌肉力量障碍；
• 精神状态发生变化（记忆力和思维过程恶化，反应能力减弱）；
• 手术切口部位疼痛、发红、出血或其他分泌物；
• 我一直头痛；
• 患有斜颈（颈部肌肉骨骼系统疾病）；
• 视力受损（视力模糊、“苍蝇”、重影等）；
• 癫痫发作，意识障碍；
• 面部、四肢麻木、刺痛、剧烈无力；
• 传染病的症状（发烧、发冷、虚弱等）；
• 服用处方药2天或以上后恶心、呕吐仍未消失；
• 服用处方止痛药后疼痛仍无法缓解；
• 胸痛、呼吸急促、咳嗽；
• 排尿控制、排便控制问题；
• 下肢血栓的症状（肿胀、疼痛、发热、腿部充血）。

评价

绝大多数情况下，开颅手术可永久性改善患者的病情，具体取决于病理情况和手术原因。手术技术复杂，但效果几乎总能达到预期。如果手术针对的是引起严重持续性头痛的肿瘤，这些头痛通常会在手术后消失。

如果由于肿瘤压迫大脑而导致四肢无力或瘫痪，患者的病情通常会好转。

当肿瘤进程侵入脑组织时，预后就不那么乐观了。

开颅手术通常有助于消除癫痫发作，但重要的是要知道，在某些情况下，这种情况不会发生，或者情况会恶化。

单独手术或联合放疗可以控制或治愈多种类型的肿瘤，包括星形细胞瘤、室管膜瘤、神经节胶质瘤、脑膜瘤和颅咽管瘤。侵袭性肿瘤，尤其是间变性星形细胞瘤和胶质母细胞瘤，通常无法治愈。然而，在许多情况下，可以先通过手术缩小肿瘤大小，然后再通过放疗和化疗将其中和。即使无法切除整个肿瘤，通常也可以改善患者的健康状况并延长其生命。

开颅手术可以成功切除良性脑肿瘤，且不会复发。

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