踝关节骨折伴脱位

移位性踝关节骨折是指骨折碎片发生移位。[ 1 ]

流行病學

踝关节骨折很常见，占所有骨损伤的10%，近几十年来发病率不断上升，据国外专家统计，我国踝关节骨折的年发病率约为每十万人190人，且其中以老年女性和年轻男性(体力活动者和运动员)居多。[ 2 ]据瑞典一项全国性人口研究显示，闭合性双踝或三踝骨折的年发病率为每十万人年33人，丹麦为每十万人年20至40人。[ 3 ]值得注意的是，三踝骨折的发病高峰年龄在60至69岁之间，成为该年龄段第二常见的踝关节骨折类型。

首先出现的是旋前旋转损伤（高达 60%）和旋前内收损伤（超过 15%），其次是足部过度内旋和同时发生的足部内缩或外旋损伤。

在这种情况下，几乎 25% 的病例是双侧踝关节骨折（内外），5% 至 10% 是三重骨折。[ 4 ]

原因 踝关节移位性骨折

胫骨和腓骨远端骨骺（下部增厚部分）的关节面（以及距骨体被软骨覆盖的凸面）构成踝关节。胫骨远端骨骺构成内踝，腓骨下部构成外踝。胫骨远端的后部也被称为后踝。

踝关节骨折移位的主要原因是各种创伤（跑步、跳跃、跌倒、强烈撞击）。具体类型包括：旋后骨折——足部过度向外偏斜；旋前骨折——足部向内旋转，超过自然活动范围；旋转性骨折以及屈曲性骨折——足部在受力屈曲时过度内收和/或外展。

内侧踝关节骨折伴有骨折块移位，最常见的原因是外翻或外旋。外侧踝关节骨折伴有移位，可能是踝关节正上方腓骨骨折。这是最常见的踝关节骨折类型，可能发生于足部弯曲或扭转时。

踝关节骨折可发生双踝骨折或双踝移位骨折——即内外踝均发生骨折。骨科医生认为双踝移位骨折是最严重的情况。三踝骨折（三踝骨折）或伴脱位的三踝骨折不仅涉及内踝和外踝，还涉及胫骨后踝下部。[ 5 ]

風險因素

踝关节骨折的风险因素包括：

• 骨质减少、骨质疏松或甲状腺功能亢进导致骨矿物质密度降低；
• 踝关节的物理压力增加；
• 体重过重；
• 更年期（对于女性而言）；
• 踝关节疾病，特别是踝关节骨关节炎、变形性骨关节炎或腱鞘炎；
• 连接胫骨下部和腓骨的韧带（远端胫骨间联合）变弱，与频繁的足部倾翻和踝关节损伤有关；
• 慢性踝关节不稳定，因胫后肌腱功能障碍而发生（并导致成人后天性扁平足），并伴有糖尿病性周围神经病变 - 踝关节肌肉无力和足部畸形（导致经常失去平衡）；
• 全身性疾病中的足部错位和足部畸形。

發病

无论骨折部位如何，骨骼完整性受损的发病机制都是由于冲击（或其他机械作用）的表面能对其产生变形作用，其强度高于骨组织的生物力学强度。更多关于骨折发生机制的详细信息，请参阅出版物《骨折：概述》 。

症狀 踝关节移位性骨折

踝关节骨折的临床症状与踝关节骨折的症状相同。最初的迹象相似 - 表现为剧烈疼痛、血肿溢出、踝关节变形和足部位置改变、足部活动急剧受限以及完全无法依靠受伤的腿。

踝关节骨折移位后，也会很快出现大面积水肿，累及整个足部和部分小腿的软组织。[ 6 ]

如果骨骼结构完整性受到破坏而没有伴有软组织破裂，则诊断为踝关节闭合性骨折，伴有骨折块移位。

当移位的骨折碎片突破软组织和皮肤，进入伤口腔内时，即为踝关节开放性骨折，伴有骨折碎片移位。此类骨折可观察到不同程度的内出血和出血。

踝关节完整性破坏，若骨折块数超过三块且无软组织破裂，则为闭合性踝关节碎片性骨折，伴有移位；若有软组织破裂，则为碎片性开放性骨折。

形式

三踝踝关节骨折通常涉及腓骨远端（踝关节外侧）、踝关节内侧和踝关节后部。第一个踝关节骨折分类系统由 Percival Pott 建立，区分了单踝、双踝和三踝骨折。该分类系统虽然可重复，但并未区分稳定性骨折和不稳定性骨折。[ 7 ]，[ 8 ] Laughe-Hansen 根据损伤机制建立了踝关节骨折分类系统。[ 9 ] 它描述了受伤时足部的位置和变形力的方向。[ 10 ] 根据踝关节损伤的严重程度，可区分为不同阶段（I-IV）。通过提供有关损伤稳定性的补充信息，Laughe-Hansen 分类已成为广泛使用的踝关节损伤分类系统。根据 Laughe-Hansen 分类，三踝踝关节骨折可分为 SE IV 或 PE IV。但 Laughe-Hansen 分类系统因可重复性差、实验间和实验内可靠性低而受到质疑。[ 11 ]

踝关节骨折最常用的分类之一是韦伯分类，该分类可区分与胫骨踝关节联合相关的腓骨骨折。40 尽管韦伯分类系统具有较高的观察者间和观察者自身的可靠性，但它对于多发性踝关节骨折而言并不适用。[ 12 ]

生物力学和临床研究促成了踝关节内、后部分类系统的发展。Herscovici 等人根据前后位X光片将踝关节内侧骨折分为四型（AD）。[ 13 ] 这是目前踝关节内侧骨折的标准分类系统，但对于多发性踝关节骨折而言，该系统并不适用。[ 14 ] 踝关节内侧骨折的手术治疗指征取决于骨折移位的程度以及是否属于不稳定踝关节骨折的一部分。

后踝骨折可按照 Haraguchi、Bartonicek 或 Mason 法进行分类。前者基于 CT 横断面开发了一套基于计算机断层扫描 (CT) 的后踝骨折分类系统。[ 15 ] Mason 等人通过具体说明骨折的严重程度和病理机制，对 Haraguchi 的分类进行了修改。[ 16 ] Bartoníček 等人提出了一套更具体的基于 CT 的分类系统，该系统还考虑了胫骨-胫骨关节的稳定性和腓骨切迹的完整性。[ 17 ] 这些后踝骨折分类系统可以确定进一步的手术或保守治疗，但不能完全表征肱三头肌骨折的类型。

AO/OTA 分类区分 A 型（腓骨联合下）、B 型（经腓骨联合）和 C 型（腓骨联合上）腓骨骨折。[ 18 ] 此外，AO/OTA B2.3 型或 B3.3 型骨折是指腓骨经腓骨联合骨折，伴有后外侧缘和踝关节内侧骨折。AO/OTA C1.3 型和 C2.3 型骨折累及三个踝关节，情况相同。可能需要进行其他细化，以明确腓骨联合或相关病变（例如，Le For-Wagstaffe 结节）的稳定性。AO/OTA 分类中没有关于踝关节内、后骨折形态的描述。这一点值得注意，因为后骨折块大小和移位是选择治疗方案时需要考虑的因素。[ 19 ]

理想情况下，分类系统应该在研究人员之间和内部具有较高的可靠性，得到广泛的认可，具有预测相关性，并适用于研究和临床。最全面的分类系统是AO/OTA分类。它得到广泛认可，易于临床实践，并提供了关于肱三头肌骨折类型的信息，重点关注腓骨骨折。然而，一个重要的因素——后踝骨折块的形态，在AO/OTA分类中并未体现。

並發症和後果

此类骨折可能出现的并发症和后果包括：

• 伤口感染（开放性骨折的情况）；
• 踝关节挛缩；
• 由于骨折碎片复位不准确，导致踝关节畸形，并形成创伤后关节病；
• 修复性骨组织再生受损，导致所谓的假关节形成；
• 创伤后习惯性足部扭伤；
• 骨折融合不当（例如，距骨向外倾斜），导致行走困难；
• 踝关节弹劾综合症的出现，导致其正常力学功能受到破坏。

診斷 踝关节移位性骨折

踝关节骨折伴脱位的诊断需通过临床检查确定。

其主要内容是器械诊断，包括踝关节不同角度的X光检查。如果X光片不够清晰，则使用计算机断层扫描。此外，还会进行多普勒成像以评估足部血流，以及踝关节磁共振成像以评估韧带损伤和关节面状况。

鑑別診斷

鉴别诊断包括踝关节扭伤、踝关节韧带撕裂、跟腱断裂、无移位踝关节骨折、距骨骨折。

治療 踝关节移位性骨折

治疗方法的选择和手术固定的时机取决于骨折的复杂程度、软组织的完整性和水肿程度。

在闭合性骨折的情况下，骨骼部分的位移很小，可以使用夹板或石膏绷带将骨碎片闭合复位，也可以使用气动矫形器（带有充气衬里的靴子）来固定踝关节。

然而，在大多数情况下，对于脱位超过 2 毫米的骨折，需要手术治疗才能确保骨折正确愈合。手术治疗包括通过金属接骨术（使用不锈钢或钛制成的特殊结构的骨内或经皮接骨术）重新定位和固定骨碎片。[20 ] 即使移位很小，如果经放射学确诊存在踝关节不稳定，也必须进行手术干预。[ 21 ]，[ 22 ]

康复

对于踝关节骨折移位的情况，骨融合的时间为一个半月到两个月，但也可能更长，长达三到四个月。

由于患者在 4-6 周内不能让受伤的腿负重，也不能靠在上面，因此在踝关节骨折移位后，整个治疗期间都可以享受病假。

踝关节固定石膏期间，建议康复期间保持患腿直角坐姿。踝关节骨折移位后，在拆除石膏或固定骨折块之前，应进行一些锻炼，以促进愈合。锻炼内容仅限于静态肌肉紧张（小腿、大腿、臀部）和脚趾的压缩放松（这有助于改善血液循环并减轻肿胀）。

如果骨骼愈合良好，患者在踝关节骨折移位后应进行以下锻炼：

• 坐着，在膝关节处伸展和弯曲腿，使其水平伸展；
• 站在地板上，靠在椅背上，将腿向侧面和后面移动。

拆除石膏后，坐起并抬起脚的前部，保持脚后跟着地；抬起和放下脚后跟，靠在脚趾上；进行脚后跟、整个脚的旋转运动，以及从脚趾向脚后跟和后方滚动脚部。

預防

踝关节骨折可以预防吗？一种方法是摄入足够的维生素D、钙和镁来强化骨组织，并通过锻炼（或至少多走路）来保持韧带结构良好运作。

預測

迄今为止，尚无关于单独移位性踝关节骨折的长期结果研究，但应该记住，这是一种复杂的关节损伤，其预后取决于骨折类型、治疗质量和并发症的存在/不存在。