踝關節骨折並脫位

當骨折碎片發生移位時，就定義為移位性踝關節骨折。[1]

流行病學

踝關節骨折很常見，佔所有骨骼損傷的 10%，而且近幾十年來其發病率一直在增加。根據國外專家統計，每年踝關節骨折的發生率約為每10萬人就有190人骨折。人，大多數受影響者是老年婦女和年輕男子（體力活躍者和運動員）。[2]根據瑞典的全國性人口研究，閉合性雙踝或三踝骨折的年發生率為每 10 萬人年 33 例，而丹麥的年發生率為每 10 萬人年 20 至 40 例。[3]有趣的是，三踝骨折的發生高峰在60歲至69歲之間，成為該年齡層第二常見的踝關節骨折類型。

首先是旋後旋轉（高達 60%）和旋後內收（超過 15%）損傷，其次是足部過度向內轉動且足部同時內縮或外旋的損傷。

在這種情況下，幾乎 25% 的病例是雙腳踝骨折（外踝和內踝），5-10% 是三重骨折。[4]

原因 踝關節骨折移位

脛骨和腓骨的遠端骨骺（下部增厚部分）的關節面（以及距骨體的軟骨覆蓋的凸面）形成踝關節。脛骨的遠端骨骺形成內側（內）踝關節，腓骨的下部形成外側（外）踝關節。此外，脛骨遠端的後部被認為是後踝。

造成踝關節骨折移位的主要原因是各種來源的創傷（跑步、跳躍、跌倒、強烈衝擊時）。有以下類型：旋後骨折 - 足部過度偏向外側；旋前骨折 - 足部向內轉動，超過運動的自然幅度；旋轉性（旋轉性）骨折以及屈曲骨折 - 腳在被迫屈曲期間過度內收和/或外展。

最常見的是內踝骨折，並伴隨其部分碎片的移位，是外翻或外旋的結果。伴隨移位的踝關節外側骨折可能是踝關節上方的腓骨骨折。這是最常見的踝關節骨折類型，如果腳被捲起或扭曲，可能會發生這種骨折。

可能有雙踝或雙移位踝關節骨折 - 外側踝關節和內側踝關節均骨折。骨科醫生認為雙腳踝移位性骨折是最嚴重的情況。而三踝（三踝）或三踝骨折伴隨脫位，不僅涉及內外踝，也涉及脛骨後踝下部。[5]

風險因素

踝關節骨折的危險因子包括：

• 骨質減少、骨質疏鬆或甲狀腺功能亢進導致骨密度降低；
• 踝關節的身體壓力增加；
• 體重過重；
• 更年期（女性）；
• 踝關節疾病，特別是骨關節炎、變形性骨關節炎或踝關節腱鞘炎；
• 連接下脛骨和腓骨的韌帶減弱（遠端脛骨間聯合），與頻繁的足部傾斜和踝關節損傷有關；
• 慢性踝關節不穩定，隨著脛骨後肌腱功能障礙而發展（並導致成人後天性扁平足），伴隨糖尿病週邊神經病變 - 踝關節肌肉無力和足部畸形（導致經常失去平衡）;
• 全身性疾病中的足部錯位和足部畸形。

發病

無論骨折的位置如何，破壞骨完整性的發病機制是由於衝擊（或其他機械作用）的表面能量對其產生變形作用，其強度高於骨組織的生物力學強度。有關骨折發生機制的更多詳細信息，請參閱出版物 - Fractures: General information

症狀 踝關節骨折移位

踝關節骨折的臨床症狀與踝關節骨折的症狀相同。最初的症狀是相似的 - 表現為急性疼痛、血腫溢出、踝關節畸形和足部位置改變、足部運動急劇受限且完全無法靠在受傷的腿上。

移位的踝關節骨折後也會很快出現大面積水腫，涉及整個腳部和部分小腿的軟組織。[6]

如果骨結構完整性的破壞不伴隨軟組織破裂，則診斷為伴隨碎片移位的踝關節閉合性骨折。

當移位的碎片突破軟組織和皮膚並進入所造成的傷口的空腔時，定義為伴隨碎片移位的踝關節開放性骨折。在這種骨折中，觀察到內出血和不同強度的出血。

破壞骨完整性的骨折塊超過三個，且無軟組織破裂，則為踝關節閉合性裂片骨折，伴有移位；若有軟組織破裂，則為開放性裂片骨折。

形式

三踝踝骨折通常涉及腓骨遠端（踝關節外側）、踝關節內側和踝後部。第一個踝關節骨折分類系統由 Percival Pott 開發，區分單踝、雙踝和三踝骨折。儘管具有可重複性，但分類系統並未區分穩定骨折和不穩定骨折。[7]，[8]Laughe-Hansen 根據損傷機制開發了踝關節骨折的分類系統。[9]它描述了受傷時足部的位置和變形力的方向。[10]根據踝關節損傷的嚴重程度，區分不同的階段（I-IV）。透過提供有關損傷穩定性的附加信息，Laughe-Hansen 分類已成為廣泛使用的踝關節損傷分類系統。根據 Laughe-Hansen 分類，三踝踝關節骨折可分為 SE IV 或 PE IV。但 Laughe-Hansen 分類系統因重複性差、實驗間和實驗內可靠性低而受到質疑。[11]

踝關節骨折最常用的分類之一是韋伯分類，它區分與脛骨-踝關節合併相關的腓骨骨折。 40 儘管韋伯分類系統在觀察者間和觀察者內具有較高的可靠性，但它不足以治療多發性踝關節骨折。[12]

生物力學和臨床研究導致了內踝和後踝分類系統的發展。 Herscovici 等人可以對內側踝關節骨折進行分類，他們根據前後位 X 光片區分了四種類型 (AD) 骨折。[13]這是目前踝關節內側的標準系統，但它不足以治療多發性踝關節骨折。[14]踝關節內側骨折的手術治療指徵取決於移位程度以及是否屬於不穩定踝關節骨折的一部分。

後踝可依 Haraguchi、Bartonicek 或 Mason 分類。前者開發了一種基於 CT 橫向切片的後踝骨折電腦斷層掃描 (CT) 分類系統。[15]Mason 等人透過明確骨折的嚴重程度和病理機制修改了 Haraguchi 的分類。[16]巴托尼切克等人。提出了一種更具體的基於 CT 的分類系統，該系統還考慮了脛骨-脛骨關節的穩定性和腓骨切跡的完整性。[17]這些後踝分類系統可以確定進一步的手術或保守治療，但不能完全表徵三頭肌骨折的類型。

AO/OTA 分類區分 A 型（韌帶下骨折）、B 型（韌帶聯合）和 C 型（韌帶上骨折）腓骨骨折。[18]此外，AO/OTA B2.3或B3.3型骨折是腓骨跨韌帶聯合骨折，伴隨後外側緣和踝關節內側骨折。對於涉及所有三個腳踝的 AO/OTA 型 C1.3 和 C2.3 骨折也是如此。可以添加額外的改進來闡明韌帶聯合或相關病變（例如，Le For-Wagstaffe 結節）的穩定性。 AO/OTA分類中並未描述踝關節內側和後側骨折的形態。這是值得注意的，因為後碎片的大小和位移是選擇治療時需要考慮的因素。[19]

理想情況下，分類系統應該在研究人員之間和內部具有高可靠性，並得到廣泛認可，與預測相關，並適用於研究和臨床。最全面的分類系統是 AO/OTA 分類。它已被廣泛認可，易於在臨床實踐中使用，並提供有關三頭肌骨折類型的信息，重點關注腓骨。然而，一個重要的因素，即後踝碎片的構型，並沒有在 AO/OTA 分類中得到體現。

並發症和後果

此類骨折可能出現的併發症和後果，例如：

• 傷口感染（開放性骨折的情況下）；
• 踝關節攣縮；
• 由於創傷後關節病變的發展，碎片重新定位不準確，導致踝關節畸形；
• 修復性骨組織再生受損，導致所謂假關節的形成；
• 外傷後習慣性足部扭傷；
• 骨折融合不當（如距骨向外傾斜），導致行走困難；
• 踝關節彈劾綜合徵的發生及其正常力學的破壞。

診斷 踝關節骨折移位

踝關節骨折伴隨脫位的診斷是透過臨床檢查來確定的。

其主要組成部分是儀器診斷，包括不同投影下踝關節的 X 光檢查。如果射線照片不夠清晰，則使用電腦斷層掃描。此外，還可以進行多普勒影像來評估足部的血流，並進行踝關節的磁振造影來評估韌帶損傷和關節面的狀況。

鑑別診斷

鑑別診斷需與踝關節扭傷、踝關節韌帶撕裂、阿基里斯腱斷裂、踝關節骨折無移位、距骨骨折等鑑別。

治療 踝關節骨折移位

治療方法的選擇和手術固定的時機取決於骨折的複雜性、軟組織的完整性和水腫的程度。

在閉合性骨折的情況下，骨頭部分的位移最小，可以使用夾板或石膏繃帶對骨碎片進行閉合重新定位，也可以使用氣動矯正器（帶有充氣襯墊的靴子）固定踝關節。

然而，在大多數情況下，需要進行手術治療，以確保脫位超過 2 毫米的骨折正確癒合，其中包括透過金屬接骨術（使用不銹鋼製成的特殊結構進行骨內或經皮接骨術）重新定位和固定骨碎片。[20]即使位移很小，如果放射線證實踝關節不穩定，也不能不進行手術介入。[21],[22]

復原

如果是移位的踝關節骨折，骨融合的時間是一個半月到兩個月，但可能需要更長的時間 - 長達三到四個月。

由於患者在 4-6 週內不允許對受傷的腿負重，並且不能依靠它，因此移位的踝關節骨折後在整個治療期間都可以休病假。

在復原過程中，當踝關節處於石膏狀態時，建議將受傷的腿保持成直角的坐姿。移位的踝關節骨折後透過運動可以促進癒合，在拆除石膏或固定結構碎片之前，運動僅限於靜態肌肉張力（小腿、大腿、臀肌）和腳趾的壓縮-鬆開（這可以改善血液循環）促進血液循環並減少腫脹）。

如果骨頭癒合良好，移位的踝關節骨折後患者應進行以下運動：

• 坐著時，將腿在膝關節處伸直並彎曲，使其水平伸展；
• 站在地板上，靠在椅背上，將腿移至側面和後面。

拆除石膏後，坐起，抬起腳的前部，使腳跟保持在地板上；抬起和放下腳跟，靠在腳趾上；進行腳跟、整個腳的旋轉運動，以及將腳從腳趾滾動到腳跟和背部。

預防

是否可以預防踝關節骨折？一種方法是透過攝取足夠的維生素 D、鈣和鎂來增強骨組織，並透過運動（或至少多走路）保持韌帶裝置處於良好的工作狀態。

預測

迄今為止，還沒有關於孤立性移位踝關節骨折的長期結果研究，但應該記住，這是一種複雜的關節損傷，其預後取決於骨折類型、治療品質以及是否存在骨折。 。