开放性骨折

如果骨折部位形成开放性伤口，即其解剖完整性受到破坏，则为开放性骨折，与闭合性骨折一样，被归类为损伤：根据 ICD-10，分类 XIX，代码 - S00-S99。

伤口的大小不一，从皮肤上的小穿刺到皮肤所有层的广泛破裂和受损软组织的裂开，通常伴有骨碎片的分离和暴露，这些骨碎片会进入开放性伤口的腔内。

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原因 开放性骨折

开放性骨折的原因是撞击、跌倒、碰撞、加速压缩等过程中残余破坏能量的强烈外部创伤（变形）冲击。所有这些影响表现出来的大多数具体情况都是众所周知的，不需要列出：这是一个相当大的清单，包括所有事故。

无论该病例如何发生，骨骼骨折的发病机制都与骨折发生时作用于特定骨骼结构的外部作用力（特定表面能）大大超过骨骼生物力学强度的极限有关，即骨骼承受冲击能量的能力（骨组织像其他任何材料一样吸收冲击能量）。骨骼的生物力学抗力本质上是粘弹性的，并且会根据施加力的速率而变化：在高机械作用速率下，骨组织会保留更多能量，从而导致其层状晶体结构的破坏。

任何骨折的原因都在于骨骼结构在横向和纵向上的不均匀性，这使得骨骼在不同轴向上承受负荷时具有不同的力学性质。大多数骨折都是骨骼同时受到多个方向冲击的结果。

因此，拉伸会导致横向骨折，而纵向动态压缩会导致斜向（对角线）骨折。例如，股骨开放性骨折通常发生在弯曲变形时，即压缩力和拉伸力相互作用时。但由于骨骼不对称，压缩力和拉伸力无法平衡，导致骨骼断裂。

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症狀 开放性骨折

任何部位开放性骨折的最初迹象都是剧烈的剧痛（直至发展为疼痛性休克）、断肢变形、血管受损导致出血。

任何部位的开放性骨折都会迅速出现症状，包括骨折部位形成水肿（附近的关节也会肿胀）和血肿。

下肢（大腿、小腿、脚踝）开放性骨折或骨盆开放性骨折时，患者无法活动，并会感到肢体麻木（由于神经损伤）和全身无力。皮肤苍白，开始发冷。创伤科医生表示，四肢管状骨开放性骨折的典型症状是骨碎片活动性，以及骨折部位触诊时发出嘎吱嘎吱的声音。

开放性颅骨骨折会伴有脑脊液从蛛网膜下腔（经耳鼻）漏出、意识丧失以及邻近骨骼的硬脑膜静脉出血。如果颞骨骨折，耳朵会出血，导致听力丧失。颅骨的枕骨、筛骨和蝶骨发生开放性骨折时，会出现耳鼻出血以及鼻涕（脑脊液从鼻腔流出）。

下颌开放性骨折的典型症状：无法闭合口腔、口腔内有血液或血肿、唾液带血、下牙可能断裂。另见 -下颌骨折

如果发生开放性鼻骨骨折，则在剧烈疼痛综合征的背景下，会出现流鼻血（可能是从鼻腔通道释放粘液渗出物），鼻梁和蝶窦区域出现血肿，鼻腔粘膜肿胀，并失去通过鼻子呼吸的能力。

形式

开放性骨折的 Kaplan-Markova 分类确定了管状骨完整性破坏时的组织损伤程度，确定了类别（A、B 和 C）及其子类别（I、II、III、IV）：

A类——轻微局部损伤：IA（伤口大小小于1.5厘米）、IIA（伤口大小为2至9厘米）、IIIA（伤口大小超过10厘米）；

B类 - 中度严重的软组织挫伤、撕裂伤：IB（伤口大小不超过1.5厘米）、IIB（伤口2-9厘米）、IIIB（伤口超过10厘米）；

B类——严重挤压伤和挤压性软组织伤：IB（伤口最大1.5厘米）、IIB（2-9厘米）、IIIB（超过10厘米）。

AIV、BIV 和 BIV 类骨折为开放性骨折，伴有骨碎裂、大面积软组织破坏和大血管损伤。

Gustilo-Anderson 开放性骨折分类还根据伤口大小、伤口污染程度以及软组织损伤程度和污染程度来确定肢体骨折的严重程度：

• I 型——简单的横向或斜向短骨折，伤口直径小于 1 厘米，基本干净，软组织损伤极小（无挤压）；
• II 型 – 伤口长度为 1 厘米至 10 厘米，中度污染的撕裂伤，软组织无明显挤压；
• Ⅲ型——开放性多节段骨折，撕裂伤面积＞10cm，软组织损伤及伤口污染程度明显，并有血管损伤；
  • IIIA 型——骨折伴有污染伤口、软组织大面积挤压和骨膜中度暴露；
  • IIIB 型——骨折，伤口污染严重，软组织大面积破碎，骨膜明显暴露；需要进行血管修复以保全肢体。

无论伤口大小，开放性骨折的分类自动包含以下类型：伴有移位的开放性节段性骨折、枪伤引起的开放性骨折、交通事故中的肢体骨折以及农业劳动中被土壤污染的损伤（III 型）。此外，还包括外伤性截肢以及就医前 8 小时发生的开放性骨折。

需要注意的是，临床创伤学将导致骨折的相同创伤性冲击导致皮肤和软组织缺损定义为原发性开放性骨折。而当皮肤和软组织被骨碎片损伤时，开放性骨折通常被称为继发性骨折，在这种情况下，穿孔造成的伤口较小（尽管这并不排除感染的可能性）。

开放性骨折的定位

肌肉骨骼系统创伤——四肢开放性骨折——会影响下肢的腓骨、胫骨和股骨管状骨；上肢的肱骨、尺骨或桡骨。

股骨开放性骨折-股骨近端，股骨体（骨干）；髁上和髁上骨折；踝关节开放性骨折（踝关节的骨头）。

肱骨开放性骨折是指肱骨干骨折或肱骨髁上骨折。

开放性前臂骨折是指尺骨或鹰嘴（骨头末端）的损伤；也可能是桡骨的开放性骨折。然而，在严重损伤中，尺骨和桡骨会同时断裂。

锁骨开放性骨折非常罕见，大多数情况下，由于侧身跌倒或手臂伸展而导致的锁骨骨折发生在骨干中间三分之一处。

如果骨盆环骨（耻骨、髂骨、坐骨、骶骨）发生骨折，且碎片刺穿皮肤，则可诊断为开放性骨盆骨折。

开放性颅骨骨折是指颅骨（脑颅）的骨折；最常见的开放性骨折（伴有骨碎片凹陷）发生在较薄的颞骨、顶骨、筛骨以及靠近颅底的枕孔区域。而颌骨开放性骨折、眶骨开放性骨折和鼻骨开放性骨折是颅面部骨骼最常见的开放性骨折。

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並發症和後果

开放性骨折的危险是什么？主要危险在于这种损伤会伴随出血和内出血，导致大量失血。此外，这种复杂的骨折还会引起创伤性疼痛休克，感染还会渗透到伤口。感染反过来会导致软组织坏死，并可能引发气性坏疽和败血症。

无论开放性骨折位于何处，都可能产生一定的后果和并发症。

首先，并发症包括骨碎片移位，诊断中将其定义为伴有移位的开放性骨折。相对于骨骼生理位置的移位可以是纵向移位、横向移位、成角度移位、骨碎片旋转移位，也可以是两种情况混合移位。骨碎片移位会导致肌肉、肌腱、血管和神经纤维受到侵犯或断裂。此外，还可能出现撕脱——即骨折碎片（碎片）从主要骨组织上脱落。

在开放性骨折的一般负面后果中，专家指出，管状骨骨髓中的脂肪颗粒进入血液（脂肪栓塞），堵塞肺或脑血管腔，导致死亡。

颅骨开放性骨折会伴随脑内血肿和脑出血。

周围神经损伤会导致不同程度的神经系统并发症。例如，枕骨大孔区骨折会导致迷走神经、舌下神经和舌咽神经传导障碍，从而导致言语、吞咽和呼吸障碍。

股骨开放性骨折时，由于股神经断裂，导致腿部伸展受限；胫骨开放性骨折时，往往无法伸直足部，行走时也难以依靠足跟支撑。桡骨开放性骨折时，桡神经功能障碍会导致手部和手指伸展受限。

开放性踝关节骨折的并发症可能包括踝关节创伤后变形性骨关节病、骨融合区假关节形成以及足部习惯性脱位。开放性前臂骨折可能导致桡骨与尺骨融合。

开放性骨盆骨折可能导致腹膜后血肿，还可能引起膀胱、尿道或直肠破裂等并发症；坐骨结节骨折可能导致骨折侧小腿短缩，髋关节活动明显受限。

鼻部开放性骨折的典型后果和并发症包括鼻偏曲或鼻中隔偏曲、鼻呼吸障碍、三叉神经发炎等。伴有下颌骨移位的开放性骨折会干扰牙弓闭合，并导致咬合变形。

此外，所有开放性骨折，尤其是伴有移位、撕脱的开放性骨折，都有发生骨组织炎症坏死——创伤后骨髓炎的风险。

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診斷 开放性骨折

对于创伤科医生和外科医生来说，这种损伤的性质显而易见。开放性骨折的诊断并不困难，患者入院时进行检查即可确诊，而诊断过程从患者被送入急诊室或创伤科开始。

然而，只有仪器诊断才能准确确定骨骼和软组织损伤的程度，以及识别位移和碎片的存在 - 通过X射线检查患者（必须在两个投影中拍摄图像），计算机断层扫描，以及在颅骨骨折的情况下 - MRI。

参见——脑外伤的诊断

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治療 开放性骨折

在受伤部位对开放性骨折进行的急救包括以下内容：

• 有必要止血：如果发生严重的动脉出血，则在骨折部位和伤口上方使用止血带（指示使用时间），如果发生轻微出血，则在伤口区域使用压力绷带；
• 骨折上方的伤口应用无菌绷带包扎，但不要触碰伤口本身；
• 给受害者提供任何止痛药。

开放性骨折的急救将在救护车到达前进行。在此期间，不建议将髋部、骨盆或颅骨开放性骨折的患者转移至其他位置，以免骨折碎片损伤更大面积的软组织。

为了防止骨碎片移位，开放性骨折需要进行适当的运输固定。例如，桡骨骨折时，需要使用夹板固定，不仅要固定前臂骨，还要固定肘关节和腕关节。如果是胫骨骨折，则应使用自制夹板固定膝关节和踝关节。

如果受害者的骨盆骨发生开放性骨折，则应将受害者的腰部以上身体部位稍微抬高，膝盖下方（半弯曲）也需要稍微抬高，这可以通过卷起的衣服来实现。

如果下颌骨发生开放性骨折，则需要将下颌骨绑在头上进行运输固定，并将患者躺下运输。

由于损伤情况复杂，开放性骨折的治疗采取综合的方式。

伤口治疗是必要的 - 查看更多详情 -开放性伤口的治疗、疼痛缓解、抗炎治疗、重新定位 - 骨碎片的解剖学精确统一（匹配） - 以及针对每种情况以最合适的方式固定。

当肢体开放性骨折且无移位时，可以使用石膏或塑料夹板。但如果存在移位和骨碎片（尤其是股骨或胫骨开放性骨折），则需要借助负重骨骼牵引（牵引），以确保其稳定位置，从而促进骨折的正常愈合。

在大多数情况下，必须进行手术治疗才能妥善处理伤口并对断骨进行最精确的对齐。解剖复位后，需要进行固定，创伤外科医生常用的特殊工具有针、销、夹和板。最著名的用于骨碎片外固定的装置是 Ilizarov 装置。虽然 KDO——加压牵引骨缝合术（即通过固定结构对骨碎片进行手术复位）的先驱是比利时外科医生 Albin Lambotte，他在荷兰工作，早在 20 世纪初就使用了他开发的第一个金属加压牵引装置——一种用于骨折的简单单侧外固定器。

骨骼愈合后，移除固定结构并缝合软组织。开放性骨折的手术治疗还包括清除周围神经损伤，这可以在受伤后三个月内进行（在确定某些功能障碍后）。这类手术由神经外科医生进行。

开放性骨折的药物治疗

开放性骨折的药物治疗采用抗菌剂、镇痛剂、减充血剂、免疫刺激剂和神经保护剂。

医生使用抗生素——阿莫西林克拉维酸钾、头孢唑林、头孢曲松、甲硝唑（灭滴灵）等——可以预防或显著减少炎症并发症。阿莫西林克拉维酸钾静脉注射剂量为1.2克（12岁以下儿童每公斤体重0.03克），间隔时间不超过8小时。头孢唑林单次剂量为0.5-1克（成人），给药方式相同。上述所有抗生素的副作用包括恶心、腹泻和小肠结肠炎；荨麻疹；血液变化（贫血和白细胞减少）；肝酶升高和尿液氮含量升高。

为了缓解疼痛，非甾体抗炎药 (NSAID) 可通过注射或口服使用：吲哚美辛、酮洛芬、布洛芬等。例如，吲哚美辛可以肌肉注射两周，每日一次或两次（60 毫克），之后可以改为服用片剂，每次 25 毫克，每日两次，每次饭后服用。NSAID 的副作用包括头痛、胃肠道症状以及胃部疼痛。因此，患有胃肠道溃疡性疾病以及支气管哮喘病史的患者禁用这些药物。

毛细血管稳定剂可用于治疗水肿，例如甲基乙基吡啶醇或L-赖氨酸乙酰辅酶Q10。L-赖氨酸静脉注射，每日一次，每次5-10毫升（开放性创伤性脑损伤每日两次），持续3-7天；儿童剂量根据体重计算。该药物不适用于肾衰竭患者，也不适用于与头孢菌素类抗生素同时使用；在极少数情况下，可能会出现过敏反应等副作用。

此外，在开放性骨折的情况下，为了刺激组织代谢和受损组织的再生，建议使用免疫调节剂Timalin。该药物每日一次肌肉注射（单剂量5至20毫克）；疗程最长持续五天。

葡萄糖酸钙和羟基磷灰石钙（Osteogenon）有助于修复骨组织并固定钙。骨折后，建议服用Osteogenon，每日两次（每次1-2片），持续2.5-3个月。此药禁用于肾脏疾病患者以及18岁以下患者。

Gliatilin（Cereton）是一种神经保护剂，用于再生受损的周围神经，特别是在开放性骨折和其他颅脑损伤中：每天一粒胶囊；在严重的情况下，该药物通过肠外给药（静脉滴注）。

开放性骨折后的康复

康复期从拆除夹板或加压牵引装置后开始，康复期的持续时间以及对进一步病情的预后取决于开放性骨折的位置及其复杂程度。

有助于恢复受影响骨骼结构生理功能的现代康复措施综合体包括各种物理治疗程序、特殊治疗练习、按摩以及机械疗法或长时间的关节被动发展 - 持续被动运动、CPM 疗法。

这种方法的概念由加拿大骨科医生罗伯特·B·索尔特（Robert B. Salter）于20世纪70年代提出，旨在利用特殊装置来促进损伤后的关节发育。CPM装置无需患者肌肉力量参与，即可强制关节弯曲到预定的角度。在这种情况下，随着开放性骨折后康复的进行，关节屈曲度会逐渐增加，活动范围也会逐渐扩大。

康复医生建议在开放性骨折后的恢复期内要正确饮食，摄入足够的蛋白质、维生素A、C、D和B族维生素，以及富含钙的乳制品和含磷的产品（植物油、豆类、燕麦、杏仁、坚果）。