儿童肾盂肾炎

儿童肾盂肾炎是泌尿道感染（UTI）的一种特殊情况，所有UTI的共同特点是细菌在泌尿道内生长繁殖。

尿路感染是继呼吸道感染之后第二常见的疾病。约20%的女性一生中至少患过一次尿路感染。该病常复发（女孩复发率超过50%，男孩复发率约30%）。尿路感染的特点是会损害以下部位：

• 下尿路-膀胱炎，尿道炎;
• 上肾盂肾炎。

肾盂肾炎是肾盂和肾盏系统上皮以及肾脏间质的非特异性急性或慢性微生物炎症，并在此过程中继发性地影响小管、血管和淋巴管。

儿童肾盂肾炎是预后最严重的尿路感染类型；需要及时诊断和适当治疗，因为当肾间质参与炎症过程时，有发生硬化和严重并发症（肾衰竭、动脉高血压）的风险。

很难确定儿童肾盂肾炎在所有尿路感染结构中的真实比例，因为几乎四分之一的患者无法准确确定炎症过程的部位。肾盂肾炎与一般尿路感染一样，可发生在任何年龄段：在出生后前 3 个月，男孩更易发病，而年龄较大时，女孩的发病率大约是男孩的 6 倍。这是由于女性泌尿生殖系统的结构特点，这些特点使微生物容易在尿道中定植并导致感染向上蔓延：尿道外口靠近肛门和阴道，长度短且直径相对较大，以及尿液在其中的特殊旋转运动。

肾盂肾炎的发病特点有三个年龄高峰：

• 幼儿期（约 3 岁左右）- UTI 的患病率达到 12%；
• 年轻人（18-30岁）——多为女性患者，该疾病常发生在怀孕期间；
• 老年人和老年性（70岁以上） - 男性疾病发病率增加，这与前列腺病变患病率增加有关，以及与慢性疾病（危险因素（糖尿病、痛风））的发病率增加有关。

在儿童早期发生的肾盂肾炎通常会变成慢性病，并在青春期、性活动开始时、怀孕期间或分娩后恶化。

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儿童肾盂肾炎的病因

儿童肾盂肾炎是一种非特异性感染性疾病，即无特定病原体。大多数情况下，该病由革兰氏阴性细菌引起；通常在尿液中检测到一种革兰氏阴性细菌（如果同时存在几种细菌，则通常提示尿液采集方法存在问题）。

大肠杆菌（所谓的致尿路致病菌株-01、02、04、06、075）-占50-90％。

其他肠道菌群（变形杆菌、铜绿假单胞菌、克雷伯氏菌、柠檬酸杆菌、塞纳氏菌、不动杆菌）较少见。变形杆菌中，致病性最强的是奇异变形杆菌、普通假单胞菌、雷氏假单胞菌和摩氏假单胞菌（约8%的肾盂肾炎患儿可检测到这些菌）。肠球菌和肺炎克雷伯氏菌的检测频率大致相同，肠杆菌和铜绿假单胞菌的检测频率为5-6%（此外，这些病原体可导致持续性肾盂肾炎，通常在接受泌尿系统手术患者的尿液中检测到）。阴沟肠杆菌、柠檬酸杆菌和粘质沙雷氏菌是院内感染的典型病原体。革兰氏阳性菌（例如表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和肠球菌）仅见于3-4%的肠外营养不良（PN）患者。鉴于上述情况，在经验性治疗时，通常假设肾盂肾炎是由革兰氏阴性菌引起的。

真菌性肾盂肾炎（例如由白色念珠菌引起的）非常罕见，主要发生在免疫缺陷患者中。非大肠杆菌性肾盂肾炎主要发生在泌尿系统大体解剖异常的儿童，或泌尿外科手术、膀胱或输尿管插管后。对于此类病例，有“复杂性”或“问题性”尿路感染（UTI）之称。因此，自身感染在该疾病的发展中起主要作用，以肠道菌群为主，较少见的是来自附近或远处炎症灶的化脓性球菌。

尽管多种微生物都可能参与肾脏炎症过程的发生发展，但关于细菌对泌尿系统器官影响机制的研究最多的还是大肠杆菌。其致病性主要与K抗原、O抗原以及P菌毛有关。

• K抗原（荚膜）由于含有阴离子基团，不能有效吞噬，免疫原性低，因此不易被防御系统识别（这些因素导致细菌在体内长期存在）。
• O抗原是细胞壁的一部分，具有内毒素特性，促进微生物粘附。
• P菌毛是最细的可移动丝状体，具有特殊的粘附分子。在P菌毛的帮助下，细菌能够与上皮细胞的糖脂受体结合，即使没有膀胱输尿管反流，也能进入上尿路（例如，大肠杆菌具有
• 在已确诊为肾盂肾炎的患者中，94% 可发现 P 菌毛，而在膀胱炎患者中，仅 19% 可发现 P 菌毛。

此外，微生物的毒力取决于非菌毛粘附因子（促进细菌渗透的上升路径）、溶血素（引起红细胞溶血，促进细菌菌落的生长）、鞭毛（确保细菌的流动性，在医院泌尿道感染的发展中起重要作用，特别是与膀胱导尿有关）和细菌糖萼。

一项关于大肠杆菌致病因素与儿童尿路感染病程关系的研究表明，在儿童肾盂肾炎中，检出具有多种致病因素的细菌的几率（88%）显著高于膀胱炎和无症状菌尿（分别为60%和55%）。急性肾盂肾炎由多种大肠杆菌菌株引起，而慢性复发性肾盂肾炎主要由0b和02血清群引起。

能在人体内长期存活的细菌具有以下特性：

• 抗溶菌酶活性——使溶菌酶失活的能力（存在于所有类型的肠道细菌和大肠杆菌以及 78.5％ 的变形杆菌菌株中）；
• 抗干扰素活性-灭活杀菌白细胞干扰素的能力；
• 抗补体活性——使补体失活的能力。

此外，许多微生物会产生β-内酰胺酶，这种酶会破坏许多抗生素（尤其是青霉素、第一代和第二代头孢菌素）。

在研究各种类型尿路感染分离出的微生物的致病性时发现，暂时性菌尿患儿尿液中细菌的毒力较低，而暂时性菌尿患儿尿液中细菌的毒力较高。

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儿童肾盂肾炎是如何发生的？

感染进入肾脏的主要途径是：

• 血源性 - 在极少数情况下观察到（在由金黄色葡萄球菌引起的败血症的新生儿中更常见，在患有菌血症的全身感染的背景下的年龄较大的儿童中较少见），当循环微生物保留在肾小球中并导致皮质脓肿形成时，可能会发展为栓塞性肾炎（肾小球或肾痈）;
• 上升-主要。

正常情况下，除远端尿道外，泌尿道是无菌的。下尿路黏膜的定植受多种因素阻碍：

• 流体动力保护（定期彻底排空膀胱）——机械去除细菌；
• 阻止细菌附着在粘膜上的糖蛋白（尿粘蛋白，与大肠杆菌菌毛发生反应）；
• 体液和细胞免疫（IgA，IgG，中性粒细胞和巨噬细胞）；
• 尿液 pH 值低且渗透压波动。

青春期男孩的前列腺分泌物具有抑菌作用，也起着保护作用。

局部保护因素的暂时性破坏可能是由于低温或急性呼吸道病毒感染后膀胱壁微循环障碍所致。在神经源性膀胱功能障碍中，残余尿液的积聚会破坏流体动力学保护，并促进细菌附着于膀胱和输尿管黏膜。

细菌进入泌尿道的来源是结肠、阴道或包皮，因此，肠道菌群失调和外生殖器炎症会增加儿童患肾盂肾炎的风险。抗生素治疗（例如用于治疗呼吸道感染）不仅会导致肠道菌群失调，还会导致阴道或包皮菌群组成发生变化：抑制腐生菌株，并导致泌尿道致病菌的出现。便秘也容易导致儿童肠道菌群失调。

以下因素在儿童肾盂肾炎的发展中起着重要作用：

• 最初存在的尿液流出阻塞是机械性的（先天性 - 肾积水，尿道瓣膜；获得性 - 尿路结石或伴有结晶尿的代谢性肾病，导致小管水平的微阻塞，即使没有结石形成）或功能性的（膀胱神经源性功能障碍）；
• 膀胱输尿管反流 (VPR) 是由于膀胱输尿管连接处衰竭导致尿液逆流至上尿路。

因此，儿童患肾盂肾炎的危险因素包括泌尿系统解剖异常、PLR、代谢紊乱（主要是持续性草酸盐或尿酸盐结晶尿）、尿石症和膀胱功能障碍。

然而，除了上述因素外，身体的免疫系统状态对于肾脏微生物炎症过程的发展也很重要。已确定分泌性 IgA 缺乏、阴道 pH 值变化、激素水平紊乱、近期感染和中毒都会导致泌尿道感染。在新生儿期患过泌尿道感染的儿童中，通常会检测到伴随的化脓性炎症、肠道菌群失调、缺氧性脑病和形态功能不成熟的体征。频繁出现急性呼吸道病毒感染、佝偻病、特应性皮炎、缺铁性贫血和肠道菌群失调是 1 个月至 3 岁时患上肾盂肾炎的儿童的典型症状。

肾盂肾炎的病原体沿上行途径侵袭，其发展过程可分为几个阶段。最初，尿道远端受到感染。随后，感染蔓延至膀胱，细菌从膀胱侵入肾盂和肾脏组织（主要由于PLR）并在其中定植。侵入肾实质的微生物会引起炎症过程（这在很大程度上取决于人体免疫系统的特性）。在此过程中，可以区分以下几点：

• 巨噬细胞和单核细胞产生白细胞介素-1，形成急性期反应；
• 吞噬细胞释放溶酶体酶和超氧化物，从而损害肾脏组织（主要是肾小管上皮中结构和功能最复杂的细胞）；
• 淋巴细胞浸润中特异性抗体的合成；
• 产生针对细菌的O抗原和K抗原的血清免疫球蛋白；
• 淋巴细胞对细菌抗原的致敏，并增加对细菌抗原的增殖反应。

上述过程的后果是炎症反应（初期以中性粒细胞浸润伴不同程度的渗出性成分为特征，后续阶段以淋巴组织细胞为主）。实验表明，在细菌进入肾脏后的最初几个小时内，会发生类似于休克肺的过程：补体成分的激活，导致血小板和粒细胞聚集；细胞溶解性组织损伤（直接损伤和由炎症介质介导）。上述过程导致肾脏组织在发病后的最初48小时内缺血性坏死。以这种方式受损的组织很容易被细菌感染，并最终形成微脓肿。如果没有得到充分治疗，肾脏血流量会减少，功能性实质体积也会减少。在慢性病程中，随着病情进展，会观察到“抗肾”抗体的合成和对肾脏组织敏感的特异性T细胞杀伤细胞的形成。最终，肾元逐渐死亡会导致间质硬化和慢性肾病 (CKD) 的发展。

病理解剖学

儿童急性肾盂肾炎可表现为化脓性炎症或浆液性炎症。

化脓性炎症。细菌（最常见的是葡萄球菌）侵入肾脏后，在缺氧区域找到了有利的繁殖条件。其生命活动产物会损害血管内皮，形成血栓，而皮质血管中的感染性血栓会导致梗塞，并随后化脓。以下情况的形成：

• 多个小病灶-脓疱性肾炎；
• 皮质任何区域的大脓肿 - 肾痈;
• 肾周脓肿-肾旁炎。

浆液性炎症（大多数肾盂肾炎病例）——间质水肿和白细胞浸润。水肿区域和肾小管腔内可见多核细胞。肾小球通常无变化。炎症对肾脏的影响不均匀，受累区域可能与正常组织相邻。浸润区主要位于集合管周围，但有时也可见于皮质。该过程最终会形成瘢痕，因此即使在急性肾盂肾炎中，病变也可能不可逆。

儿童慢性肾盂肾炎。其主要表现为不均匀分布的单核细胞浸润和肾实质局灶性硬化。在病情加重期间，间质中可见含有多核细胞的渗出液。该过程以小管萎缩并被结缔组织取代而结束。在慢性肾盂肾炎中，肾小球也会受损（肾小球缺血和坏死的主要原因是间质炎症期间的血管损伤）。

随着肾盂肾炎的进展，间质硬化会发展，即间质结缔组织增生，这也会导致肾小球瘢痕形成和肾功能进行性下降。肾盂肾炎的主要体征之一是肾盏和肾盂上皮的变化，这使其区别于其他肾小管间质病变：急性炎症（水肿、微循环障碍、中性粒细胞浸润）或慢性炎症（淋巴组织细胞浸润、硬化）。

儿童肾盂肾炎的症状

由于儿童肾盂肾炎是一种传染病，因此其特征是以下症状：

• 一般感染-体温升高至38°C，发冷，中毒（头痛，呕吐，食欲不振），肌肉和关节可能疼痛；
• 局部 - 当感染以上升方式蔓延时（当膀胱粘膜参与炎症过程时），出现频繁排尿疼痛，腹部，侧面和下背部疼痛（它们是由肾囊拉伸和实质水肿引起的）。

在出生后第一年，临床表现以一般感染症状为主。患有肠外营养不良 (PN) 的婴儿常出现反流呕吐、食欲不振、大便不适、皮肤呈灰白色；可能出现神经中毒和脑膜症状，并伴有高烧。2/3 的较大儿童会主诉腹痛，通常位于脐周区域（从患病器官放射至太阳神经丛）。疼痛可能沿输尿管放射至大腿和腹股沟。疼痛症状通常为轻度或中度，当肾周组织参与炎症过程（在相对罕见的葡萄球菌性肠外营养不良中）或尿流障碍时，疼痛会加重。

儿童慢性肾盂肾炎加重时，有时症状不明显。在后者情况下，只有有针对性地收集病史才能识别出轻微腰痛、“无缘无故”低热发作以及潜伏性排尿障碍（尿急，偶尔为遗尿）等症状。通常仅有的症状是感染性乏力的表现——皮肤苍白、疲劳加剧、食欲下降，在幼儿中则表现为体重下降和生长迟缓。

水肿综合征并非肾盂肾炎的典型症状。相反，在病情恶化期间，有时会出现脱皮症状，这既是由于发烧和呕吐引起的体液流失，也是由于肾脏浓缩功能下降和多尿。尽管如此，有时早晨会出现轻微的眼睑肿胀（这是由于水电解质平衡失调引起的）。

急性肾盂肾炎的动脉血压不会改变（与急性肾小球肾炎不同，后者发病时动脉血压通常会升高）。动脉高血压（AH）是慢性肾小球肾炎的伴随症状和并发症，主要见于肾硬化和器官功能进行性减退的患者（在这些情况下，AH 通常是持续性的，并可能具有恶性特征）。

一般而言，小儿肾盂肾炎的症状不甚具特征性，实验室症状，特别是尿液常规分析的变化和细菌学检查的结果对其诊断有决定性的作用。

儿童肾盂肾炎的分类

目前国际上尚无统一的PN分类，根据国内儿科1980年分类，将肾盂肾炎分为以下几种类型：

• 基本的;
• 继发性肾盂肾炎 - 发病于泌尿系统器官现有病变（先天性畸形、神经源性膀胱功能障碍、PLR）、伴有尿液结晶或结石形成的代谢性疾病（草酸尿、尿酸尿等）、先天性免疫缺陷、内分泌系统疾病。国外研究人员将儿童肾盂肾炎分为阻塞性和非阻塞性。

根据过程的进程，可区分为：

• 儿童急性肾盂肾炎；
• 儿童慢性肾盂肾炎是一种迁延性（超过6个月）或复发性疾病。

此外，在慢性 PN 中，病情加重是由同一种细菌菌株引起的，如果检测到另一种细菌，则该疾病被视为急性 PN 的反复发作。

肾盂肾炎的阶段：

• 急性肾衰竭-高峰、减弱和缓解；
• 在慢性 PN 中 - 恶化、不完全（临床）缓解（没有炎症活动的临床和实验室迹象，但尿液检查有变化）和完全（临床和实验室）缓解（尿液检查无变化）。

任何肾脏疾病的分类都包含其功能状态的特征。在急性肾衰竭或慢性肾衰竭加重时，肾功能可能保持正常，有时也会出现部分损害（主要表现为浓缩能力的改变），也可能发展为急性或慢性肾衰竭。

肾盂肾炎的分类（Studenikin M.Ya.，1980，Maidannik VG，2002补充）

肾盂肾炎的形式	流动	活动	肾功能
主要的。 次要的。	急性。 慢性。	峰值。 消退。 不完全缓解。 完全缓解。	保留。 部分 障碍。 急性肾功能衰竭。 慢性肾功能衰竭
阻塞性。 代谢异常。 阻塞性代谢。

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儿童肾盂肾炎的远期后果

女孩肾盂肾炎发病后一年内复发率为30%，五年内高达50%。男孩的复发率较低，约为15%。泌尿道狭窄或尿动力学异常会使疾病复发的风险显著增加。10-20%的肾衰竭患者会出现肾硬化症（其发生风险直接取决于复发频率）。梗阻性尿路疾病或反流本身可导致受累肾脏实质坏死，若合并肾盂肾炎，风险则会增加。大量研究表明，在泌尿道严重先天畸形的背景下，肾盂肾炎是导致终末期慢性肾衰竭的主要原因。在单侧损伤的情况下，肾脏萎缩会导致高血压的发展，但总体肾小球滤过水平不会受到影响，因为未受损器官会发生代偿性肥大（双侧损伤时，患慢性肾衰竭的风险更高）。

儿科医生应牢记，肾盂肾炎的远期后果——高血压和慢性肾衰竭——并不一定发生在儿童时期，也可能在成年期（以及年轻和体格健全的成年人中）发生。患有肾盂肾炎性肾硬化症的女性发生妊娠并发症（例如高血压和肾病）的风险更高。多项研究表明，以下情况会增加肾硬化症的风险：

• 尿道阻塞；
• 膀胱输尿管反流；
• 肾盂肾炎频繁复发；
• 对病情恶化的治疗不足。

儿童肾盂肾炎的实验室症状

细菌性白细胞尿是尿路感染 (UTI) 的主要实验室症状（尿液中主要检测到中性粒细胞和细菌）。大多数患者在 PN 高峰期或病情加重时，尿沉渣镜检可发现每个视野 > 20 个白细胞，但其数量与疾病严重程度之间无直接关系。

蛋白尿无或不显著（<0.5-1 g/l）。儿童肾盂肾炎的发生与肾小球屏障通透性受损无关，而是由近端小管蛋白质重吸收障碍引起的。

许多患者可能会出现不同程度的红细胞尿，其原因多种多样：

• 膀胱粘膜参与炎症过程；
• 泌尿系统结石；
• 静脉丛血液流出中断及其破裂，这是由于炎症活动高峰期肾血管受到压迫而发生的；
• 肾脏结构异常（多囊病、血管异常）；
• 肾乳头坏死。

血尿不能作为诊断 PN 的依据，但也不能否定其诊断（在这种情况下，需要进行额外的检查来确定其原因）。

管型尿是一种不稳定的症状：可检测到少量透明或白细胞管型。

尿液pH值变化

正常情况下，尿路感染期间尿液的酸性反应会转变为急剧的碱性反应。然而，在其他情况下也会观察到类似的变化：食用大量乳制品和植物产品、肾衰竭以及肾小管受损。

尿液比重下降是儿童肾盂肾炎肾小管功能障碍（渗透浓缩能力下降）的典型症状。在儿童急性肾盂肾炎中，此类障碍是可逆性的；而在慢性肾盂肾炎中，此类障碍则持续存在，并可合并其他肾小管功能障碍的体征（例如，血浆葡萄糖浓度正常的情况下出现糖尿、电解质紊乱、代谢性酸中毒）。

全血细胞计数

儿童肾盂肾炎的特征是炎症改变——中性粒细胞增多、血沉增快，并可能出现贫血。这些疾病的严重程度与一般感染症状的严重程度相当。

生化血液检查

其变化（C反应蛋白、血清类粘液浓度升高）也反映了炎症反应的严重程度。儿童急性肾盂肾炎很少出现肾脏排氮功能受损的体征，而慢性肾盂肾炎的体征则取决于肾硬化的严重程度。

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血液酸碱平衡研究

有时会注意到代谢性酸中毒的趋势 - 这是感染性中毒的表现和肾小管功能受损的征兆。

超声波检查（超声波）

在患有肾盂肾炎 (PN) 的患者中进行此项检查时，有时会观察到肾盂扩张、杯状轮廓变粗、实质组织不均一性以及瘢痕区域（在疾病的慢性形式中）。儿童肾盂肾炎的迟发症状包括肾脏轮廓变形和体积缩小。与肾小球肾炎不同，在 PN 中，这些病变是不对称的。

在排泄性尿路造影检查中，有时会观察到上尿路张力降低、穹窿角变平变圆、肾盏变窄变长等变化。肾脏萎缩时，其轮廓不规则，体积缩小，实质变薄。需要注意的是，这些变化并非特异性：在其他肾病中也会出现。在检查肾小球肾炎 (PN) 患者时，可视化方法的主要任务是识别泌尿系统可能的先天性异常，以此作为疾病发展的基础。

超声多普勒（USDG）

该研究使我们能够识别器官瘢痕变化发展过程中肾血流的不对称紊乱。

肾盂肾炎的静态肾闪烁显像可以识别无功能组织区域（急性肾盂肾炎中，指示性改变是可逆的，慢性肾盂肾炎中，指示性改变是稳定的）。在肾盂肾炎中，使用超声多普勒成像、肾闪烁显像或肾显像检测肾实质的不均匀非对称性改变，对于鉴别诊断和预后判断至关重要。

儿童肾盂肾炎的诊断

“肾盂肾炎”主要通过实验室诊断。患者的主诉和针对肾盂肾炎的客观检查数据均缺乏特异性，且可能非常少。收集病史时，需要针对性地询问是否存在以下症状，例如体温升高但不伴卡他症状、排尿障碍发作以及腹部和侧腹疼痛。进行检查时，需要注意以下几点：

• 是否有醉酒迹象；
• 关于胚胎发育不良的症状（其数量众多，以及外生殖器可见的异常，表明存在先天性异常（包括泌尿系统异常）的可能性很高）；
• 外生殖器的炎症变化（上行感染的可能性）。

患有肾盂肾炎的儿童，腹部触诊输尿管或叩诊肋脊角时可能会发现疼痛。然而，上述症状并不具有特异性，即使体格检查完全没有发现，在进行实验室检查之前，也不能排除诊断。

对疑似肾盂肾炎患者进行检查的目的：

• 通过尿液常规分析和细菌学检查确认尿路感染（即
• 识别白细胞尿和菌尿，明确其严重程度和随时间的变化）；
• 评估炎症过程的活动性——一般和生化血液测试，测定急性期炎症蛋白；
• 评估肾功能——测定血清中尿素和肌酐的浓度，进行Zimnitsky试验等；
• 确定导致疾病的因素——进行泌尿系统目视检查、确定尿液中盐分的排泄量、下泌尿道功能研究等。

疑似儿童肾盂肾炎患者的必检项目表：

• 进行一般和定量尿液检查（根据 Kakovsky-Addis 和/或 Nechiporenko），还建议进行尿液沉渣形态学研究（尿白细胞图），以确定主要的白细胞类型；
• 菌尿的测定。可以通过比色试验（使用氯化三苯基四氮唑、亚硝酸盐）来判断菌尿的存在，该比色试验基于检测细菌增殖的代谢产物；然而，细菌学检查（最好进行三次）至关重要。如果样本是在自然排尿过程中采集的，那么在1毫升尿液中检测到>100,000个微生物体就被认为具有诊断意义；如果是在导尿或耻骨上膀胱穿刺过程中采集的，则检测到任意数量的微生物体即可。
• 生化血液检查，肌酐清除率测定；
• 齐姆尼茨基试验；
• 对肾脏和膀胱进行超声波检查并测定残余尿液。

附加检查方法（根据个体适应症）：

• 排泄性尿路造影——如果根据超声数据怀疑有肾脏异常；
• 膀胱造影 - 在检测到 PLR 的可能性很高的情况下（3 岁以下儿童的急性肾盂肾炎；根据超声数据发现肾盂扩张；PN 复发病程；持续排尿困难的症状）；
• 膀胱镜检查——仅在膀胱造影后，在持续出现排尿困难症状的情况下，在 PLR 的情况下进行；
• 肾小管功能的附加检查（尿液中氨和可滴定酸的排泄、电解质、干食和水负荷试验、尿液渗透压测定）；
• 在持续排尿困难的情况下，进行下尿路功能检查方法（确定排尿节律，尿流率测定，膀胱压力测定等）；
• 当尿液中检测到大而聚集的晶体或检测到肾结石时，对尿液中盐分（草酸盐、尿酸盐、磷酸盐、钙）的排泄进行测定；
• 放射性核素研究（以明确实质损伤程度：用231-碘马尿酸钠进行扫描；用99mTc进行静态肾闪烁显像）；
• 测定尿液中β2-微球蛋白的排泄量（肾小管损伤的标志）。

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儿童肾盂肾炎的鉴别诊断

由于儿童肾盂肾炎临床表现缺乏特异性，早期（在获得实验室检查结果之前）的鉴别诊断非常困难。腹痛伴发热通常需要排除急性外科病变（最常见的是急性阑尾炎）。事实上，任何发热，若无呼吸道损伤征象，且无其他明显局部症状，则需要排除儿童肾盂肾炎。

如果尿液检查发现变化，则需要针对下列疾病进行鉴别诊断。

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伴有肾病综合征的急性肾小球肾炎（AGN）

白细胞尿是该病的常见症状，但典型病例中，白细胞尿不显著且持续时间短。有时，尤其是在急性肾小球肾炎（AGN）发作时，尿液中的中性粒细胞数量超过红细胞数量（视野内超过20个细胞）。尿液中检测不到细菌（无菌性白细胞尿）。通常，尿液中白细胞消失的速度比蛋白质浓度恢复正常和血尿停止的速度更快。AGN的发热和排尿困难比PN少见。两种疾病均以腹部和腰部疼痛为特征，但与肾盂肾炎不同，AGN的特征是水肿和高血压。

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非细菌性间质性肾炎（IN）

肾小管基底膜的免疫损伤被认为是其发生的决定性因素。其发生的原因多种多样，包括毒性作用（药物、重金属、放射损伤）、代谢变化（尿酸或草酸代谢受损）等。肾间质损伤可见于传染病（病毒性肝炎、传染性单核细胞增多症、白喉、出血热）、类风湿性关节炎和痛风、高血压以及肾移植后。肾间质炎（IN）的临床表现也较为单一且缺乏特异性，其特征是实验室检查结果的变化：白细胞尿和肾小管功能受损的体征。然而，与肠外营养不良（PN）不同，尿沉渣中没有细菌，以淋巴细胞和/或嗜酸性粒细胞为主。

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肾结核

如果尿白细胞增多持续存在且轻微，使用标准抗菌药物后仍未减少（尤其是尿液细菌学检查反复呈阴性），则应排除上述疾病。肾脏损害是最常见的肺外结核病形式。其特征性表现与肾衰竭类似，包括背痛、排尿困难、中毒症状、轻微蛋白尿、尿沉渣改变（出现白细胞和少量红细胞）。由于疾病早期（实质期）尚无特异性放射学改变，因此鉴别诊断较为复杂。为了确诊，需要进行特殊的尿液检查以确定结核分枝杆菌（标准方法无法检测到）。

下尿路感染（膀胱炎）

根据尿液分析图像和细菌学检查数据，这两种疾病实际上是相同的。尽管治疗方法大体相似，但鉴别诊断是必要的，首先，以确定抗菌治疗的持续时间和强度，其次，明确预后（膀胱炎没有损害肾组织的风险）。急性疾病可以通过临床表现来区分：膀胱炎的主要症状是排尿困难，没有或只有轻微的一般感染症状（膀胱上皮几乎没有吸收能力），因此，38°C 以上的发烧和 ESR 增加超过 20 mm/h 会使人更多地考虑肾盂肾炎而不是膀胱炎。支持急性肾衰竭的其他论据包括腹部和腰痛，肾脏浓缩能力的暂时紊乱。

在慢性尿路感染中，两种疾病的临床表现都是无症状的，这使得它们的识别变得复杂并造成了过度诊断的问题（任何复发性感染肯定被认为是慢性肾盂肾炎）。肾小管功能障碍的体征在确定损伤程度方面起着重要作用。除了标准的 Zimnitsky 测试外，浓缩和稀释负荷测试、尿液渗透压测定、尿液氨排泄、可滴定酸和电解质都可用于检测。一种非常有用但昂贵的方法是测定尿液中的 β2-微球蛋白含量（这种蛋白质通常被近端小管重吸收 99%，其排泄增加表明其受损）。放射性核素研究也适用于检测肾实质的局灶性变化。值得注意的是，即使进行了相当全面的检查，在近 25% 的病例中也很难准确确定损伤程度。

外生殖器炎症性疾病

对于女孩来说，即使尿液中白细胞增多（视野中超过20个细胞），但没有发烧、排尿困难、腹痛，也没有炎症的实验室体征，也常常让人怀疑尿沉渣改变是由外生殖器炎症引起的。在确诊此类外阴炎时，建议进行局部治疗，并在疾病症状消失后复查尿液，而不是急于使用抗菌药物。然而，即使存在上述症状，在明显的外阴炎病例中，也不应排除发生上行感染的可能性。对于男孩的生殖器炎症，也应采取类似的策略。

儿童肾盂肾炎的治疗

治疗目标

• 清除泌尿道中的细菌。
• 缓解临床症状（发烧、中毒、排尿困难）。
• 矫正尿动力学障碍。
• 预防并发症（肾硬化、高血压、慢性肾衰竭）。

儿童肾盂肾炎的治疗可在住院或门诊进行。住院治疗的绝对指征包括：患者年龄较小（2 岁以下）、严重中毒、呕吐、脱水症状、菌血症和败血症以及严重疼痛综合征。然而，在大多数情况下，肾盂肾炎患者住院的主要原因是无法在门诊及时进行适当的检查。如果条件允许，病情较轻的大龄儿童可以在家中进行治疗。

儿童活动性肾盂肾炎期间，建议卧床休息或采取温和的饮食疗法（取决于患者的一般状况）。饮食疗法旨在保护肾小管——限制食用高蛋白和提取物，不食用腌菜、香料和醋，食盐摄入量不超过2-3克/天（住院患者 - 见Pevzner指南第5表）。肾盂肾炎患者（个别病例除外）无需从饮食中排除盐或动物蛋白。建议摄入大量液体（比同龄人多摄入50%）。

儿童肾盂肾炎的主要治疗方法是抗菌治疗。药物的选择取决于分离出的病原体、患者病情的严重程度、年龄、肾功能和肝功能、既往治疗情况等。理想情况下，应根据具体病例确定细菌对抗生素的敏感性，但实际上，对于临床表现明显的尿路感染，大多数情况下（至少在初期）都基于经验性治疗。一般认为，在院外发生的急性肾盂肾炎，最可能的病原体是大肠杆菌。如果疾病是在手术或其他泌尿道操作后发生的，则分离出“棘手”病原体（例如铜绿假单胞菌）的可能性会增加。在选择药物时，应优先选择具有杀菌作用而非抑制作用的抗生素。应尽早收集尿液进行细菌学检查，因为如果选择正确的药物，菌尿在治疗后第2-3天即可消失。

除了抗生素的一般要求（对疑似病原体的有效性和使用的安全性）外，在治疗儿童肾盂肾炎时，药物必须能够在肾实质中积聚高浓度。II-IV代头孢菌素、阿莫西林+克拉维酸、氨基糖苷类和氟喹诺酮类药物均能满足这一要求。其他抗菌药物（呋喃妥因；非氟喹诺酮类：萘啶酸、硝唑啉-5-NOC；吡哌酸-帕林；磷霉素）会随尿液排出体外，浓度较高，因此对膀胱炎有效，但不作为儿童肾盂肾炎的初始治疗药物。大肠杆菌对氨基青霉素（氨苄西林和阿莫西林）具有耐药性，因此它们不适合作为初始治疗药物。

因此，治疗社区获得性肾盂肾炎的首选药物被认为是“保护性”青霉素类（阿莫西林+克拉维酸-奥格门汀、阿莫西林克拉维酸钾）、II-IV代头孢菌素类（头孢呋辛-齐那西普、头孢哌酮-头孢比得、头孢他啶-复方新诺明等）。尽管氨基糖苷类（庆大霉素、妥布霉素）具有潜在的肾毒性和耳毒性，但它们仍占据主导地位，但使用这些药物需要监测肾功能，而这只能在医院进行。新一代氨基糖苷类-奈替米星毒性较低，但由于价格昂贵，很少使用。对于严重的PN病例（体温39-40°C，严重中毒），首先肠外给药，当病情好转时，改用口服同类药物（“阶梯”疗法）。对于病情较轻的病例，尤其是年龄较大的儿童，可以立即给予口服抗生素。如果治疗3-4天内没有临床或实验室结果，则需要更换药物。

门诊首选口服抗菌药物

准备	每日剂量，毫克/千克	使用频率，每天一次
阿莫西林+克拉维酸	20-30	3
头孢克肟	8	2
头孢布烯40	9	2
头孢克洛	二十五	3
头孢呋辛	250-500	2
头孢氨苄	二十五	4

一线肠外抗菌药物

准备	每日剂量，毫克/千克	使用频率，每天一次
阿莫西林+克拉维酸	2-5	2
头孢曲松	50-80	1
头孢噻肟	150	4
头孢唑啉	50	3
庆大霉素	2-5	2

儿童急性社区获得性肾盂肾炎的治疗

3岁以下儿童。建议使用阿莫西林+克拉维酸、第二代或第三代头孢菌素或氨基糖苷类抗生素。抗生素经胃肠外给药，直至退烧，然后口服。总疗程最长14天。完成主要疗程后，膀胱造影前，建议使用尿路感染药物进行维持治疗。所有患者，无论超声检查结果如何，均应在病情缓解后2个月进行膀胱造影，因为早期发生PLR的可能性很高。尿路造影根据个体情况进行（超声检查结果怀疑尿路梗阻）。

3岁以上儿童。建议使用阿莫西林+克拉维酸、II-III代头孢菌素或氨基糖苷类抗生素。全身症状严重者，抗生素可先经肠外给药，后转为口服；轻度患者可立即口服。如超声检查无异常，则疗程于14天后结束。如超声检查显示肾盂扩张，则在完成主要疗程后，应继续使用尿路感染药物进行维持治疗，直至进行膀胱造影（膀胱造影通常在病情缓解后2个月进行）。如果超声检查结果怀疑存在肾脏异常，则需进行尿路造影。

维持治疗药物（晚上服用一次）：

• 阿莫西林+克拉维酸——10毫克/千克；
• 复方新诺明 [磺胺甲恶唑 + 甲氧苄啶] - 2 毫克/千克；
• 呋喃嗪（呋喃嗪）- 1 毫克/千克。

儿童急性医院获得性肾盂肾炎的治疗

使用的药物均有效对抗铜绿假单胞菌、变形杆菌、肠杆菌和克雷伯菌（氨基糖苷类，特别是奈替米星；III-IV代头孢菌素）。氟喹诺酮类药物（环丙沙星、氧氟沙星、诺氟沙星）广泛用于成人治疗，但副作用较多（包括对软骨生长区的不良反应），因此在特殊情况下，14岁以下儿童也可使用。此外，根据重症病例的特殊适应症，可使用卡巴培南类药物（美罗培南、亚胺培南）、哌拉西林+他唑巴坦、替卡西林+克拉维酸。

以下情况需要使用多种抗生素治疗：

• 严重的微生物炎症脓毒症（肾小管肾炎，肾痈）;
• 由微生物关联引起的严重肾盂肾炎病程；
• 克服微生物对抗生素的多重耐药性，特别是由铜绿假单胞菌、变形杆菌、克雷伯氏菌和柠檬酸杆菌引起的“棘手”感染。

使用的药物组合如下：

• “保护性”青霉素+氨基糖苷类；
• III-IV代头孢菌素+氨基糖苷类;
• 万古霉素+III-IV代头孢菌素；
• 万古霉素+阿米卡星。

当确诊疾病是由葡萄球菌或肠球菌引起时，主要使用万古霉素。

儿童慢性肾盂肾炎急性发作的治疗原则与急性发作相同。轻度发作时，可在门诊口服保护性青霉素类、第三代头孢菌素类药物。慢性肾盂肾炎急性发作症状消失后，以及急性肾盂肾炎发作后，如果诊断为尿路梗阻，则需要进行4-6周或更长时间（最长可达数年）的抗复发治疗，疗程需根据个人情况确定。

尿动力学恢复正常是儿童肾盂肾炎治疗的第二要务。对于3岁以上的儿童，应每2-3小时强制排尿一次（无论是否有尿意）。如果是阻塞性肾盂肾炎或PLR，则需与泌尿外科医师共同治疗（由外科医师决定是否进行导尿或手术治疗）。如果是神经源性膀胱功能障碍（需明确其类型），则需进行相应的药物治疗和物理治疗。如果发现结石，则需与外科医师共同确定手术切除的适应症，并通过饮食、饮水、药物（吡哆醇、别嘌呤醇、镁和柠檬酸盐制剂等）来纠正代谢紊乱。

急性期禁用抗氧化疗法；应在炎症活动消退后（抗生素治疗开始后5-7天）开始使用。维生素E的剂量为1-2毫克/（kg/天），或β-胡萝卜素的剂量为每岁1滴，持续4周。

在 PN 中，会发生肾小管上皮细胞的继发性线粒体功能障碍，因此需要使用左卡尼汀、核黄素和硫辛酸。

免疫矫正疗法需严格遵循以下适应症：幼儿重度肠外营养不良；伴有多器官衰竭综合征的化脓性病变；持续复发性阻塞性肠外营养不良；抗生素耐药；病原体组成异常。治疗应在病灶活动性消退后进行。治疗药物包括优乐康、干扰素α-2制剂（Viferon、Reaferon）、双歧杆菌+溶菌酶、紫锥菊（免疫疗法）、利克匹德。

植物疗法在缓解期进行。处方草药具有抗炎、抗菌和再生功效：欧芹叶、肾茶、虎杖草（knotweed4）、越橘叶等；以及基于植物材料的现成制剂（植物溶血素、canephron N）。然而，需要注意的是，植物疗法对肠外营养不良（PN）的有效性尚未得到证实。

疗养和温泉治疗仅在肾功能正常且急性加重症状消除后3个月内可进行。疗养和温泉治疗通常在当地疗养院或矿泉水度假村（热列兹诺沃茨克、叶先图基、特鲁斯卡韦茨）进行。

门诊观察与预防

儿童肾盂肾炎的主要预防措施：

• 定期排空膀胱；
• 排便规律；
• 摄入足够的液体；
• 注意外生殖器卫生，及时治疗其炎症性疾病；
• 对所有一岁以下儿童进行泌尿系统超声检查，以便及时发现和纠正异常。类似措施也可作为预防肾盂肾炎恶化的措施。

所有至少发生过一次尿失禁的儿童都要接受肾脏病专家为期 3 年的门诊观察，如果发现尿道阻塞或疾病复发，则必须永久观察。

急性非阻塞性肾衰竭后，前3个月每10-14天进行一次尿液检查，持续至一年每月一次，之后每季度以及出现并发症后进行一次。每次就诊时均需监测血压。每年进行一次肾功能检查（Zimnitsky试验和血清肌酐浓度测定）以及泌尿系统超声检查。发病六个月后，建议进行静态肾闪烁显像，以检测肾实质可能出现的瘢痕性改变。

如果肾盂肾炎是在PLR（尿路梗阻）背景下发生的，则患者应由肾病专科医生和泌尿科医生共同观察。在这种情况下，除了上述检查外，还需重复进行尿路造影和/或膀胱造影、肾闪烁显像、膀胱镜检查等（检查频率根据个人情况而定，但平均每1-2年一次）。此类患者以及单肾肾盂肾炎患者属于慢性肾衰竭（CRF）的高危人群，需要特别仔细且定期地监测器官功能。如果发现其功能逐渐恶化，则应与血液透析和移植专科医生共同进行进一步观察。

儿科医生的一项重要任务是对患者及其父母进行教育。应让他们了解定期监测膀胱和肠道排空的重要性、长期预防性治疗的必要性（即使尿检结果正常）以及儿童肾盂肾炎预后不良的可能性。除此之外，还应解释定期尿检和记录结果的重要性，以及及时识别病情加重和/或进展的症状。