銀屑病關節炎

銀屑病關節炎是與銀屑病相關的關節，脊柱和發癢的慢性炎症性疾病。該病屬於血清陰性脊柱關節病。篩選患者的早期診斷的患者進行各種形式的銀屑病中風濕病和/或皮膚科醫生，積極地識別的關節損傷特徵性的臨床和放射標誌，和/或脊柱和/或附著點。在沒有牛皮癬的情況下考慮親屬的親屬存在的第一或第二親屬關係。

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流行病學

銀屑病性關節炎被認為是類風濕性關節炎後關節的第二常見炎症性疾病，在7-39％的銀屑病患者中診斷它。

由於銀屑病關節炎的臨床異質性和診斷標準的相對低敏感性，很難準確評估該疾病的患病率。評估常常妨礙患有炎症性關節病的患者典型的牛皮癬跡象的後續發展。

根據不同的作者，銀屑病關節炎的發病率為每10萬人口3.6-6.0人，患病率為0.05-1％。

銀屑病關節炎在25-55歲時發展。除銀屑病性脊柱關節炎外，男性和女性同樣經常遭受痛苦，這是男性常見的2倍。在75％的患者中，在出現銀屑病皮損的第一跡像後10年（但不超過20年）平均發生關節損傷。10-15％的牛皮癬關節炎先於銀屑病的發展，11-15％與皮膚病變同時發展。應該注意的是，除了同時發生兩種疾病的情況之外，在大多數患者中，銀屑病的嚴重程度與關節炎症過程的嚴重程度之間沒有相關性。

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原因 銀屑病關節炎

銀屑病關節炎的原因尚不清楚。

作為環境因素，討論了創傷，感染和神經 - 物理超負荷的作用。24.6％的患者在疾病發作時報告有損傷。

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發病

據信銀屑病關節炎的疾病是由於內部因素（遺傳，免疫）和環境因素之間複雜的相互作用而發生的。

遺傳因素

許多研究指出，遺傳易感性既銀屑病和銀屑病關節炎的發展：患者對本病40％以上的有牛皮癬的一級親屬，而這些疾病的發病率與卵或異卵雙胞胎的家庭越來越多。

現在確定了七個基因PSORS，負責牛皮癬的發展，這在下面的染色體位點定位：6P（PSORS1基因），17q25（PSORS2基因），4q34（PSORS3基因），LQ（PSORS4基因），3q21（PSORS5基因）。19p13（PSORS6基因），1p（PSORS7基因）。

銀屑病關節炎患者免疫遺傳表型的結果是矛盾的。人口研究顯示HLA：B1Z，B17，B27，B38，DR4和DR7的主要組織相容性複合物的基因發生率增加。在患有銀屑病關節炎和X線徵象的骶髂關節炎患者中，更常檢測到HLAB27。與多關節，糜爛形式的疾病 - HLADR4。

應該注意的是，不是進入主要組織相容性複合物區域的HLA相關基因，特別是編碼TNFα的基因。在研究TNF-α基因的多態性時，揭示了TNF-308，TNF-b + 252和糜爛性銀屑病關節炎等位基因之間的可靠關係。對於早期疾病，這一事實對於關節中破壞性變化的快速發展具有預後價值，並且高加索人群中代表性TNF-α-238的攜帶被認為是該疾病發展的危險因素。

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免疫學因素

牛皮癬和牛皮癬性關節炎被認為是由侵犯T細胞免疫力引起的疾病。主要作用是TNF-α關鍵促炎細胞因子，其通過各種機制調節炎症：基因表達，遷移，分化，細胞增殖，凋亡。發現在牛皮癬中，當T淋巴細胞被各種細胞因子釋放時，角膜細胞接受增強增殖的信號，所述細胞因子包括FIO-α，

在銀屑病斑塊本身中，檢測到高水平的TNF-α。據信TNF-α促進其他炎性細胞因子如IL-1，IL-6，IL-8和粒細胞 - 巨噬細胞集落刺激因子的產生。

銀屑病關節炎患者血液中高濃度的TNF-α與如下臨床表現相關：

• 發熱;
• entezopatii;
• 骨溶解;
• 關節的破壞性變化的外觀：
• 缺血性壞死。

在早期銀屑病關節炎中，用IL-10高濃度檢測CSF中的腦脊液。TNF-α和基質金屬蛋白酶。顯示了TNF-α水平之間的直接相關性。基質金屬蛋白酶1型和軟骨降解標誌物。在患有滑膜暈厥活檢的患者中，檢測到T和B淋巴細胞，特別是CD8 + T細胞的強烈浸潤。而且，即使在炎症的早期階段，也可以在肌腱附著於骨的部位確定它們。CD4T細胞產生其他細胞因子：IL-2，干擾素γ和淋巴毒素，它們在患有該疾病的患者的腦脊液和滑液中發現。在HIV感染中頻繁散發的銀屑病病例是CD8 / CD4細胞參與銀屑病關節炎發病機制的證據之一。

近年來，討論有關的原因加強骨重塑在銀屑病關節炎作為終端指骨吸收，大的偏心接頭糜爛，類型為“在玻璃»鉛筆（«鉛筆在杯»）的特性變形的形成。在地區活檢骨吸收發現了大量多核破骨細胞。向細胞轉化 - 破骨細胞前體成破骨細胞需要兩個信號分子：第一 - 它細胞巨噬細胞集落刺激巨噬細胞，這是破骨細胞的前體，所述第二的因子集落形成 - RANKL蛋白（NF-千伏配體的受體活化劑 - NF-千伏的配體受體活化劑） ，這觸發了它們分化成破骨細胞的過程。後者俱有天然拮抗劑 - 骨保護素，其阻斷RANKL的生理反應。據信，破骨細胞生成的機制控制的RANKL和骨保護素的活性之間的比例。通常，它們應該是平衡，這違反了RANKL /骨保護素的贊成RANKL，不受控制的破骨細胞形成的比率。在銀屑病性關節炎患者滑膜活檢揭示RANKL和在循環的單核細胞CD14-，破骨前體的血清水平下降骨保護素和增加的電平的增加。

銀屑病關節炎中的陽虛和強直的機制尚不清楚; 涉及轉化生長因子b，血管內皮生長因子，骨形態發生蛋白的參與。在銀屑病關節炎患者的滑膜中發現轉化生長因子b的表達增加。在對動物的實驗中，骨形態發生蛋白（特別是4型）與血管內皮生長因子一起起作用，促進了骨組織的增殖。

症狀 銀屑病關節炎

銀屑病關節炎的主要臨床症狀：

• 皮膚和/或指甲的牛皮癬;
• 脊椎失敗;
• 擊敗骶髂關節;
• entyezit。

皮膚和指甲的牛皮癬

銀屑病皮膚損傷可能是有限或常見的，在一些患者中觀察到銀屑病紅皮病。

銀屑病斑塊的主要定位：

• 頭皮;
• 肘關節和膝關節的面積;
• 肚臍區;
• 腋窩區域; 關於mezhyagodichnaya折疊。

除了軀乾和頭皮皮疹外，銀屑病的一種常見表現是指甲的銀屑病，有時可能是該病的唯一表現。

指甲的銀屑病的臨床表現是多種多樣的。最常見的是：

• 迷幻牛皮癬;
• oniholizis：
• podnoggevye出血，這是基於乳頭狀乳頭狀擴張終末血管（subungual銀屑病紅斑的代名詞，“油點”）;
• podnogtevoj hyperkeratoz。

外周性銀屑病關節炎

疾病的發作可以是急性的或是漸進的。在大多數患者中，該疾病不伴有晨僵，長時間可能受限並局限於一個或多個關節，如：

• 手腳的指間關節，特別是遠端關節;
• 皮亞斯特王朝falangovыe;
• 蹠趾;
• 顳下頜;
• 手腕;
• 腳踝;
• 肘部;
• 膝蓋。

不太常見的銀屑病關節炎可以在髖關節病變時出現。

通常，新關節的參與不對稱地發生在手的關節中（混亂地）。關節周圍炎症的特徵：

• 形成“蘿蔔形”變形，手足遠端指間關節受累; 關於dactylyte;
• 軸向銀屑病關節炎關節週現象（手指的三個關節的同時發生故障：用唯一的紫紺皮膚的受影響的關節上述紫染色pyastno-或蹠趾，近端和遠端指間關節）。

5％的患者俱有突變（溶骨）形式 - 銀屑病關節炎的“名片”。從表面上看，由於末端指骨的再吸收，手指和腳縮短。同時，手指有多個多向半脫位，有手指“鬆動”的症狀。手腕的骨頭，手腳的指間關節，尺骨的莖突，顳下頜關節的頭部也會發生骨質溶解。

在48％的銀屑病關節炎患者中發現了指粉，其中許多（65％）涉及腳趾，隨後形成關節表面破壞的X線徵象。據信由於屈肌腱的炎症以及由於一根手指的指間，趾甲或掌指關節的炎症而發生指趾炎。急性指趾炎的臨床表現：

• 劇烈疼痛;
• 腫脹，整個手指水腫;
• 流動性的痛苦限制，主要由於屈曲。

與關節周圍現象相結合，關節中的軸向炎性過程形成手指的“香腸形”變形。指責也不僅是急性的，而且也是慢性的。注意到手指變厚而沒有疼痛和發紅。沒有適當治療的持續性指趾炎可能導致手指屈曲攣縮的快速形成以及手和腳的功能限制。

炎

發生在40％的銀屑病關節炎患者中。通常，snundilitis無症狀，伴有單獨的脊髓損傷（沒有關節周圍炎症跡象） - 很少見：只有2-4％的患者符合。變化是局部和骶髂關節，脊柱韌帶器具形成韌帶贅生物，椎旁骨炎。

臨床表現與Bekhterev病相似。表現為可在脊柱的任何部位（胸椎，腰椎，頸椎，骶骨區域）發生的炎症節律和僵硬的疼痛。在大多數患者中，變化和脊柱不會導致顯著的功能損害。然而，5％的患者發展為典型的強直性脊柱炎的臨床和X線照片，直至形成“竹籤”。

附著點炎（附著病）

Epteziz - 銀屑病關節炎的常見臨床表現，吹軟骨下骨質吸收後，在韌帶和肌腱骨附著部位的炎症表現 - 韌帶，肌腱和關節囊骨，肌腱炎的附件的地方。

典型的entesite本地化是：

• 後跟骨後外側表面直接位於跟腱附著部位;
• 蹠腱膜附著到跟骨塊的下邊緣的位置;
• 脛骨粗隆;
• 將韌帶肌肉“肩袖”肩部附著處（較小程度）。

可能會涉及到粘連和其他本地化：

• 首先右側和左側骨軟骨關節;
• 右側和左側第7骨軟骨關節;
• Zadnevruzhnye和迴腸骨的前後芒;
• 髂骨的嵴;
• 第五腰椎的棘突。

X線表現為骨膜炎，糜爛，骨贅形成。

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形式

銀屑病關節炎有五種主要的臨床變體。

1. 手足遠端指間關節的銀屑病關節炎。
2. 不對稱單/關節炎。
3. 破壞銀屑病關節炎（關節表面的骨質溶解，伴隨著手指和/或手指縮短的發展）。
4. 對稱性多關節炎（“類風濕樣”變體）。
5. 銀屑病脊柱炎。

根據以下特徵對這些臨床組進行分發。

• 遠端指間關節的主要病變：超過總關節的50％是手和腳的遠端指間關節。
• 少關節炎/多關節炎：少於5個關節的受累定義為少關節炎，5關節以及更多 - 為多關節炎。
• 損傷銀屑病關節炎：在檢查時揭示骨質溶解徵象（放射或臨床）。
• 銀屑病spondiloartit：在任何三個部門的脊椎和本地化炎症性疼痛 - 腰椎，胸椎或頸椎，減少脊椎的流動性，骶髂關節炎的放射性標誌，包括隔離骶髂關節炎的鑑定。
• 對稱性多關節炎：超過50％的受影響關節（手和腳的小關節配對）。

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診斷 銀屑病關節炎

基於檢測皮膚銀屑病和/或患者或近親（從患者的話）的釘Ctavyat診斷，外週關節的特徵性病變，脊柱損傷，骶髂關節，enthesopathies的跡象。

在患者的調查是必要的建立之前的疾病，特別是是否投訴觀察從胃腸道或泌尿生殖系統，眼睛（結膜炎），這是必要的其他疾病組血清陰性脊柱關節病的鑑別診斷，特別是具有反應性postenterokoliticheskim或urinogenous關節發炎，疾病瑞特（累及關節的序列外，還有來自脊柱，骶髂關節的投訴）。

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銀屑病關節炎的臨床診斷

在考試中，要注意：

• 特徵定位的皮膚銀屑病的存在：
• 頭部毛茸茸的部分，在耳廓後面：
• 肚臍面積：
• 襠區：
• 間歇折疊;
• 腋窩;
• 和/或牧師的牛皮癬的存在。

在檢查關節時，揭示了銀屑病關節炎的特徵徵兆：

• 指炎;
• 遠端指間關節的炎症。

觸診肌腱的附著部位。

通過直接或側向壓迫髂骨的翅膀來確定是否存在骶髂關節炎的臨床體徵，從而確定脊柱的活動性。

內臟器官的狀況根據一般治療規則進行評估。

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銀屑病關節炎的實驗室診斷

沒有針對銀屑病關節炎的特定實驗室測試。

臨床活動和實驗室表現之間經常存在分離。RF通常不存在。同時，12％的銀屑病關節炎患者被診斷為RF，這在診斷上造成了某些困難，但不是修改診斷的理由。

腦脊液分析沒有給出具體的結果，在某些情況下檢測到高細胞病。

通過疼痛和發炎關節的數量，CRP的水平，關節中疼痛的嚴重程度和疾病的活動評估銀屑病關節炎關節外周炎症的活性。

器官診斷銀屑病關節炎

通過手部，腳部，骨盆，脊柱的x射線檢查提供的診斷信息提供了很大的幫助，在這些部位可以找到疾病的特徵徵兆，例如：

• 關節表面的骨質溶解形成諸如“鉛筆在玻璃中”的變化;
• 大偏心侵蝕;
• 手指末端指骨的再吸收;
• 骨擴散：
• 不對稱雙側sakroileitis：
• 椎旁骨炎，韌帶贅生物。

不同的作者提出了分類標準的變體，其考慮了銀屑病關節炎的最鮮明的表現，例如：

• 證實患者或其親屬的皮膚或指甲的牛皮癬;
• 不對稱外周銀屑病關節炎與下肢關節的主要病變：
  • 髖關節，
  • 膝蓋。
  • 腳踝，
  • 蹠趾，
  • 關節粗糙，
  • 腳趾的指間關節。
• 損傷遠端指間關節，
• 存在的指紋岩，
• 脊柱炎症性疼痛，
• 擊敗骶髂關節，
• entezopatii;
• 骨溶解的X線徵象;
• 骨增殖的存在;
• 沒有RF。

作為2006年的診斷標準，國際銀屑病關節炎研究小組提出了標準CASPAR（銀屑病關節炎分類標準）。診斷可以在關節炎症（脊柱病變或假體）和至少三個以下五個症狀出現時確定。

• 牛皮癬的存在，過去的牛皮癬或牛皮癬家族史。
• 牛皮癬的存在被定義為皮膚病學家或風濕病學家證實的皮膚或頭皮的銀屑病損害。
• 在過去的銀屑病的細節可以從一個病人，家庭醫生，皮膚科醫生或風濕病，定義為具有在第一或第二級親屬銀屑病（從患者字）銀屑病的家族史來獲得。
• 通常用於指甲板的銀屑病損害：甲狀腺腫，“百里香症”或角化過度 - 在體檢中記錄。
• 除膠乳測試外，使用任何方法研究RF存在的負面結果：優選固態ELISA或比濁法。
• 檢查時的指（指整個手指腫脹）或由風濕病學家記錄的指徵中的指診。
• 在手和腳的X射線照片上X線確認骨增生（關節邊緣骨化），排除骨贅形成。

適應其他專家的諮詢意見

銀屑病性關節炎通常與以下疾病相結合：

• 高血壓病;
• 缺血性心髒病;
• 糖尿病。

如果有這些疾病的跡象，患者需要諮詢適當的專家：心髒病專家，內分泌專家。

隨著逐漸破壞和手關節的變形跡象的發展，參考缺血性壞死（髖，膝）關節是一個諮詢骨科醫生來決定關節置換的實施，

診斷制定的例子

• 銀屑病關節炎，膝關節單關節炎，中度活動，II期，功能不全2.銀屑病，有限形式。
• 銀屑病關節炎，慢性不對稱多發性關節炎，以腳部關節為主的病變，高活動度，III期，功能不全2。
• 銀屑病性脊椎炎，雙側不對稱性雙側sakroileitis，右側第二階段，左側第三階段。Th10-11水平椎旁骨化。牛皮癬是常見的，指甲的牛皮癬。

為了確定活動，放射學階段和功能缺陷，目前使用與類風濕相同的方法。

鑑別診斷

與類風濕性關節炎不同，銀屑病關節炎的特徵在於缺乏明顯的早期關節僵硬，對稱性關節損傷，手和腳的遠側指間關節頻繁受累，缺乏RF血液。

手中的侵蝕性關節炎遠端指間關節與反應性滑膜炎也可以類似於銀屑病關節炎（遠端形狀）。然而，作為一項規則，骨關節炎不伴有血液中的炎性改變，脊柱病變的症狀（在任何脊柱炎疼痛），銀屑病，皮膚和指甲。相比之下，強直性脊柱炎，銀屑病性脊椎炎是不是有顯著功能障礙，常無症狀，非對稱骶髂關節炎相關的，經常緩慢進展，在X線片脊柱揭示粗糙椎旁骨化。

分化的某些困難是牛皮癬關節炎，如果後者發生在手掌和腳掌的角化病，指甲失敗。根據皮膚損傷的性質以及關節炎症發作與急性泌尿生殖道和腸道感染之間的按時間順序連接來區分這些疾病。伴有銀屑病關節炎，皮疹具有持續性。患者經常識別高尿酸血症，這需要消除痛風。診斷可通過檢查腦脊液，組織活檢（如果有tofus可用）來檢測尿酸晶體。

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治療 銀屑病關節炎

治療的目的是充分影響銀屑病關節炎的主要臨床表現：

• 皮膚和指甲的牛皮癬;
• 炎;
• 指炎;
• entyezit。

適應症住院治療

住院指徵是：

• 複雜的鑑別診斷病例;
• 多聚或寡聚關節損傷;
• 復發性膝關節銀屑病關節炎; 需要將下肢引入關節;
• BPD治療的選擇;
• 用生物製劑進行治療;
• 評估以前開處方的耐受性。

非藥物治療銀屑病關節炎

在醫院和家中使用治療性體操複合體對於銀屑病性脊柱關節炎患者特別重要，以減輕疼痛，僵硬和增加整體移動性。

建議使用硫化氫和氡浴進行療養院治療。

藥物治療銀屑病關節炎

銀屑病關節炎的標準療法包括NSAIDs，BPVP，關節內註射HA。

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NPVP

主要使用雙氯芬酸，平均治療劑量的吲哚美辛。最近，在實用風濕病學中，選擇性非甾體類抗炎藥被廣泛用於減少胃腸道不良反應。

全身性糖皮質激素

基於對照研究結果的銀屑病關節炎的有效性證據不是，除了專家的意見和個人臨床觀察的描述。不建議使用糖皮質激素，因為有銀屑病惡化的風險。

皮質類固醇的關節內給藥的形式monooligoartikulyarnoy銀屑病關節炎使用，並且減輕症狀骶髂關節炎在骶髂關節的糖皮質激素的施用的嚴重性。

基本的消炎藥

柳氮磺胺吡啶：對關節炎症症狀有效，但並不抑制關節破壞的放射學徵象的發展，通常對患者耐受良好，劑量為2克/天。

甲氨蝶呤：進行了兩項安慰劑對照研究。水表示與甲氨蝶呤靜脈脈衝療法的劑量為1-3毫克/千克體重的有效性，在另一個 - 甲氨蝶呤的劑量為7.5-15毫克/週向內，第三 - 甲氨蝶呤的劑量為7.5-15毫克的效力越高/週，與3-5mg / kg劑量的環孢菌素A相比。甲氨蝶呤對銀屑病關節炎和銀屑病的主要臨床表現具有積極作用，但不抑制關節破壞的影像學徵象的發展。

當高劑量使用甲氨蝶呤時，一名患者死於骨髓發育不良。

環孢素：沒有進行安慰劑對照研究。在對照比較試驗環孢菌素劑量每天3毫克/公斤，並示出對關節炎和銀屑病的臨床表現其積極作用的其它的DMARD，根據銀屑病關節炎的醫生和患者的活動的總體評價（平均累積效應）。隨訪2年，有人指出，關節損傷的X線徵象進展緩慢。

來氟米特：該藥物的有效性在國際雙盲對照試驗中顯示。根據疼痛和腫脹關節的評分，來氟米特對牛皮癬性關節炎的病程有積極的影響，這是醫生和病人對疾病活動的全面評估。患者作為處理的結果的59％已被提高了的效率標準療法PSARC（牛皮癬關節炎反應標準）實現，生活質量提高的主要指標，降低的銀屑病的嚴重程度（弱累積效應）。同時，來氟米特減緩了關節破壞性變化的發展。

該藥物在前三天以100mg /天的劑量口服給藥，然後以20mg /天的劑量口服給藥。

金鹽，氨基喹啉製劑（羥氯喹，氯喹）在牛皮癬性關節炎中無效。

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TNF-α抑製劑

使用TNF-α抑製劑的適應症：以適當的治療劑量聯合或單獨對BPVP治療無效：

• 持續高“疾病活動（疼痛關節數超過3個，關節腫脹數超過3個，指關節炎被認為是一個關節）;
• 尖銳的;
• 全身性腸病;
• 銀屑病脊柱炎。

在銀屑病關節炎英夫利昔單抗和確認的多中心隨機，安慰劑對照的研究中，碰撞和衝擊-2，U包括超過300名患者的效率（英夫利昔單抗多國牛皮癬關節炎對照試驗）。

英夫利昔單抗的劑量為3-5毫克/公斤結合甲氨蝶呤或作為單一療法（不耐受或禁忌使用氨甲蝶呤的）通過標準程序給藥。

銀屑病關節炎的治療算法取決於臨床表現。主要藥物組的給藥順序。

• 外周銀屑病關節炎：
  • NPVP;
  • BPVP;
  • 關節內註射糖皮質激素;
  • TNF和（英利昔單抗）抑製劑。
• 皮膚和指甲的銀屑病：
  • 類固醇軟膏;
  • PUVA;
  • 系統使用甲氨蝶呤;
  • 全身使用環孢菌素;
  • TNF-α抑製劑（英夫利昔單抗）。
• 銀屑病性脊柱炎：
  • NPVP;
  • 將糖皮質激素引入骶髂關節;
  • 脈衝療法與糖皮質激素;
  • TNF-α抑製劑（英夫利昔單抗）。
• 指炎：
  • NPVP;
  • 關節內或關節周圍給予糖皮質激素;
  • TNF-α抑製劑（英夫利昔單抗）。
• Entyezit：
  • NPVP;
  • 關節周圍給予糖皮質激素;
  • TNF-α抑製劑（英夫利昔單抗）。

銀屑病關節炎的外科治療

對於具有顯著功能損傷的大型支持關節（膝關節和髖關節，手足關節）的破壞性損傷，手術方法是必要的。在這些情況下，進行髖關節和膝關節的假體修復，對手和腳進行重建手術。膝關節頑固性炎症過程是手術或關節鏡滑膜切除術的指徵。

無工作能力的近似條件

銀屑病關節炎的無能力持續時間為16-20天。

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進一步管理

之後從醫院病人出院必須受到監督和對居住風濕病皮膚科醫生監測治療的耐受性和療效及時關節治療急性炎症過程，以評估生物治療的需要。

患者應該知道什麼關於銀屑病關節炎？

當出現銀屑病患者關節炎症的第一個跡象時，他應該轉向風濕病醫生。如果你已經診斷出牛皮癬性關節炎，但是如果你得到了充分和及時的治療，你可以保持活躍和工作多年。治療方案的選擇取決於疾病的臨床形式，關節和脊柱炎症過程的活動以及伴隨疾病的存在。在治療期間，努力完全遵守風濕病學家和皮膚科醫生的所有建議，定期去看醫生，以監測所有給你服用的藥物的有效性和耐受性。

預防

不存在特定的銀屑病關節炎預防。

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預測

如果銀屑病關節炎進展迅速，伴隨關節功能的顯著損害侵蝕性變化的外觀，特別是在關節的疾病或大（支撐體）缺血性壞死的情況下mutiliruyuschey形式，預後嚴重。

患者的總體標準死亡率高於人群，平均為60％，為1.62（女性為1.59，男性為1.65）。

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