類風濕性關節炎：診斷

目前，類風濕性關節炎的診斷是基於分類標準（1987）。

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適應其他專家的諮詢意見

心髒病專家顯示老年患者，以及確定任何年齡患者發生心血管病理的風險因素。

在並發疾病，疾病或並發症的治療的情況下（感染，糖尿病，需要腎臟疾病（活檢等）是必要的諮詢傳染病，化膿性外科醫生，內分泌科，腎臟科，五官科等專業。

對於需要驗證RA發展的疑似全身表現（鞏膜炎，神經系統表現，肺損傷）被示出協商眼科醫生，神經病學家，呼吸治療。

為了規劃假體或其他類型的手術治療，邀請整形外科醫生。

類風濕性關節炎的診斷標準

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晨僵

關節或近關節部位的晨僵至少持續1小時以達到最大改善（6週或更長時間）

三個或更多關節區域的關節炎

軟組織腫脹或積液（未骨骼過度生長），由醫生來確定，在三個或更多個下面的14個領域的：近端指間，掌指，腕，肘，膝，踝，蹠趾關節（6週或更多）

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刷子關節的關節炎

在近端指間，掌指或橈腕關節腫脹（6週或更長時間內）

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對稱失敗

同時（兩側）相同的病變關節區域的這些14（近端指間，掌指，腕，肘，膝，踝，蹠趾關節）的（6個星期內或更多）

類風濕結節

位於骨突起上方的皮下結節，由醫師定義的四肢伸肌表面或關節周圍區域

類風濕因子

血清中RF水平升高（通過任何方法進行測定，其結果不超過5％的健康人為陽性結果）

X射線變化

在一個直接投影在手的X光片和腕關節典型類風濕性關節炎的變化，包括骨侵蝕或在受影響的關節或關節週區域骨的脫鈣顯著（隔絕變化骨關節炎的特徵，都沒有考慮到）

如果確定了上述7個標準中的至少4個，應該強調的是，前4個標準應該存在至少6週，該患者被診斷患有類風濕性關節炎。

這些標準是為流行病學和臨床研究開發的。在這方面，他們沒有足夠的敏感性和特異性，不能用於類風濕性關節炎的早期診斷。

應該注意的是，7個標準中的5個是臨床的，並且在檢查患者時被識別。與此同時，客觀方法的需求是明確的：腫瘤應該是明顯的，醫生對其進行評估，而只有患者對疼痛的記憶和控訴顯然是不夠的。

類風濕關節炎的早期診斷

亞臨床免疫病理過程的發展在出現明顯的疾病徵兆之前發生數月（或數年）。根據滑膜活組織檢查，慢性滑膜炎的徵像已經在疾病的最初發現，不僅發炎，還有“正常”關節。“條件”健康個體中，在類風濕性關節炎的下列情況下，表現出不同的免疫學疾病，RA的特性（增加RF級，抗CCP抗體CRP），長的臨床症狀發作之前。

在2/3的患者中，結構改變（糜爛）很快發生，已經在疾病發作的頭兩年內發生。據了解，預防RA首次出現結構性損傷有助於長期保存患者的功能活動。然而，活性DMAP治療能夠有效抑制病變進展（所謂的“機會窗口”）的時間間隔非常短，有時僅在疾病發作後的幾個月內。

顯然，風濕性關節炎 - ，其中遠處的預後很大程度上取決於是否正確的診斷和啟動的活性藥物治療的早期進行的疾病的生動的例子。在這方面，RA在某種程度上類似於糖尿病和動脈高血壓等疾病。但是，如果高血壓和糖尿病在大多數情況下，早期診斷：毫無困難的，因為它是基於眾所周知的全科醫生臨床表現和利用現有的實驗室或儀器方法，類風濕關節炎在開幕疾病診斷的評價 - 更加困難（有時無法解決）的問題。這是由於一些客觀和主觀的情況。首先，非特異性經常RA的早期症狀，它們可以以非常廣泛的範圍既風濕性和非風濕性疾病的觀察到的，以及用於RA普遍接受的分類標準可靠不適合早期診斷。其次，要建立這樣的診斷需要專門的知識和技能，以評估損害的臨床和影像學徵象，以及解釋實驗室（免疫）測試，這是新的全科醫生的能力。

因此，RA不良預後的原因之一是疾病發作和患者在風濕病專家監督下入院的時間長。顯然，這是一個重要的因素，有助於改善類風濕性關節炎患者的預後，在全科醫生的診治階段積極診斷這種疾病。

一組歐洲和美國的風濕病學家（由歐洲抗風濕聯盟主持）開發了一種算法，可以在分科診所階段更早確認早期RA患者。早期RA的診斷對象特性（以及疾病活性指數）考慮到晨僵（歷時10分鐘），並從患者觀察時“橫向壓縮試驗”掌指和蹠趾關節的持續時間。陽性結果反映關節炎症的發生。儘管病變更有可能在類風濕因子高滴度發生發展迅速，血沉增快，CRP水平，應該記住的是，這些數字在疾病的早期階段往往是正常的。在這方面，實驗室診斷的陰性結果並不排除類風濕性關節炎的診斷，因此，建議需要將患者轉診給風濕病學家。

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歷史

收集病歷時，有必要澄清以下信息。

• 症狀持續時間。
• 晨僵的持續時間（RA的特徵為持續1小時或更長時間，在疾病的早期階段持續30分鐘或更長時間）。
• 每天清晨有明顯的關節疼痛節律，並伴有特徵性增強。
• 持續失敗的跡象（6週或更長時間）。
• 此外，應該獲得有關伴隨病理，事先治療以及不良習慣（吸煙，酗酒等）的信息。這些數據可能影響治療類風濕性關節炎和長期預後的方法的選擇。

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體檢

在關節的身體檢查中，應評估以下參數。

• 炎症跡象（腫脹，由於積液引起的脫膜，局部皮膚過熱）。
• 觸診和運動疼痛。
• 移動量。
• 由於組織擴散，半脫位，攣縮而出現持續變形。

類風濕關節炎的實驗室診斷

進行實驗室研究的目標。

• 確認診斷。
• 排除其他疾病。
• 評估疾病的活動。
• 預測的估計。
• 評估治療的有效性。
• 檢測疾病的並發症。

類風濕關節炎中揭示的實驗室指標的變化。

• 貧血症（男性血紅蛋白水平低於130克/升，女性血紅蛋白低於120克/升）。疾病活動指數。在30-50％的病例中檢測到貧血。有任何形式的貧血，但更多的是慢性炎症貧血，更常見的是缺鐵性貧血。如果發現這種情況，應避免消化道出血。
• 增加的ESR和SRV的水平。對類風濕性關節炎和非炎症性關節病的鑑別診斷的標準。允許評估炎症的活動，治療的有效性，疾病的嚴重程度，破壞進展的風險。
• 低蛋白血症。通常由於用於治療RA的藥物的腎毒性。
• 肌酐水平升高。由於用於治療RA的藥物的腎毒性。
• 白細胞增多症（血小板增多症，嗜酸細胞增多症）。嚴重RA的指標，常常伴有關節外（全身）表現。他們注意到高水平RF的組合。考慮一下任命GC的跡象。在確定這種情況時，有必要排除感染過程的發展。
• 中性粒細胞減少。Felty綜合徵的發展跡象。
• 肝酶水平增加。疾病活動指數。這種變化也可能是由於用於治療的藥物的肝臟毒性，或與乙肝或丙肝病毒感染有關。
• 增加葡萄糖水平。它與使用HA有關。
• 血脂異常。它與使用HA有關，但可能是由於炎症的活動。
• 射頻電平的增加。70-90％的患者被診斷。疾病登場時的高滴度與病理過程的嚴重程度，進展速度和系統表現的發展相關。然而，滴度的動態並不總是反映治療的有效性。儘管如此，RF水平不夠敏感，並且是RA早期階段的一個特定標誌（在首次發現時約有50％的患者發現）。老年人的特異性也很低。
• 抗CCP抗體水平增加。RA比RF水平更具體的標誌。滴度和RF以及抗CCP抗體的增加使得診斷RA的敏感性和特異性更高，而不是僅增加這些指標中的一個的水平。抗CCP抗體的檢測被認為是在與多關節炎（原發性乾燥綜合徵，SLE，病毒性乙型肝炎和C等）發生的其他疾病的早期階段鑑別診斷RA的標準。此外，提高抗CCP抗體水平可預測早期RA患者的破壞風險。
• ANF的水平有所提高。確定30-40％的病例，通常伴有嚴重的RA。
• 免疫球蛋白水平增加（^ C ^ M，1＆A），補體組分濃度。CEC。這些變化並不具體，因此，不建議將這些指標的定義作為常規研究。
• HbA CD4的定義。RA強電標誌和不利預測。
• 鑑定乙型肝炎病毒，丙型肝炎和艾滋病毒的標誌物。在這種情況下，應避免使用肝毒性藥物。
• 在腦脊液變化（減少粘度，粘蛋白的鬆散團塊，白細胞增多（超過6 -109l）嗜中性粒細胞（25-90％）。該研究是次要的。使用用於RA濟其它關節疾病的鑑別診斷。第一和微晶膿毒性炎症。
• 變化和胸膜液|蛋白是大於3克/升（滲出），葡萄糖多個S毫摩爾/升LDH 1000U /毫升，pH值= 7.0，RF效價高於1：320，補體（CH50）的降低水平，淋巴細胞（嗜中性粒細胞，嗜酸性粒細胞）]。這項研究是鑑別診斷肺部和胸膜其他疾病所必需的。

應該記住，專門用於類風濕性關節炎診斷的實驗室研究尚未開發。

器官診斷類風濕關節炎

器械診斷對於確認類風濕性關節炎的診斷和鑑別診斷非常重要。

X射線診斷。刷子和gop的放射線攝影術對於確認RA的診斷，確定分期和評估破壞的進展是必要的。沒有觀察到其他關節RA變化的特徵（至少在疾病的早期階段）。為了評估通過X射線的關節破壞的進展，使用改進的Sharpe方法和拉森方法。

歐洲抗風濕聯盟的專家建議，當一些研究人員對變化進行評估時，他們會採用帕森的方法。如果銷毀評估是由一名專家進行的，則最好應用修正的Sharpe方法（更敏感）。

為了確定寰樞關節或頸椎滑脫的半脫位，建議行頸椎X線攝片。

多普勒超聲檢查。一種比射線照相術更敏感的檢測膝關節滑膜炎的方法，但不能診斷手和腳小關節的滑膜炎。

MRI診斷。與放射攝影術相比，在RA首次發現滑膜炎更敏感。MRI檢測到的變化（滑膜炎，水腫和骨組織侵蝕）使我們能夠預測關節破壞的進展（根據X射線研究）。然而，臨床“正常”關節有時會發生類似的變化，因此MRI對早期診斷和RA預後的重要性需要進一步研究。此外，MRI可用於早期診斷骨壞死。

CT診斷。要檢測肺部病變，建議使用高分辨率的CT。

關節鏡。有必要鑑別類風濕性關節炎伴酒精性結節性滑膜炎，關節病，關節創傷性損傷等。

胸部器官的X線攝影。它們用於檢測和區分診斷胸部器官類風濕症與結節病，局部腫瘤，結核和其他感染過程。

上消化道內鏡檢查。針對接受NSAIDs和檢測貧血的患者進行。

超聲心動圖。應用於類風濕性關節炎的診斷，並發心包炎和心肌炎，伴有動脈粥樣硬化過程的心髒病變。

活檢。該研究採集了懷疑有澱粉樣變性的組織（胃腸道粘膜，皮下脂肪層，牙齦，腎臟和其他器官）的樣本。

X射線吸收測定法。該方法用於診斷骨質疏鬆症。在它的幫助下定義MGTK。對IPC的調查有助於確定骨質疏鬆症發展的以下風險因素。

• 年齡（女性超過50歲，男性 - 60歲）。
• 該疾病的高活性（SRV水平持續增加超過20mg / l或ESR超過20mm / h）。
• 相應的功能狀態是Steinbroker III-IV階段或HAQ（健康評估問卷）指數值超過1.25。
• 體重小於60公斤。
• 前台GK。

診斷類風濕性關節炎骨質疏鬆症的靈敏度（鑑定五分之三的標準）分別為女性76％，男性83％和特異性54％。

類風濕性關節炎：鑑別診斷

有必要區分類風濕性關節炎的疾病範圍非常廣泛。

在大多數情況下，需要對所述疾病發作的鑑別診斷發生在單 - 和寡關節炎形式的接頭時的病變。這是必要的，首先，要注意RA等典型症狀為對稱性關節炎，違反了其功能的手關節的主要參與，侵蝕過程中手的關節的發展，俄羅斯聯邦的發現，尤其是抗CCP抗體。