高滲性昏迷

高滲性昏迷是糖尿病的並發症，其特徵在於高血糖（超過38.9mmol / l），血液高滲透性（超過350mosm / kg），明顯脫水，沒有酮症酸中毒。

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流行病學

高滲性昏迷的發生頻率比酮酸中毒低6-10倍。在大多數情況下，它發生在2型糖尿病患者中，更常見於老年人。在90％的病例中，它是在腎衰竭的背景下發展的。

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原因 高滲性昏迷

高滲性昏迷可能由於以下原因而發展：

• 嚴重脫水（嘔吐，腹瀉，燒傷，長期利尿治療）;
• 內源性和/或外源性胰島素不足或缺乏（例如，由於胰島素治療不充分或缺乏胰島素治療）;
• 對胰島素的需求增加（嚴重違反飲食或引入濃縮葡萄糖溶液，以及感染性疾病，尤其是肺炎和尿路感染，其他嚴重伴隨疾病，損傷和手術，使用胰島素拮抗劑進行治療， - 糖皮質激素，性激素藥物等）。

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發病

高滲性昏迷的發病機制尚不完全清楚。由於體內過量的葡萄糖攝取，肝臟葡萄糖產生增加，葡萄糖毒性，胰島素分泌的抑制和外周組織對葡萄糖的利用以及由於身體的脫水而發生嚴重的高血糖症。據信內源性胰島素的存在會干擾脂解和酮生成，但它不足以抑制肝臟形成葡萄糖。

因此，糖異生和糖原分解導致嚴重的高血糖症。然而，糖尿病酮症酸中毒和高滲性昏迷中血液中胰島素的濃度幾乎相同。

根據另一種理論，高滲性昏迷中的生長激素和皮質醇濃度低於糖尿病酮症酸中毒; 此外，在高滲性昏迷中，胰島素/胰高血糖素比率高於糖尿病酮症酸中毒。高滲性血漿導致抑制脂肪組織中FFA的釋放並抑制脂肪分解和酮生成。

血漿高滲透壓的機制包括響應脫水血容量不足而增加醛固酮和皮質醇的產生; 結果，發生了高鈉血症。高血糖症和高鈉血症導致血漿高滲透性，其反過來引起明顯的細胞內脫水。同時，液體中的鈉含量升高。腦細胞中水和電解質平衡的破壞導致神經症狀，腦水腫和昏迷的發展。

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症狀 高滲性昏迷

高滲性昏迷持續數天或數週。

患者出現失代償性糖尿病症狀，包括：

• 尿;
• 口渴;
• 乾燥的皮膚和粘膜;
• 減肥;
• 弱點，弱點。

此外，還注意到脫水的症狀;

• 減少皮膚膨脹;
• 減少眼球的音調;
• 降低血壓和體溫。

以神經症狀為特徵：

• Gimparasse ;
• 反射亢進或反射亢進;
• 意識障礙;
• 抽搐（5％的患者）。

在嚴重的，未矯正的高滲狀態下，昏迷和昏迷發展。高滲性昏迷最常見的並發症包括：

• 癲癇發作;
• 深靜脈血栓形成;
• 胰腺炎;
• 腎功能衰竭。

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診斷 高滲性昏迷

高滲性昏迷的診斷是基於糖尿病的病史，通常是蒂娜的2分（然而，必須記住，高滲性昏迷也可以在先前未診斷為糖尿病的患者中發生，30％的病例是高滲性昏迷是糖尿病的首次表現），特徵性臨床實驗室診斷數據的表現（特別是在沒有酸中毒和酮體的情況下急劇的高血糖，高鈉血症和血漿高滲透壓。與糖尿病酮症酸中毒相似，ECG可以讓你檢測 誘發低鉀血症和心律紊亂的跡象。

高滲狀態的實驗室表現包括：

• 高血糖和糖尿（血糖通常為30-110 mmol / l）;
• 血漿滲透壓急劇增加（通常> 350 mosm / kg，正常280-296 masm / kg）; 滲透壓可通過下式計算：2×（（Na）（K））+血糖水平/ 18血尿素氮水平/ 2.8。
• 高鈉血症（由於細胞外細胞內空間釋放水，血液中鈉的濃度也可能降低或正常）;
• 血液和尿液中沒有酸中毒和酮體;
• 其他變化（可能的白細胞增多高達15 000-20 000 /μl，不一定與感染有關，血紅蛋白和血細胞比容增加，血液中尿素氮濃度適度增加）。

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鑑別診斷

高滲性昏迷與意識障礙的其他可能原因相區別。

鑑於患者的老年人，大多數情況下，鑑別診斷是在腦循環受損和硬膜下血腫的情況下進行的。

一項極其重要的任務是高滲性昏迷與糖尿病酮症酸中毒特別是高血糖昏迷的鑑別診斷。

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治療 高滲性昏迷

高滲性昏迷患者應在重症監護室/重症監護室住院。在診斷和開始治療後，患者需要持續監測病情，包括監測主要血液動力學參數，體溫和實驗室參數。

必要時，患者進行機械通氣，膀胱導尿，中心靜脈導管安裝，腸外營養。在重症監護病房/重症監護病房，執行以下操作：

• 靜脈葡萄糖快速分析血糖1小時，轉換皮下給藥1小時3小時;
• 每天2次測定血液中的酮體（如果不可能的話 - 測定尿液中的酮體2次/天）;
• 每天3-4次測定血液中K，Na的含量;
• 每天2-3次對酸鹼狀態的研究，直至穩定的pH正常化;
• 每小時控制利尿以消除脫水;
• 心電監護
• 每2小時控制一次血壓，心率，體溫;
• 肺部放射線照相術
• 全血細胞計數，尿液1次，2-3天。

與糖尿病酮症酸中毒一樣，高滲性昏迷患者的主要治療領域是補液，胰島素治療（降低血糖和高滲血漿），糾正電解質紊亂和酸鹼狀態紊亂。

Regidratatsiya

輸入：

氯化鈉，0.45或0.9％溶液，第1小時輸注靜脈滴注1-1.5升，第2和第3小時0.5-1升，300-500毫升後續時間。氯化鈉溶液的濃度由血液中鈉的水平決定。在Na ⁺  145-165meq / l 的水平下，引入濃度為0.45％的氯化鈉溶液; 當Na ⁺  <145 mEq / l的水平 - 濃度為0.9％; 當Na ⁺  > 165 mEq / l時，禁止引入鹽水溶液; 在這些患者中，葡萄糖溶液用於再水合。

葡萄糖，5％溶液，第1小時輸注靜脈滴注1-1.5升，第2和第3小時0.5-1升，300-500毫升 - 在接下來的幾小時內。輸液溶液的滲透壓：

• 0.9％氯化鈉 - 308 mosm / kg;
• 0.45％氯化鈉 - 154 mosm / kg，
• 5％葡萄糖 - 250 mosm / kg。

充足的補液有助於減少低血糖。

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胰島素治療

使用短效藥物：

胰島素可溶（人類基因工程或半合成）靜脈滴注在氯化鈉/葡萄糖溶液中，速率為00.5-0.1 U / kg / h（血液中的葡萄糖水平應降低不超過10 mos / kg /小時）。

在酮症酸中毒和高滲性綜合徵的組合的情況下，根據糖尿病酮症酸中毒的一般治療原則進行治療。

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評估治療的有效性

有效治療高滲性昏迷的跡像是意識恢復，消除高血糖的臨床表現，達到目標血糖水平和正常血漿滲透壓，酸中毒消失和電解質紊亂。

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錯誤和不合理的任務

快速補液和血液中葡萄糖水平的急劇下降可導致血漿滲透壓迅速降低和腦水腫（特別是兒童）的發展。

鑑於患者的老年人和合併症的存在，即使充分進行補液也常常導致心力衰竭和肺水腫的失代償。

血糖水平的快速下降可導致細胞外液進入細胞並加重低血壓和少尿。

即使在患有低尿酸或無尿的個體的中度低鉀血症中使用鉀，也可能導致危及生命的高鉀血症。

禁止在腎衰竭中處方磷酸鹽。

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預測

高滲性昏迷的預後取決於治療的有效性和並發症的發展。高滲性昏迷的死亡率達到50-60％，主要由嚴重的伴隨病理決定。

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