腹水：原因，症狀，診斷，治療

腹水是一種自由流體在腹腔積聚的狀況。最常見的原因是門靜脈高壓症。腹水的主要症狀是腹部增大。

診斷建立在體格檢查，超聲檢查或CT的基礎上。腹水治療包括臥床休息，鈉含量有限的飲食，利尿劑和治療性腹腔穿刺。麻醉液可能會感染（自發性細菌性腹膜炎），這通常伴隨著疼痛和發熱。腹水的診斷包括腹水的調查和播種。腹水治療基於抗菌治療。

什麼導致腹水？

通常，腹水可作為慢性肝病導致（門靜脈）高血壓（> 90％）的表現，導致肝硬化。腹水的其他原因較少見，包括慢性肝炎，嚴重酒精性肝炎，無肝硬化和肝靜脈阻塞（Badd-Chiari綜合徵）。除非肝臟的肝細胞結構受到影響，否則門靜脈血栓形成通常不會引起腹水。

肝外引起腹水液包括（手術或其它醫療程序後例如，細菌性腹膜炎或癌病，膽汁漏）與全身性疾病（例如，充血性心臟衰竭，腎病綜合徵，重度低蛋白血症捏心包炎）和腹腔疾病相關的總延遲。較少見的原因包括腎透析，胰腺炎，系統性紅斑狼瘡，內分泌障礙（例如粘液性水腫）。

病理生理學腹水

腹水發展機制複雜，尚未完全研究。知的其它因素包括在門靜脈的血管斯特林壓力變化（由於低白蛋白血症低滲透壓，並在門靜脈壓力增加），活性保持鈉腎（鈉的正常濃度的尿中<5毫克當量/升）和淋巴可能形成增加在肝臟。

影響腎臟中鈉保留的機制包括激活腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統; 交感神經張力增加; 腎內血液通過皮層分流; 一氧化氮的形成增加; 改變抗利尿激素，激肽，前列腺素和心房利鈉肽的生成和交換。血管內臟動脈血流擴張可能是一種觸發機制，但這些疾病的意義及其相互關係仍不完全可以理解。

自發性細菌性腹膜炎（SBP）與腹水感染相關，但沒有明確的來源。自發性細菌性腹膜炎通常伴有肝硬化腹水，特別是酒精依賴患者，並且常常導致死亡。它可能是嚴重並發症和死亡的原因。在大多數情況下，自發性細菌性腹膜炎由革蘭氏陰性菌的大腸桿菌 和肺炎克雷伯氏菌，革蘭氏陽性和肺炎鏈球菌; 通常，從腹水中只播種一種微生物。

腹水症狀

少量腹水不會引起症狀。適量會導致胃體積和體重的增加。大量導致無疼痛綜合徵的腹部非特異性彌散張力。如果由於腹水膈膜壓低，可能會觀察到呼吸困難。自發性細菌性腹膜炎的症狀可以通過腹部不適感和發熱來補充。

腹水的客觀徵象包括腹部撞擊造成的鈍化和波動。在體檢中少於1500毫升的液體量可能無法診斷。大腹水引起腹壁應力和肚臍突出。在肝臟疾病或腹膜損傷中，腹水通常不與外周水腫相關或與其不成比例; 在全身性疾病（例如心力衰竭）中，相反，外周水腫更明顯。

自發性細菌性腹膜炎的症狀可能包括發熱，不適，腦病，肝功能不全的惡化和不明原因的臨床惡化。存在腹水的腹膜徵（例如，觸診時的腹部壓痛和Shchetkin-Blumberg症狀），但由於存在腹水，它們可以被平滑。

診斷腹水

在大量液體的情況下，可以基於體格檢查進行診斷，但器械研究更具信息性。與體格檢查相比，超聲檢查和CT可以檢測出更小體積的液體（100-200 ml）。懷疑自發性細菌性腹膜炎發生於腹水患者有腹痛，發燒或不明原因惡化的情況。

診斷性腹腔穿刺染料顯示在腹水的情況下，最近透露，其病因不明，或者疑似自發性細菌性腹膜炎。約50-100毫升流體被吸入用於在蛋白質含量，細胞計數和鑑別，細胞學上細菌學播種宏觀評估研究，如果臨床指示，對抗酸和/或澱粉酶試驗著色耐酸性。在門靜脈高壓對比腹水在炎症或感染腹水看起來透明，稻草黃色的，具有蛋白的低濃度（通常<為3g / dL的，但有時>為4g / dl）時，低量的PMN的（<250細胞/升），的濃度梯度越高白蛋白血清與腹水，這是由白蛋白的血清濃度和腹水白蛋白濃度（更多的信息）之間的差確定進行比較。超過1.1g / dL的梯度指示腹水最可能的原因是門靜脈高壓。混濁腹水和多於500個細胞/ ml的指示感染PMN的數量，而出血流體通常是腫瘤或結核病的標誌。乳（乳糜）腹水很少見，通常與淋巴瘤有關。

臨床診斷自發性細菌性腹膜炎可能很困難; 其驗證需要徹底檢查和強制診斷laparocentesis，包括流體的細菌培養。還顯示了血液的細菌培養。培養前在血液培養基上播種腹水提高了近70％的靈敏度。由於自發性細菌性腹膜炎通常由單一微生物引起，因此在細菌培養中檢測混合菌群可能表明中空器官穿孔或受試物質污染。

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治療腹水

臥床休息和鈉含量有限的飲食（20-40meq /天）是門靜脈高壓腹水的主要和最不安全的治療方法。如果嚴格的鈉限制在幾天內不會導致足夠的利尿，應該使用利尿劑。螺內酯通常是有效的（平均每天兩次口服50-200mg）。在螺內酯效率不足的情況下，可以加入袢利尿劑（例如口服速尿20-160mg，通常每天一次或平均每天兩次20-80mg）。由於螺內酯可導致鉀瀦留，呋塞米 - 它的排泄過量，這些藥物的組合通常提供最佳利尿，幾乎沒有高血鉀或低鉀血症風險。限制液體攝入量是有利的，但只有當血清中Na含量低於130meq / l時才是有利的。尿中體重和鈉含量的變化反映了治療的有效性。由於腹水積聚不能更強烈，最佳損失大約為每天0.5千克。更顯著的利尿減少了血管內液體的體積，特別是在沒有外周水腫的情況下; 它可導致腎功能不全或電解質紊亂（如低鉀血症），這可加速門體腦病的發展。食物中鈉限制不足通常是導致永久性腹水的原因。

另一種選擇是治療laparocentesis。每天清除4升腹水是安全的，可以靜脈輸注低鹽含量的白蛋白（一次操作約40克），以防止液體從血管床中流出。治療性腹腔穿刺術減少住院時間，發生電解質紊亂或腎功能損害的風險相對較小; 然而，患者需要進一步施用利尿劑，這並不排除腹水復發，並且比沒有腹腔穿刺術快得多。

腹水的技術自體輸注（例如，分流peritoneovenozny LeVeen）往往導致的並發症，並且通常不再使用。Transyugulyarnoe肝內門體分流術（經頸靜脈肝內門體分流，將TIPS）可降低門脈壓力，有效解決腹水其他治療耐藥，但涉及顯著風險，並可能導致的並發症，包括門體腦病和肝功能損害。

如果有自發性細菌性腹膜炎和腹水的懷疑發現了超過500 PMN / mm時，有必要給予抗生素，例如，將2克在/每4-8小時頭孢噻肟（革蘭氏染色和細菌接種的評價結果）的至少5天，直到腹水低於250 PMN /μl。抗生素增加了生存的可能性。由於全年70％的患者自發性細菌性腹膜炎復發，因此需要預防性使用抗生素; 最廣泛使用的喹諾酮類（例如口服諾氟沙星400毫克/天）。在腹水和靜脈曲張出血患者中預防性使用抗生素可降低自發性細菌性腹膜炎的風險。