银屑病关节炎

银屑病关节炎是一种与银屑病相关的关节、脊柱和肌腱的慢性炎症性疾病。该疾病属于血清阴性脊柱关节病。风湿病专科医生和/或皮肤科医生会在患有各种类型银屑病的患者中进行筛查，以便进行早期诊断，并积极识别关节和/或脊柱和/或肌腱损伤的特征性临床和放射学征象。如果没有银屑病，则需考虑一级或二级亲属的存在。

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流行病學

银屑病关节炎被认为是继类风湿性关节炎之后第二常见的炎症性关节疾病；7-39% 的银屑病患者被诊断患有银屑病关节炎。

由于银屑病关节炎的临床异质性及诊断标准相对较低的敏感性，准确评估该病的患病率颇为困难。炎症性关节病患者在出现典型银屑病症状时往往为晚期，这使得评估工作更加复杂。

根据多位作者的研究，银屑病关节炎的发病率为每十万人 3.6-6.0 人，患病率为 0.05-1%。

银屑病关节炎发病年龄在25-55岁之间。男性和女性的发病率相同，但银屑病脊柱炎除外，男性发病率是女性的两倍。75%的患者在银屑病皮损首次出现后平均10年（但最多不超过20年）出现关节损伤。10-15%的患者银屑病关节炎先于银屑病发展，11-15%的患者银屑病关节炎与皮损同时出现。需要注意的是，大多数患者的银屑病严重程度与关节炎症的严重程度之间没有相关性，除非两种疾病同时发生。

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原因 牛皮癣关节炎

银屑病关节炎的病因尚不清楚。

创伤、感染和神经物理超负荷作为环境因素的作用被讨论。24.6% 的患者在疾病开始时注意到创伤。

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發病

人们认为银屑病关节炎的发生是内部因素（遗传、免疫）和环境因素之间复杂相互作用的结果。

遗传因素

许多研究表明，牛皮癣和银屑病关节炎具有遗传倾向：超过 40% 的此类患者有一级亲属患有牛皮癣，在有同卵或异卵双胞胎的家族中，此类疾病的发病率会增加。

到目前为止，已经鉴定出7个与牛皮癣发展有关的PSORS基因，它们位于以下染色体位点：6p（PSORS1基因）、17q25（PSORS2基因）、4q34（PSORS3基因）、lq（PSORS4基因）、3q21（PSORS5基因）、19p13（PSORS6基因）、1p（PSORS7基因）。

银屑病关节炎患者的免疫遗传学表型分析结果相互矛盾。人群研究发现，主要组织相容性复合体HLA基因的检测频率增加：B13、B17、B27、B38、DR4和DR7。在银屑病关节炎患者中，如果伴有骶髂关节炎的放射学征象，则HLADR4的检测频率更高。在多关节、糜烂型银屑病中，则检测频率更高——HLADR4。

值得注意的是，主要组织相容性复合体区域内包含一些非HLA相关基因，特别是编码TNF-a的基因。在研究TNF-a基因多态性时，发现TNF-a-308和TNF-b+252等位基因与糜烂性银屑病关节炎之间存在可靠的关联。在早期疾病中，这一事实对于关节破坏性病变的快速发展具有预后意义，而白种人人群中携带TNF-a-238被认为是该疾病发展的危险因素。

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免疫因素

银屑病和银屑病关节炎被认为是由T细胞免疫功能紊乱引起的疾病。TNF-a起着主要作用，它是一种关键的促炎细胞因子，通过多种机制调节炎症过程：基因表达、迁移、分化、细胞增殖和凋亡。研究发现，在银屑病中，当T淋巴细胞释放各种细胞因子（包括TNF-a）时，角质层细胞会接收到增殖增加的信号。

同时，银屑病斑块本身也存在高水平的TNF-a。人们认为，TNF-a会促进其他炎症细胞因子的产生，例如IL-1、IL-6、IL-8以及粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子。

以下临床表现与银屑病关节炎患者血液中TNF-a浓度高有关：

• 发烧;
• 肌腱病；
• 骨溶解；
• 关节出现破坏性变化：
• 缺血性坏死。

在早期银屑病关节炎中，脑脊液中可检测到IL-10、TNF-a和基质金属蛋白酶的浓度升高。TNF-a、基质金属蛋白酶1型的水平与软骨退化标志物之间存在直接相关性。在患者的滑膜活检样本中检测到T淋巴细胞和B淋巴细胞的大量浸润，尤其是CD8+T细胞。在炎症早期，肌腱与骨的连接部位也能检测到这些细胞。CD4T细胞还能产生其他细胞因子：IL-2、干扰素γ和淋巴毒素a，这些细胞因子在银屑病患者的脑脊液和滑膜中都能检测到。HIV感染者中经常出现的散发性银屑病病例是CD8/CD4细胞参与银屑病关节炎发病机制的证据之一。

近期，银屑病关节炎中骨组织重塑增强的原因已被探讨，这些重塑表现为手指指骨末端吸收、大面积偏心关节侵蚀以及特征性的“杯中铅笔”形变。骨组织活检中，在吸收区发现大量多核破骨细胞。破骨细胞前体细胞转化为破骨细胞需要两种信号分子：一是巨噬细胞集落刺激因子，它刺激巨噬细胞集落（破骨细胞前体）的形成；二是RANKL蛋白（NF-кВ受体激活剂配体），它触发巨噬细胞分化为破骨细胞的过程。后者具有天然拮抗剂骨保护素，可以阻断RANKL的生理反应。破骨细胞生成机制推测受RANKL和骨保护素活性比例控制。正常情况下，两者应保持平衡；当RANKL/骨保护素比例失衡，倾向于RANKL时，破骨细胞生成就会失控。在银屑病关节炎患者的滑膜活检中，检测到RANKL水平升高，骨保护素水平降低；在血清中，循环CD14单核细胞（破骨细胞前体）水平升高。

银屑病关节炎的骨膜炎和关节强直的机制尚不明确，但推测与转化生长因子b、血管内皮生长因子和骨形态发生蛋白有关。在银屑病关节炎患者的滑膜中发现转化生长因子b表达增加。动物实验中，骨形态发生蛋白（尤其是4型）与血管内皮生长因子共同作用，促进了骨组织增生。

症狀 牛皮癣关节炎

银屑病关节炎的主要临床症状：

• 皮肤和/或指甲牛皮癣；
• 脊髓损伤；
• 骶髂关节损伤；
• 肌腱炎。

皮肤和指甲牛皮癣

银屑病皮肤病变可以是有限的，也可以是广泛的；一些患者会出现银屑病红皮病。

银屑病斑块的主要定位：

• 头皮;
• 肘关节和膝关节区域；
• 肚脐区域；
• 腋窝区；o 臀间皱襞。

牛皮癣的常见表现之一，除了躯干和头皮皮肤上的皮疹外，还有指甲牛皮癣，有时这可能是该疾病的唯一表现。

指甲牛皮癣的临床表现多种多样。最常见的是：

• 顶针型银屑病；
• 甲剥离：
• 甲下出血，基于乳头状瘤病，伴有扩张的末端血管（同义词甲下银屑病红斑，“油斑”）；
• 甲下角化过度。

外周银屑病关节炎

该疾病的发病可以是急性的，也可以是渐进的。在大多数患者中，该疾病不伴有晨僵，在很长一段时间内，其症状可能局限于一个或多个关节，例如：

• 手和脚的指间关节，尤其是远端关节；
• 掌指关节；
• 跖趾关节；
• 颞下颌；
• 手腕;
• 踝;
• 弯头;
• 膝盖。

较少见的是，银屑病关节炎可能因髋关节损伤而首次出现。

新关节通常不对称地受累，例如手部关节，受累部位随机（混乱）。周围关节炎症的特征性体征：

• 手脚远端指间关节受累，形成“萝卜形”畸形；o 指炎；
• 伴有关节周围现象的轴性银屑病关节炎（一根手指的三个关节同时受损：掌指关节或跖趾关节、近端和远端指间关节，患处关节的皮肤呈现特殊的青紫色）。

5%的患者会出现骨质溶解症——这是银屑病关节炎的“标志性症状”。其外部表现为由于指骨末端吸收导致手指和脚趾缩短。在这种情况下，手指会出现多个方向的半脱位，并出现手指“松动”的症状。骨质溶解还会影响腕骨、手脚指间关节、尺骨茎突和颞下颌关节的骨头。

48% 的银屑病关节炎患者会出现指趾炎，其中许多人（65%）的指趾受累，随后出现关节面破坏的放射学征象。指趾炎的发生既可能是屈肌腱的炎症，也可能是手指指间关节、跖趾关节或掌指/跖趾关节的炎症。急性指趾炎的临床表现如下：

• 剧烈疼痛；
• 肿胀、整个手指水肿；
• 痛苦的活动受限，主要由于屈曲。

指（趾）炎与关节周围病变相结合，导致手指轴向炎症形成“香肠状”变形。指（趾）炎不仅可能是急性的，也可能是慢性的。指（趾）炎患者会出现手指增厚，但无疼痛和发红。持续存在的指（趾）炎若未得到充分治疗，可迅速导致手指屈曲挛缩，并导致手足功能受限。

脊椎炎

40%的银屑病关节炎患者会出现此症状。脊柱炎通常无症状，而孤立的脊柱病变（无外周关节炎征）非常罕见：仅2-4%的患者会出现。病变局限于骶髂关节，即脊柱的韧带结构，伴有韧带骨赘形成和椎旁骨化。

临床表现与别希捷雷夫病相似。其特征是节律性炎症疼痛和僵硬，可发生在脊柱的任何部位（胸椎、腰椎、颈椎、骶椎）。大多数患者的脊柱病变不会导致严重的功能障碍。然而，5%的患者会出现典型的强直性脊柱炎的临床和放射学表现，甚至出现“竹签”状脊柱。

肌腱炎（肌腱病）

骨附着处是韧带、肌腱和关节囊附着于骨的部位，肌腱炎是银屑病关节炎的常见临床表现，表现为韧带和肌腱附着于骨的部位发生炎症，随后软骨下骨被吸收。

肌腱炎最典型的定位是：

• 跟骨后上表面，紧邻跟腱附着处；
• 足底腱膜与跟骨结节下缘的附着处；
• 胫骨结节；
• 肩部肩袖肌肉的附着部位（程度较小）。

其他定位的肌腱也可能受到影响：

• 左右第一肋软骨关节；
• 第七肋软骨关节左右两侧；
• 髂后上棘和髂前上棘；
• 髂嵴；
• 第 5 腰椎的棘突。

从放射学角度来看，肌腱炎表现为骨膜炎、糜烂和骨赘。

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形式

银屑病关节炎主要有五种临床类型。

1. 手脚远端指间关节的银屑病关节炎。
2. 不对称单/多发性关节炎。
3. 毁损性银屑病关节炎（关节面骨溶解，导致手指和/或脚缩短）。
4. 对称性多关节炎（“类风湿样”变体）。
5. 银屑病脊柱炎。

根据以下特征分配到指定的临床组中。

• 远端指间关节损害最为严重：手、脚的远端指间关节占关节总数的50%以上。
• 少关节炎/多关节炎：受累关节少于 5 个为少关节炎，受累关节 5 个或以上为多关节炎。
• 毁损性银屑病关节炎：检查时发现骨溶解的迹象（放射学或临床）。
• 银屑病脊柱关节炎：脊柱炎症性疼痛，位于腰椎、胸椎或颈椎三个部位中的任何一个，脊柱活动性降低，发现骶髂关节炎的放射学征象，包括单独的骶髂关节炎。
• 对称性多关节炎：受影响的关节（手和脚的成对小关节）超过 50%。

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診斷 牛皮癣关节炎

诊断依据是发现患者或其近亲（根据患者）的皮肤和/或指甲牛皮癣、周围关节的特征性病变、脊柱、骶髂关节和肌腱病的损伤迹象。

在采访患者时，有必要确定疾病的病因，特别是是否有胃肠道或泌尿生殖系统、眼睛（结膜炎）的症状，这对于与血清阴性脊柱关节病组的其他疾病进行鉴别诊断是必要的，特别是反应性肠炎后或泌尿源性关节炎、赖特病（关节受累的顺序、脊柱、骶髂关节的症状）。

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银屑病关节炎的临床诊断

检查时应注意：

• 皮肤牛皮癣出现在特征性位置：
• 头皮、耳后：
• 肚脐区域：
• 会阴部：
• 臀间皱襞；
• 腋窝；
• 和/或存在嘴唇牛皮癣。

检查关节时，可以发现银屑病关节炎的特征性症状：

• 指（趾）炎；
• 远端指间关节炎症。

触诊肌腱附着部位。

骶髂关节炎临床症状的有无是通过对髂骨翼施加直接或侧向压力以及确定脊柱的活动性来判断的。

内脏器官的状况是根据一般治疗规则进行评估的。

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银屑病关节炎的实验室诊断

目前没有针对银屑病关节炎的特定实验室检测。

临床活动与实验室指标之间常存在脱节。RF通常缺失。然而，12%的银屑病关节炎患者可检测到RF，这给诊断带来了一定的困难，但并非重新考虑诊断的理由。

脑脊液分析不能提供具体的结果；在某些情况下，会检测到高细胞增多症。

银屑病关节炎的周围关节炎症活动性通过疼痛和发炎关节的数量、CRP水平、关节疼痛的严重程度和疾病的活动性来评估。

银屑病关节炎的仪器诊断

手、脚、骨盆和脊柱的X射线检查数据对诊断有很大帮助，因为它们可以揭示疾病的特征性体征，例如：

• 关节面骨溶解，形成“玻璃中铅笔”类型的改变；
• 大型偏心侵蚀；
• 手指末端指骨吸收；
• 骨质增生：
• 不对称双侧骶髂关节炎：
• 椎旁骨化物、韧带骨赘。

许多作者提出了不同的分类标准，其中考虑到了银屑病关节炎最显著的表现，例如：

• 患者或其亲属被确诊患有皮肤或指甲牛皮癣；
• 非对称性外周银屑病关节炎，主要损害下肢关节：
  • 时髦的，
  • 膝盖。
  • 踝，
  • 跖趾关节，
  • 跗关节，
  • 脚趾的指间关节。
• 远端指间关节疾病，
• 存在指趾炎，
• 脊柱炎症性疼痛，
• 骶髂关节疾病，
• 肌腱病；
• 骨溶解的 X 射线征象；
• 存在骨质增生；
• 俄罗斯联邦缺席。

2006年，国际银屑病关节炎研究组提出了CASPAR（银屑病关节炎分类标准）标准作为诊断标准。诊断需存在炎性关节疾病（脊柱或肌腱端病变），且具备以下五种体征中的至少三种。

• 存在牛皮癣、有牛皮癣病史或牛皮癣家族史。
• 牛皮癣的存在被定义为由皮肤科医生或风湿病学家确认的皮肤或头皮的牛皮癣病变。
• 银屑病病史可从患者本人、家庭医生、皮肤科医生或风湿病科医生处获取。银屑病家族史定义为一级或二级亲属（根据患者情况）患有银屑病。
• 甲板的典型牛皮癣病变：甲剥离、“顶针征”或角化过度——体检时记录。
• 使用乳胶测试以外的任何方法获得阴性 RF 测试结果：最好使用固相 ELISA 或浊度法。
• 检查时出现指炎（定义为整个手指肿胀）或风湿病专家记录的指炎病史。
• 手和脚的 X 光片上有骨质增生（关节边缘骨化）的 X 光证据，但不包括骨赘形成。

与其他专家会诊的指征

银屑病关节炎通常与以下疾病有关：

• 高血压;
• 缺血性心脏病；
• 糖尿病。

如果出现上述疾病的迹象，患者需要咨询相应的专家：心脏病专家、内分泌专家。

如果出现手部关节逐渐损坏和变形的迹象，支撑关节（髋关节、膝关节）出现缺血性坏死，则应咨询骨科医生，以决定是否进行内置假体植入。

诊断公式示例

• 银屑病关节炎，膝关节单关节炎，中度活动，II 期，功能不全 2. 局限性银屑病。
• 银屑病关节炎，慢性不对称多关节炎，主要损害足部关节，活动性强，III 期，功能不全 2。
• 银屑病脊柱炎，双侧不对称性骶髂关节炎，右侧2期，左侧3期。Th10-11水平椎旁骨化。银屑病广泛，伴有指甲银屑病。

为了确定活动性、放射学阶段和功能不全，目前使用与类风湿性关节炎相同的方法。

鑑別診斷

与类风湿性关节炎不同，银屑病关节炎的特点是没有明显的晨间关节僵硬、对称性关节损伤、手脚远端指间关节经常受损以及血液中没有 RF。

伴有反应性滑膜炎的手部远端指间关节侵蚀性骨关节病也可能与银屑病关节炎（远端型）类似。然而，骨关节病通常不伴有血液炎症变化、脊柱损伤征象（脊柱任何部位的炎症性疼痛）、皮肤和指甲银屑病。与别希捷雷夫病不同，银屑病脊柱关节病不伴有明显的功能障碍，通常无症状。骶髂关节炎不对称，进展缓慢，脊柱X光片上可发现粗糙的椎旁骨化。

如果银屑病关节炎伴有手掌和足底角化病以及指甲损伤，则其鉴别诊断会存在一定困难。这些疾病的鉴别诊断应基于皮损的性质，以及关节炎症与急性泌尿生殖道和肠道感染之间的时间关系。银屑病关节炎的皮疹持续存在。患者常伴有高尿酸血症，需排除痛风。脑脊液检查、组织活检（如有痛风石）以检测尿酸结晶有助于诊断。

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治療 牛皮癣关节炎

治疗的目标是充分影响银屑病关节炎的主要临床表现：

• 皮肤和指甲的牛皮癣；
• 脊椎炎；
• 指（趾）炎；
• 肌腱炎。

住院指征

住院指征为：

• 复杂的鉴别诊断病例；
• 多关节或少关节病变；
• 复发性膝关节银屑病关节炎；需要注射到下肢关节；
• DMARD 治疗的选择；
• 利用生物制剂进行治疗；
• 评估先前处方疗法的耐受性。

银屑病关节炎的非药物治疗

对于银屑病脊柱炎患者来说，无论是在医院还是在家中进行一套治疗性锻炼都尤为重要，可以减轻疼痛、僵硬并提高整体活动能力。

对于活动量较低的患者，建议使用硫化氢和氡浴进行水疗。

银屑病关节炎的药物治疗

银屑病关节炎的标准疗法包括 NSAID、DMARD 和关节内 GC 注射。

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非甾体抗炎药

双氯芬酸和吲哚美辛主要用于平均治疗剂量。近年来，选择性非甾体抗炎药（NSAID）已广泛应用于实际风湿病学，以减少胃肠道不良反应。

全身性糖皮质激素

除专家意见和个体临床观察描述外，尚无基于银屑病关节炎对照研究结果的证据表明其有效性。由于存在加重银屑病的风险，不建议使用糖皮质激素。

关节内注射糖皮质激素用于治疗单少关节型银屑病关节炎，以及通过将糖皮质激素注射到骶髂关节来减轻骶髂关节炎症状的严重程度。

基础抗炎药物

柳氮磺胺吡啶：可有效缓解关节炎症状，但不能抑制关节破坏的放射学征象的发展，患者通常耐受性良好，处方剂量为 2 克/天。

甲氨蝶呤：已开展两项安慰剂对照研究。一项研究显示，静脉冲击治疗甲氨蝶呤，剂量为1-3毫克/公斤体重；另一项研究显示，口服甲氨蝶呤，剂量为7.5-15毫克/周；第三项研究显示，与环孢素A（剂量为3-5毫克/公斤）相比，甲氨蝶呤（剂量为7.5-15毫克/周）的疗效更高。甲氨蝶呤对银屑病关节炎和银屑病的主要临床表现有积极作用，但不能抑制关节破坏的放射学征象的发展。

当使用大剂量甲氨蝶呤时，一名患者死于骨髓发育不全。

环孢素：尚未进行安慰剂对照研究。环孢素（每日3毫克/千克）与其他DMARDs的对照研究显示，其对关节炎和银屑病的临床表现具有积极作用，该作用由医生和患者对银屑病关节炎活动性的总体评估得出（平均总效应）。在2年的随访中，研究发现关节损伤的放射学征象进展减缓。

来氟米特：该药物的疗效已在一项国际双盲对照研究中得到证实。根据疼痛和肿胀关节的数量以及医生和患者对疾病活动性的总体评估，来氟米特对银屑病关节炎的病程有积极作用。59%的患者在治疗后根据PsARC（银屑病关节炎疗效标准）的疗效标准获得改善，主要生活质量指标得到改善，银屑病严重程度降低（总体疗效较弱）。同时，来氟米特还减缓了关节破坏性病变的发展。

该药物为口服药物，前三天剂量为每天 100 毫克，之后剂量为每天 20 毫克。

金盐和氨基喹啉类药物（羟氯喹、氯喹）对银屑病关节炎无效。

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TNF-a抑制剂

TNF-a抑制剂的使用指征：DMARD疗法（联合或单独使用，以足够的治疗剂量）治疗无效：

• 持续高”疾病活动度（疼痛关节数超过三个，肿胀关节数超过三个，指炎算作一个关节）；
• 急性指趾炎；
• 全身性肌腱病；
• 银屑病脊柱炎。

英夫利昔单抗治疗银屑病关节炎的疗效已得到多中心、安慰剂对照、随机研究 IMPACT 和 IMPACT-2（英夫利昔单抗多国银屑病关节炎对照试验）的证实，这些研究纳入了 300 多名患者。

英夫利昔单抗的剂量为 3-5 mg/kg，按照标准方案与甲氨蝶呤联合使用或作为单一疗法（在对甲氨蝶呤不耐受或禁忌使用的情况下）。

银屑病关节炎的治疗方案取决于临床表现。主要药物组的处方顺序。

• 周围性银屑病关节炎：
  • 非甾体抗炎药；
  • 缓解风湿病 (DMARDs)；
  • 关节内注射糖皮质激素；
  • TNF抑制剂和（英夫利昔单抗）。
• 皮肤和指甲牛皮癣：
  • 类固醇软膏；
  • PUVA疗法；
  • 全身使用甲氨蝶呤；
  • 全身使用环孢素；
  • TNF-a抑制剂（英夫利昔单抗）。
• 银屑病脊柱炎：
  • 非甾体抗炎药；
  • 将糖皮质激素注射到骶髂关节；
  • 糖皮质激素脉冲治疗；
  • TNF-a抑制剂（英夫利昔单抗）。
• 指趾炎：
  • 非甾体抗炎药；
  • 关节内或关节周围注射糖皮质激素；
  • TNF-a抑制剂（英夫利昔单抗）。
• 肌腱炎：
  • 非甾体抗炎药；
  • 关节周围注射糖皮质激素；
  • TNF-a抑制剂（英夫利昔单抗）。

银屑病关节炎的手术治疗

如果大型支撑关节（膝关节、髋关节、手关节和足关节）遭受破坏性损伤，并伴有明显的功能障碍，则需要手术治疗。在这些情况下，需要进行髋关节和膝关节的内置假体置换术，以及手足重建手术。如果膝关节持续存在炎症，则需要进行手术或关节镜滑膜切除术。

丧失工作能力的大致时间

银屑病关节炎的致残时间为16-20天。

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进一步管理

出院后，患者应在居住地接受风湿病专家和皮肤科医生的监督，以监测治疗的耐受性和有效性，及时治疗关节炎症过程的恶化，并评估生物治疗的必要性。

患者应该了解哪些有关银屑病关节炎的知识？

银屑病患者一旦出现关节炎症的初期症状，就应咨询风湿病专科医生。如果您被诊断患有银屑病关节炎，但只要及时接受充分治疗，您就能维持多年的活动能力和工作能力。治疗方案的选择取决于疾病的临床表现、关节和脊柱炎症活动程度以及是否存在其他并发症。治疗期间，务必严格遵照风湿病专科医生和皮肤科医生的所有建议，并定期就医，以监测所有处方药的有效性和耐受性。

預防

银屑病关节炎没有特定的预防措施。

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預測

如果银屑病关节炎进展迅速，并伴有侵蚀性改变的出现和关节功能的严重损害，特别是在疾病的毁损形式或大（支持）关节缺血性坏死的发展的情况下，疾病的预后将是严重的。

患者的综合标准死亡率比人群平均高出 60%，为 1.62（女性为 1.59，男性为 1.65）。

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