神經視網膜炎

神經視網膜炎較常見的是單側（較少見的是雙側）發炎過程，其特徵是視神經和視網膜神經纖維層受損、視力障礙、外視網膜和視網膜色素上皮受損。這種疾病的確切起源尚不清楚，但人們普遍認為中毒與發炎的發展有關。神經視網膜炎是視神經炎的一種形式，其特徵是病程緩慢進展，需要長期治療。[1]

流行病學

神經視網膜炎的檢測頻率約為每十萬人口 1 至 5 名患者。在所有眼科疾病中，只有不到 3% 的病例有病理記錄。

在許多情況下，神經視網膜炎最終會恢復視功能，但 25% 的患者會經歷視力喪失或惡化等不可逆轉的後果。部分患者有殘疾。

這種疾病對所有年齡層的男性和女性的影響幾乎相同。患病者的平均年齡為25-35歲。在大多數情況下，神經視網膜炎是在體內另一種感染和發炎過程的背景下發生的。[2]

原因 神經視網膜炎

鉅細胞病毒神經視網膜炎發生在免疫異常（例如愛滋病毒）患者。發炎反應在眼底區域發展，並進一步擴散到視網膜。如果不及時發現疾病，將來就有視網膜剝離的風險。

梅毒神經視網膜炎是梅毒第三階段的結果，此時病原體侵入眼睛的內部結構。有時這種病理發生在嬰兒中：在這種情況下，神經視網膜炎是遺傳性病理的結果。

弓形蟲病也可以傳染給子宮內的孩子。神經視網膜炎是這種病變的結果，發生在出生幾年後的人身上。

膿毒性神經視網膜炎是內臟器官化膿性發炎過程的併發症。

病毒性病灶是流感、皰疹等嚴重病程的結果。在這種情況下，最常見的是出現輕微的神經視網膜炎，隨著潛在疾病的消退，這種發炎就會消失。

有時，原因是先天性血管病變 - 例如出血性視網膜炎（科茨病、色素性視網膜炎）。這些疾病是由基因的病理變化引起的。[3]

其他原因可能包括：

• 來自身體其他部位的感染；
• 眼睛外傷；
• 長時間暴露於電離輻射；
• 定期暴露在紫外線下。

風險因素

神經視網膜炎發生的確切因素尚未確定。然而，我們最常談論的是傳染性鼻源性發炎過程，發炎可以有不同的來源：細菌、病毒、真菌、寄生蟲、毒性。一般來說，任何急性或慢性傳染病理論上都可以引起神經視網膜炎。

此外，病理學可能是自體免疫反應的一部分，特別是在患有風濕病的患者中。此問題較少由視覺器官的創傷性損傷引起。

其他因素：

• 年齡－神經視網膜炎的風險隨著年齡的增長而增加（該疾病在老年人中更為常見）。
• 遺傳傾向－有些誘發病症是遺傳的。
• 有害的習慣、不良飲食、神經病理學。
• 血管疾病、高血壓, 動脈粥狀硬化。
• 特定疾病（愛滋病毒、梅毒等）。
• 糖尿病、惡性貧血、眼疾。

發病

神經視網膜炎是一種涉及視神經和視網膜神經纖維層的發炎過程。視神經是視神經通路週邊神經元的一部分。它的起點位於眼底區域，終點位於中顱窩。它由視網膜神經節的軸向圓柱體形成，由大約 100 萬條神經纖維代表。神經經由視神經孔離開眼眶，之後兩條神經都被引導至土耳其鞍。[4]

神經視網膜炎的發展可由急性和慢性感染引起。尤其常見的主要來源是耳鼻喉科疾病（上顎竇炎、鼻竇炎和扁桃體炎）、牙科疾病（牙周炎或齲齒）、大腦和腦膜發炎（腦膜炎- 漿液性、梅毒性或結核性、腦炎- 病毒性、立克次體性、細菌性或原蟲），還有流感、結核病、梅毒、黑麥病等）。[5]

內臟器官疾病的病理根源通常是腎臟和血液疾病、過敏過程、糖尿病、痛風、膠原病、維生素缺乏症。中毒——例如酒精、菸草、鉛、甲醇——也相當重要。很大一部分神經視網膜炎病例的原因不明。[6]

症狀 神經視網膜炎

鉅細胞病毒神經視網膜炎的特徵是以下徵兆：

• 出現小斑點，蒼蠅在眼前；
• 出現閃爍的閃光（在夜間尤其明顯）；
• 視力下降，形成盲點；
• 週邊視覺功能惡化。

梅毒性神經視網膜炎會出現玻璃體混濁、視網膜和視神經腫脹。視網膜出血是可能的。

在化膿性併發症中，會出現玻璃體混濁、視神經水腫，晚期病例會出現明顯的化膿性發炎。

與基因病理變化相關的神經視網膜炎通常伴隨色覺受損、可見影像模糊、視野急劇狹窄和空間定向受損。

一般來說，患者最常抱怨視功能急劇惡化、視野縮小和喪失、色覺受損（尤其是藍綠色光譜）。許多患者會經歷眼球閃光和疼痛。[7]

並發症和後果

神經視網膜炎可導致視力障礙，從一隻眼或雙眼的視覺功能惡化到完全喪失。視力會在幾天內急劇惡化。有時1-2天就足以讓患者喪失50%以上的視功能。

色覺尤其受到影響，但患者可能很長一段時間都沒有註意到或註意這一點。大多數神經視網膜炎患者都會出現眼內疼痛，眼球運動時疼痛會加劇。此外，這種疾病很容易復發。

在壓迫或損傷視神經軸突的過程中，軸漿運輸被破壞。視神經水腫，纖維受損，視力受損，如果治療不正確或較晚，可能會導致部分或完全視神經萎縮。[8]

診斷 神經視網膜炎

神經視網膜炎的診斷是根據眼科檢查確定的。在第一個診斷階段，醫生會詢問患者，分析病史，澄清其他專家（神經科醫生、內分泌科醫生、神經外科醫生）的檢查結果，進行完整的眼科檢查並評估各種神經病理學可能症狀的可能性。如有必要，請進行一些額外的檢查並確定進一步的治療方案。

診斷神經視網膜炎的強制性測試：

• 一般血液檢查（排除慢性發炎和全身性自體免疫過程）；
• 尿液分析；
• 生化血液檢查，測定葡萄糖、AST、ALT；
• 從結膜腔進行細菌播種，確定病原體及其對抗生素治療的敏感性；
• 以 ELISA 進行梅毒 (RW) 和 HIV 血液檢測；
• 乙型和丙型肝炎標誌物的ELISA分析；
• 單純皰疹、披衣菌、鉅細胞病毒、弓形體病毒的 Ig A、M、G 分析。

其他建議可能包括：

• C反應蛋白血液檢查；
• 血液檢查用於風濕病檢查。

儀器診斷通常由基本診斷程序表示，例如：

• 視力測定是評估視力的傳統方法；
• 生物顯微鏡－一種檢測水晶體混濁、局部或瀰漫性玻璃體混濁、玻璃體出血、細胞、滲出液、前房積膿的技術；
• 眼壓計是一種測定眼壓的方法；
• 檢眼鏡檢查- 檢查眼後段的變化、發炎病灶、血管周圍的腫塊、視網膜內出血、硬沉積物、黃斑水腫、神經病變、脈絡膜視網膜發炎特徵性視神經萎縮變化；
• 視野檢查－評估視野可能變窄、偵測盲點、診斷中央和周邊視覺功能障礙；
• 屈光測量 - 檢測眼部屈光異常；
• 鼻竇和胸部 X 光檢查 - 排除可能導致神經視網膜炎發展的病理過程。

眼底生物顯微鏡檢查、前房角鏡檢查、眼底週邊檢查、檢眼鏡檢查、視網膜電流圖、眼球和腦血管超音波檢查、光學相干視網膜斷層掃描、螢光血管造影、不同投影的眼眶和顱骨X射線檢查，如果表明的。

經常使用誘發視覺電位的記錄，這對於評估視神經狀態以及神經視網膜炎與功能性和器質性視覺障礙的鑑別診斷是必要的。[9]

鑑別診斷

病理	神經視網膜炎的鑑別診斷依據
繼發性中央脈絡膜視網膜營養不良過程	有證據顯示過去有眼部發炎。視野中有一個中央暗點。
與年齡相關的黃斑退化過程	視野中有中央暗點，視力下降。
色素性視網膜炎	視野有缺陷，視力下降。檢眼鏡檢查可顯示視網膜區域的各種病理灶。
脈絡膜腫瘤	視力下降，檢眼鏡檢查顯示焦點區域輪廓模糊、有壓痕。
脈絡膜視網膜病變，本質上是中心性漿液性	視力急劇惡化，有時與病毒性疾病有關。
上皮病，急性鱗狀多病灶型	病毒性疾病後視力下降，出現中央旁或中央暗點。可以偵測到視物、視物變形。
視網膜下和脈絡膜下出血	視力急劇下降，視野出現暗點。檢眼鏡檢查顯示出一個輪廓模糊的病灶。
出血性視網膜剝離	視力急劇下降，視野出現暗點。檢眼鏡檢查顯示視網膜區域有病理灶。

治療 神經視網膜炎

保守治療可能包括各種藥物，取決於神經視網膜炎的病因。

如果需要散瞳，則使用睫狀肌麻痺劑和散瞳藥：

• 1% 托吡卡胺 - 2 滴，每天兩次，持續一週；
• 1% 去氧腎上腺素 2 滴，每天兩次，持續一週。

糖皮質激素用於阻​​斷神經視網膜炎的發炎反應，降低毛細血管通透性，抑制前列腺素的產生，減緩增殖過程：

• 0.1%地塞米松2滴。每天4-5次；
• 0.4%地塞米松，每日一次，結膜下1.2-2 mg，球旁2-2.8 mg；
• 潑尼松龍 5，每天口服 30-80 mg（早上），並在 10 天內進一步逐漸減少劑量（用於定期復發的神經視網膜炎、全身病變）；
• 甲基潑尼松龍250-1000 mg 每日靜脈注射，持續4-5 天（如果局部治療無效，或存在嚴重脈絡膜視網膜發炎且視覺功能喪失的威脅日益增加，或與全身病變相關的雙側神經視網膜炎）。

對於感染過程引起的神經視網膜炎，需要抗生素治療：

• 0.3%妥布黴素2滴。每天5次；
• 0.3%環丙沙星2滴。每天5次，持續一週；
• 左氧氟沙星或莫西沙星 2 滴。每天5次，持續一週；
• 環丙沙星 250-500 mg，每日口服，持續一週；
• 阿莫西林 250-500 mg，每日口服，持續兩週；
• 克林黴素 150 mg，口服，每日 4 次，持續 1-2 週；
• 頭孢曲松1g，每日肌肉注，療程1-2週；
• 30%林可黴素600mg，每日2次，肌肉注，療程1週。

如果神經視網膜炎是由病毒性疾病引起的，則應進行抗病毒治療：

• 阿昔洛韋 200 mg，每天 5 次，持續一週；
• 伐昔洛韋 500 mg，每天 3 次，持續一週。

如果神經視網膜炎是由真菌病原體引起的，則適合進行抗真菌治療：

• 酮康唑 200 mg，每日兩次，口服，持續 1-2 週；
• 氟康唑 150 mg，每日兩次，持續 10 天。

當神經視網膜炎合併眼壓升高時，應使用利尿劑：

• 呋塞米 40 mg，每日 3 次；
• 1%速尿2ml，每日肌肉注射，連用2-3天。

非類固醇類抗發炎藥可阻止發炎反應：

• 雙氯芬酸鈉 25-75 mg，每日肌肉注射，療程 5 天；
• 美洛昔康 15 mg，每日肌肉注射，療程 5 天；
• 吲哚美辛 25 mg，每日 3 次口服，持續 2 週。

在複雜的神經視網膜炎病例、全身性和頻繁復發的病變、糖皮質激素缺乏陽性反應的情況下，可以開抗代謝藥物（甲氨蝶呤、眼球筋膜下間隙中的 5-氟尿嘧啶）。[10]

治療效果透過以下指標進行評估：

• 改善視力；
• 消除發炎反應；
• 浸潤物的吸收；
• 物體變形、閃光、暗點的嚴重程度降低。

神經視網膜炎不適合手術。

預防

應對所有有神經視網膜炎傾向的人（包括病理遺傳傾向）採取預防措施：

• 定期接受眼科專家檢查及諮詢；
• 避免頭部和眼睛受傷；
• 不要自行治療任何傳染病（包括普通感冒）；
• 保持身體活躍，避免體力不足；
• 改掉壞習慣；
• 飲食多樣化、均衡；
• 不要過度用眼，避免長時間坐在電腦螢幕或電子設備前；
• 充分休息，每晚至少睡7-8小時；
• 定期進行血液和尿液檢查以評估表現；
• 經常散步，呼吸新鮮空氣；
• 避免進行過度視覺疲勞的活動；
• 定期去看牙醫，預防齲齒、牙周炎的發生。

此外，為預防神經視網膜炎，建議使用太陽眼鏡保護視網膜免受紫外線照射，定期與專家檢查以消除危險因子。

預測

預後主要取決於神經視網膜炎的根本原因，即根本病理過程。一些輕微的發炎過程會自行消退，視力會在幾週（幾個月）內恢復。在沒有動態不穩定和全身性疾病（結締組織病變）的情況下，視覺功能可以恢復，但問題常常會反覆出現，影響同一隻或另一隻眼睛。

為了優化預後，需要及時治療急性和反覆發作的病理過程，消除不良習慣，定期拜訪專科醫生並進行預防性檢查。[11]

如果神經視網膜炎發展為慢性形式，併發症和不良反應的風險會急劇增加。