艾滋病毒感染和艾滋病

HIV感染是由人类免疫缺陷病毒（HIV）引起的感染。HIV感染是一种缓慢进展的人类疾病，通过接触传播，其特征是免疫系统受损，最终发展为艾滋病。导致感染者死亡的艾滋病临床表现包括机会性（继发性）感染、恶性肿瘤和自身免疫过程。

HIV 感染是由两种逆转录病毒（HIV-1 和 HIV-2）中的一种引起的，它们会破坏 CD4+ 淋巴细胞并削弱细胞免疫反应，从而增加某些感染和肿瘤的风险。感染初期可能表现为非特异性发热。后续症状的可能性取决于免疫缺陷程度，并且与 CD4+ 淋巴细胞水平成正比。感染表现多种多样，从无症状病程到获得性免疫缺陷综合征 (AIDS)，后者表现为严重的机会性感染或肿瘤。HIV 感染的诊断是通过检测抗原或抗体来进行的。HIV 治疗的目标是通过联合使用抑制病毒酶活性的药物来抑制 HIV 复制。

ICD-10 代码

• 820. 由人类免疫缺陷病毒（HIV）引起的疾病，表现为传染病和寄生虫病。
• 821. 由人类免疫缺陷病毒（HIV）引起的疾病，表现为恶性肿瘤。
• 822.由人类免疫缺陷病毒（HIV）引起的疾病，表现为其他特定疾病。
• 823. 由人类免疫缺陷病毒（HIV）引起的一种以其他症状表现出来的疾病。
• 824. 由未明确的人类免疫缺陷病毒（HIV）引起的疾病。
• Z21. 人类免疫缺陷病毒（HIV）引起的无症状感染状态

HIV感染和艾滋病的流行病学

HIV通过接触人体体液传播：血液、精液、阴道分泌物、乳汁、唾液、皮肤和粘膜伤口或病变部位的分泌物，其中含有游离病毒或感染细胞。病毒浓度越高（在原发性HIV感染期间即使无症状也可能非常高），病毒传播的可能性就越大。通过唾液或咳嗽和打喷嚏产生的飞沫传播是可能的，但可能性很小。HIV不会通过正常接触传播，甚至不会通过在工作、学校或家中的非性接触进行密切传播。感染是通过性接触、使用被血液污染的尖锐家用物品、分娩、母乳喂养和医疗操作（输血、使用受污染的器械）期间直接传播生理液体而发生的。

一些性行为，例如口交和舔阴，传播病毒的风险相对较低，但并非完全安全。吞咽精液或阴道分泌物不会显著增加 HIV 传播的风险。但是，如果嘴唇上有开放性伤口，则会增加 HIV 传播的风险。导致粘膜损伤的性技术（例如性交）具有非常高的风险。HIV 传播风险最高的是肛交。粘膜炎症促进病毒传播；淋病、衣原体、滴虫病等性传播疾病以及导致粘膜溃疡的疾病（软下疳、疱疹、梅毒）会增加 HIV 传播的风险。

30%至50%的艾滋病毒病例是通过胎盘或产道由母亲传播给婴儿的。艾滋病毒还会通过母乳传播，75%的先前未感染的婴儿可能会通过母乳喂养而感染艾滋病毒。

大量育龄妇女感染，导致儿童艾滋病病例增加。

未经特殊治疗，因使用沾染了感染血液的医疗器械导致皮肤损伤后，HIV 传播的风险平均为 1/300；立即进行抗逆转录病毒治疗可将风险降低至 1/1500。如果伤口较深或曾注射血液（例如，使用受污染的针头），传播风险会更高。如果采取适当的预防措施防止患者感染，经受感染的医务人员传播 HIV 的风险尚不完全清楚，但似乎很小。20 世纪 80 年代，一名牙医通过未知途径感染了六名或更多患者 HIV。然而，对 HIV 感染医生（包括外科医生）治疗的患者进行的广泛研究发现了其他几种原因。

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通过不同类型的性行为传播艾滋病毒的风险

在没有伤口的情况下

没有艾滋病毒传播风险

• 友好的亲吻和按摩
• 使用个人性用品
• （伴侣自慰时，无精子和阴道分泌物）
• 一起洗澡和淋浴
• 粪便或尿液与完整的皮肤接触

理论上艾滋病毒传播风险非常低

如果有伤口

• 湿吻
• 男性口交（有/无射精，有/无吞咽精子）
• 为女性口交（有/无屏障）
• 口肛接触
• 戴或不戴手套用手指刺激阴道或肛门
• 使用非个人消毒的性用品

HIV传播风险低

• 阴道性交或肛门性交（正确使用避孕套）
• 使用非个人和未消毒的性用品

HIV 传播风险高

• 阴道性交或肛门性交（有/无射精，不使用或未正确使用避孕套）

尽管捐献者筛查已将通过输血传播病毒的风险降至最低，但仍然存在较小的风险，因为在艾滋病毒感染的早期阶段筛查测试可能呈阴性。

HIV 分为两类，流行病学上截然不同。第一类主要为男同性恋者和接触过受污染血液的人（使用未消毒针头的静脉注射毒品者；在引入有效的献血者筛查方法之前的受血者）。这类人群在美国和欧洲占主导地位。第二类以异性恋传播为主（男性和女性的感染率大致相等）。

这类人群在非洲、南美洲和南亚占主导地位。在一些国家（例如巴西、泰国），没有主要的传播途径。在异性恋传播占主导地位的国家，HIV 感染沿着贸易和运输路线以及经济移民路线传播，首先传播到城市，然后传播到农村。在非洲，尤其是在南部非洲，HIV 疫情已经夺走了数百万年轻人的生命。造成这种情况的因素包括贫困、教育水平低、医疗保健系统不完善以及缺乏有效药物。

许多机会性感染是潜伏感染的再激活，因此激活潜伏疾病的相同流行病学因素也会增加罹患特定机会性感染的风险。弓形虫病和结核病在大多数发展中国家的普通人群中很常见，球孢子菌病在美国西南部很常见，组织胞浆菌病在美国中西部也很常见。在美国和欧洲，导致卡波西肉瘤的8型单纯疱疹病毒在男同性恋和双性恋男性中很常见，但在其他类别的HIV感染者中几乎不常见。事实上，在美国，超过90%患有卡波西肉瘤的HIV感染者都属于这一高危人群。

什么原因导致 HIV 感染和艾滋病？

HIV感染是由逆转录病毒引起的。逆转录病毒是含RNA的病毒，其中一些会导致人类疾病。它们与其他病毒的不同之处在于其复制机制，即逆转录DNA拷贝，然后将其整合到宿主细胞基因组中。

感染人类T淋巴细胞病毒1型或2型可导致T细胞白血病和淋巴瘤、淋巴结肿大、肝脾肿大、皮肤病变，以及罕见情况下的免疫缺陷。一些免疫功能低下的患者会出现类似于艾滋病患者的感染症状。HTLV-1也可导致脊髓病。HTLV-1可通过性接触和血液传播。在大多数情况下，该病毒通过母乳喂养从母亲传播给婴儿。

艾滋病是指感染艾滋病毒 (HIV) 后，导致 B 类或 C 类疾病中的任何一种，或导致 CD4 淋巴细胞（辅助性 T 细胞）数量减少至每微升 200 个以下。B 类和 C 类疾病包括严重的机会性感染、某些肿瘤（例如卡波西肉瘤和非霍奇金淋巴瘤，这些肿瘤由细胞免疫反应下降引起）以及神经系统病变。

HIV-1 病毒在西半球、欧洲、亚洲、中非、南非和东非地区最为常见。HIV-2 病毒在西非部分地区较为常见，其毒性低于 HIV-1 病毒。在西非部分地区，两种病毒都很常见，这意味着一个人可能同时感染 HIV-1 和 HIV-2 病毒。

HIV-1病毒于20世纪上半叶首次出现在中非农民中，这种此前仅在黑猩猩中传播的病毒首次感染了人类。20世纪70年代末，该病毒开始在全球蔓延，并于1981年首次确诊艾滋病。目前，全球感染者超过4000万人。每年有300万患者死亡，每天有1.4万人感染。95%的艾滋病毒感染者生活在发展中国家，其中一半为女性，七分之一为15岁以下儿童。

感染 HIV 会怎样？

HIV通过与CD4分子和趋化因子受体相互作用，附着并穿透宿主T细胞。一旦进入宿主细胞，病毒RNA和酶就会被激活。病毒复制始于逆转录酶（一种依赖RNA的DNA聚合酶）合成前病毒DNA。在此复制过程中，由于频繁的突变，会出现许多错误。前病毒DNA进入宿主细胞的细胞核并整合到其DNA中。这个过程称为整合。每次细胞分裂时，整合的前病毒DNA都会与宿主细胞DNA一起复制。前病毒DNA是病毒RNA转录以及病毒蛋白（包括病毒包膜糖蛋白dr40和dr120）翻译的基础。病毒蛋白在细胞膜内侧组装成HIV病毒体，然后从细胞中出芽。每个细胞中都会形成数千个病毒体。另一种HIV酶——蛋白酶，会分解病毒蛋白，将病毒体转化为活性形式。

血浆中循环的HIV病毒粒子中超过98%是由受感染的CD4淋巴细胞产生的。受感染的CD4+淋巴细胞群是病毒的储存库，并会导致HIV感染的再激活（例如，当抗逆转录病毒治疗中断时）。病毒粒子在血浆中的半衰期约为6小时。在严重的HIV感染中，平均每天有10 ⁸到10 ^{9 个}病毒粒子产生和破坏。鉴于病毒复制速度快，以及突变导致的逆转录错误发生率高，对治疗和人体免疫反应产生耐药性的风险增加。

HIV 感染的主要后果是免疫系统受到抑制，即 CD4+ T 淋巴细胞的损失，而 CD4+ T 淋巴细胞决定着细胞免疫，在较小程度上也决定着体液免疫。CD4+ 淋巴细胞的耗竭是由于病毒的直接细胞毒作用、细胞免疫的细胞毒性以及胸腺的损伤，这些损伤导致淋巴细胞生成减少。感染的 CD4+ 淋巴细胞的半衰期约为 2 天。CD4+ 淋巴细胞的减少程度与病毒载量相关。例如，在 HIV 感染的前驱期或原发期，病毒载量达到最大值（>106 拷贝/ml），因此 CD4+ 淋巴细胞的数量会迅速减少。正常的 CD4+ 淋巴细胞水平为 750 个/μl。为了维持足够的免疫反应，CD4+ 淋巴细胞水平必须高于 500 个/μl。

血浆中的 HIV 病毒粒子浓度稳定在某一水平（设定点），该水平因患者而异（平均 4-5 x 1010/ml）。该浓度由核酸扩增确定，记录为 1 ml 血浆中的 HIV RNA 拷贝数。设定点越高，CD4+ 淋巴细胞水平下降到免疫受损值（<200 个细胞/μl）的速度越快，从而导致艾滋病的发生。未接受抗逆转录病毒疗法 (ART) 的患者病毒载量每增加 3 倍（0.5 log ¹⁰），如果不开始 ART，未来 2-3 年内患艾滋病和死亡的风险就会增加近 50%。

体液免疫也会受到影响。淋巴结中B细胞（产生抗体）增生，导致淋巴结肿大，并增加针对先前已知抗原的抗体合成，常导致高球蛋白血症。抗体总量（尤其是IgG和IgA）以及针对“旧”抗原（例如巨细胞病毒）的抗体滴度可能异常高，而对“新”抗原的反应受损或完全消失。对免疫刺激的反应降低，同时CD4+淋巴细胞水平也下降。

感染艾滋病毒数周后即可检测到抗体。然而，抗体无法消除感染，因为艾滋病毒突变体已经形成，而这些突变体不受患者体内循环抗体的控制。

机会性感染、艾滋病以及艾滋病相关肿瘤的风险和严重程度取决于两个因素：CD4+淋巴细胞水平以及患者对潜在机会性微生物的敏感性。例如，当CD4+淋巴细胞水平约为200个/微升时，罹患肺孢子虫肺炎、弓形虫脑炎和隐球菌性脑膜炎的风险较高；而当CD4+淋巴细胞水平为50个/微升时，罹患鸟分枝杆菌或巨细胞病毒感染的风险较高。如果不进行治疗，感染后2-3年内，艾滋病毒发展为艾滋病的风险为每年-2%，此后为每年5-6%。无论如何，艾滋病都会发展。

HIV不仅影响淋巴细胞，还会感染皮肤的树突状细胞、巨噬细胞、脑小胶质细胞、心肌细胞和肾细胞，从而导致相应系统疾病。某些系统，例如神经系统（脑和脑脊液）和生殖系统（精子）中的HIV病毒体在基因上与血浆中的病毒体不同。在这些组织中，病毒的浓度及其稳定性可能与血浆中的不同。

艾滋病毒感染和艾滋病的症状有哪些？

原发性 HIV 感染可能无症状，或导致短暂的非特异性HIV 感染症状（急性逆转录病毒综合征）。急性逆转录病毒综合征通常在感染后 1-4 周开始，持续 3 至 14 天。症状包括发热、乏力、皮疹、关节痛、全身淋巴结肿大，有时还会出现无菌性脑膜炎。这些 HIV 感染症状常被误诊为传染性单核细胞增多症或呼吸道病毒感染的非特异性表现。

大多数患者会经历数月至数年的HIV感染症状几乎消失、症状轻微、间歇性且非特异性的时期。这些HIV感染症状随后可由其他HIV表现或机会性感染的出现来解释。最常见的症状是无症状的全身淋巴结肿大、口腔念珠菌病、带状疱疹、腹泻、虚弱和发热。部分患者会发展为衰竭。无症状的轻度血细胞减少（白细胞减少、贫血、血小板减少）很常见。

最终，当 CD4+ 淋巴细胞计数降至 200 个/立方毫米以下时，HIV 感染症状会变得更加严重，并可能出现一种或多种艾滋病指征性疾病（表 192-1 中的 B 类和 C 类）。检测分枝杆菌属、耶氏肺囊虫（以前称为卡氏肺囊虫）、新型隐球菌或其他真菌感染至关重要。其他感染虽然没有特异性，但由于严重程度异常或复发，可提示艾滋病。这些感染包括带状疱疹、单纯疱疹、阴道念珠菌病和复发性沙门氏菌败血症。一些患者会患上肿瘤（例如卡波西肉瘤和 B 细胞淋巴瘤），这些肿瘤在 HIV 感染者中更常见、更严重或预后不明。一些患者可能会出现神经系统功能障碍。

HIV感染的临床组

A类

• 无症状病程
• 急性原发性HIV感染的症状
• 持续性全身淋巴结肿大
• 隐孢子虫病，慢性胃肠道感染（>1个月）
• CMV感染（无肝、脾、淋巴结损害）

B类

• 细菌性血管瘤病
• 巨细胞病毒视网膜炎（伴有视力丧失）
• 口咽念珠菌病
• 外阴阴道念珠菌病：持续性、频繁性、难以治疗
• 宫颈发育不良（中度或重度）/宫颈原位癌
• 一般症状-发烧>38.5°C或腹泻持续1个月以上
• 口腔毛状白斑
• 带状疱疹 - 至少有 2 次确诊感染或涉及 1 个以上皮节
• 自身免疫性血小板减少性紫癜
• 李斯特菌病
• 盆腔器官炎症性疾病，尤其是并发输卵管卵巢脓肿
• 周围神经病变
• HIV相关脑病
• 单纯疱疹：慢性皮疹（持续1个月以上）或支气管炎、肺炎、食管炎
• 播散性或肺外组织胞浆菌病
• 等孢子虫病（慢性胃肠道疾病>1个月）
• 卡波西肉瘤
• 伯基特淋巴瘤
• 免疫母细胞淋巴瘤
• 原发性中枢神经系统淋巴瘤
• 由鸟分枝杆菌或堪萨斯分枝杆菌引起的播散性或肺外病变
• 结核分枝杆菌引起的肺部和肺外病变
• 由其他或未特指的分枝杆菌引起的播散性或肺外病变

C类

• 支气管、气管、肺念珠菌病
• 食管念珠菌病
• 浸润性宫颈癌
• 播散性或肺外球孢子菌病
• 肺外隐球菌病
• 卡氏肺孢子虫肺炎（以前称为卡氏肺孢子虫）
• 复发性肺炎
• 进行性多灶性白质脑病
• 复发性沙门氏菌败血症
• 脑弓形虫病
• HIV引起的恶病质

HIV感染中最常见的神经系统综合征

• 艾滋病痴呆症
• 隐球菌性脑膜炎
• 巨细胞病毒性脑炎
• 原发性中枢神经系统淋巴瘤
• 进行性多灶性白质脑病
• 结核性脑膜炎或局灶性脑炎
• 弓形虫脑炎

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HIV感染者常见肿瘤

卡波西肉瘤、非霍奇金淋巴瘤和宫颈癌是HIV感染者中指示艾滋病的肿瘤。其他肿瘤：霍奇金淋巴瘤（尤其是混合细胞和淋巴细胞减少型）、原发性中枢神经系统淋巴瘤、肛门癌、睾丸癌、黑色素瘤和其他皮肤肿瘤、肺癌更为常见，且病程更为严重。平滑肌肉瘤是儿童HIV感染的罕见并发症。

非霍奇金淋巴瘤

HIV感染者中非霍奇金淋巴瘤的发病率增加50-200倍。这些淋巴瘤大多为B细胞侵袭性、组织学上高度分化的淋巴瘤。在HIV感染中，淋巴瘤会累及结外结构，例如红骨髓、胃肠道和其他在非HIV相关非霍奇金淋巴瘤中很少受累的器官，例如中枢神经系统和体腔（胸膜、心包和腹腔）。

该疾病通常表现为淋巴结或结外肿块迅速肿大，或全身表现，例如体重减轻、盗汗和发热。诊断依据为活检，并对肿瘤细胞进行组织学和免疫化学检查。血液中出现异常淋巴细胞或原因不明的血细胞减少提示骨髓受累，需要进行骨髓活检。肿瘤分期可能需要脑脊液检查以及胸部、腹部和其他疑似肿瘤部位的CT或MRI检查。CD4+淋巴细胞计数<100个/μL、年龄超过35岁、功能状态不佳、骨髓受累、有机会性感染史以及淋巴瘤组织学亚型分化良好的患者预后较差。

非霍奇金淋巴瘤的治疗采用全身多药联合化疗（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和泼尼松龙），通常联合抗逆转录病毒药物、血液生长因子、预防性抗生素和抗真菌药物。严重的骨髓抑制可能会限制治疗效果，尤其是在联合使用骨髓抑制性抗肿瘤药物和抗逆转录病毒药物时。另一种可能的治疗选择是静脉注射抗CD20单克隆抗体（利妥昔单抗），该药物对非HIV感染患者的非霍奇金淋巴瘤治疗有效。放射疗法可以缩小较大的肿瘤，并减轻疼痛和出血。

原发性中枢神经系统淋巴瘤

HIV感染者中原发性中枢神经系统淋巴瘤的发病率高于普通人群。该肿瘤由源自中枢神经系统的中度至高度分化的恶性B细胞组成。其表现为以下症状：头痛、癫痫发作、神经系统缺陷（脑神经麻痹）、精神状态改变。

急性期治疗包括预防脑水肿和脑部放射治疗。肿瘤通常对放射治疗敏感，但平均生存期不超过6个月。抗肿瘤化疗的作用尚不清楚。使用高效抗逆转录病毒疗法（HAART）可延长预期寿命。

宫颈癌

HIV感染者的宫颈癌治疗较为困难。HIV感染者中，人乳头瘤病毒（HPV）感染率、HPV致癌亚型（16、18、31、33、35和39型）的持续存在以及宫颈上皮发育不良（CIDD）的发生率（发生率高达60%）均较高，但宫颈癌的发病率并未显著升高。这些女性的宫颈癌病情更为严重，治疗难度更大，治愈后复发率也更高。HIV感染者公认的危险因素有：感染HPV16或18亚型、CD4+淋巴细胞计数<200个/μl、年龄超过34岁。HIV感染不会加重CIDD和宫颈癌的病程。为了监测病情进展，定期进行巴氏涂片检查非常重要。进行HAART可以导致乳头瘤病毒感染的终止、宫颈癌的消退，但其对宫颈癌的影响尚未得到研究。

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肛门和外阴鳞状细胞癌

肛门和外阴鳞状细胞癌是由人乳头瘤病毒引起的，在HIV感染者中更为常见。HIV感染者中该病的高发性被认为是由于高危行为（例如肛交）的发生率较高，而非HIV本身。肛门发育不良较为常见，这使得肛门鳞状细胞癌极具侵袭性。治疗包括手术切除肿瘤、放射治疗以及丝裂霉素或顺铂联合5-氟尿嘧啶的联合化疗。

如何诊断艾滋病毒和艾滋病？

建议高危人群定期进行HIV筛查检测（以检测抗体）。高危人群，尤其是性活跃、有多个性伴侣且不进行安全性行为的人群，应每6个月进行一次检测。这种检测是匿名的，可在世界各地的许多公立和私立机构进行，而且通常免费。

如果患者出现持续性、原因不明的全身淋巴结肿大，或存在 B 类或 C 类中的任何情况，则应怀疑感染了 HIV。如果高危患者出现非特异性症状，可能提示急性原发性 HIV 感染，也应怀疑感染了 HIV。一旦确诊 HIV 感染，应根据血浆病毒载量和 CD4+ 淋巴细胞计数来确定疾病分期。CD4+ 淋巴细胞计数是根据白细胞计数、淋巴细胞百分比和含有 CD4 的淋巴细胞百分比计算得出的。成人正常的 CD4+ 淋巴细胞计数为 750±250 个细胞/μl。HIV 抗体检测灵敏度高且特异，但感染后的最初几周除外。酶联免疫吸附试验 (ELISA) - 一种 HIV 抗体检测方法 - 灵敏度高，但有时会出现假阳性结果。因此，阳性的 ELISA 检测结果必须通过更特异的检测方法（例如蛋白质印迹法）进行确认。新型血液和唾液快速检测试剂盒生产速度快，无需复杂的技术操作和设备，可在多种环境下进行检测，并可立即将结果告知患者。这些检测的阳性结果必须通过标准血液检测进行确认。

如果怀疑感染了 HIV，即使血液中没有抗体（感染后最初几周内），也可以进行血浆 HIV RNA 检测。所使用的核酸扩增检测方法灵敏度高且特异性强。ELISA 检测 HIV p24 抗原的特异性和灵敏度均低于直接检测血液中的 HIV。测定 HIV RNA 浓度（病毒体）需要复杂的方法，例如逆转录聚合酶链反应 (RT-PCR) 或刷检 DNA，这些方法对极低水平的 HIV RNA 非常敏感。血浆中 HIV RNA 的定量分析可用于确定预后和监测疗效。血浆中的 HIV 水平（或病毒载量）反映了复制活性。较高的设定点水平（相对稳定的病毒载量水平，与原发性感染期间的水平保持相同）表明，即使在没有临床表现的患者以及免疫功能正常的患者（CD4+ 淋巴细胞水平 > 500 个细胞/μl）中，CD4+ 淋巴细胞水平下降和发生机会性感染的风险也很高。

HIV感染根据临床表现（按严重程度递增的顺序 - A、B、C类）和CD4+淋巴细胞数量（>500、200-499、<200个/微升）分为不同阶段。临床类别的划分基于患者曾经或现在的最严重病情。因此，患者不能被划分到更低的临床类别。

大多数指南都描述了HIV感染者可能出现的各种机会性感染、肿瘤和其他综合征的诊断。其中大多数问题都是HIV感染所特有的。

血液系统异常很常见，骨髓穿刺和活检可能对阐明某些综合征（例如血细胞减少、淋巴瘤和癌症）非常有用。它们也有助于诊断由MAC、结核分枝杆菌、隐球菌、组织胞浆菌、人细小病毒B19、耶氏肺孢子菌（以前称为卡氏肺孢子菌）和利什曼原虫引起的播散性感染。尽管外周血细胞减少反映了外周血液有形成分的破坏，但大多数患者的骨髓再生正常或过度再生。铁水平通常正常或升高，反映了慢性疾病引起的贫血（铁再利用受损）。轻度至中度浆细胞增多、淋巴细胞聚集、大量组织细胞以及造血细胞发育不良改变很常见。
增强CT或MRI检查通常用于诊断HIV相关的神经系统综合征。

如何治疗 HIV 感染和艾滋病？

高效抗逆转录病毒疗法 (HAART) 的目标是最大限度地抑制病毒复制。如果患者服药时间超过 95%，就有可能将病毒复制完全抑制至检测不到的水平。然而，达到这种依从性并不容易。部分抑制复制（无法将血浆 HIV RNA 水平降至检测不到的水平）表明 HIV 耐药性，后续治疗失败的可能性很高。开始 HAART 治疗后，尽管 CD4+ 淋巴细胞数量有所增加，但部分患者的临床状况可能会恶化。这是由于免疫系统对先前亚临床机会性感染或成功治疗后残留的微生物抗原产生了反应。这些反应可能非常严重，被称为免疫复苏炎症综合征 (IRIS)。

HAART 的有效性评估依据是治疗初期 4-8 周后血浆中病毒 RNA 水平，之后 3-4 个月后再进行评估。治疗成功后，HIV RNA 水平会在 3-6 个月内检测不到。病毒载量增加是治疗失败的最早迹象。如果治疗无效，通过研究药物敏感性（耐药性），可以确定主要 HIV 变异株对所有可用药物的敏感性，以便对治疗方案进行适当的调整。

接受不充分治疗方案的患者数量不断增加，导致 HIV 突变形式的形成，这种突变形式具有更高的耐药性，但与野生型 HIV 相似，并且降低 CD4+ 淋巴细胞水平的能力较弱。

五类药物中的三类通过阻断RNA依赖性或DNA依赖性聚合酶活性来抑制逆转录酶。核苷逆转录酶抑制剂 (NRTI) 被磷酸化并转化为活性代谢物，这些代谢物会竞争性地掺入病毒DNA中。它们竞争性地抑制HIV逆转录酶并阻止DNA链合成。核苷酸逆转录酶抑制剂的抑制方式与核苷逆转录酶抑制剂相同，但与核苷逆转录酶抑制剂不同的是，它们不需要预先磷酸化。非核苷逆转录酶抑制剂直接与酶本身结合。蛋白酶抑制剂抑制病毒蛋白酶，而蛋白酶对于HIV子病毒离开宿主细胞后的成熟至关重要。融合抑制剂阻断HIV与CD4+淋巴细胞受体的结合，而这种结合是病毒进入细胞的必要条件。

通常需要联合使用3-4种不同类别的药物才能完全抑制野生型HIV复制。抗逆转录病毒疗法的选择需要考虑伴随疾病（例如肝功能障碍）以及患者正在使用的其他药物（以防止药物相互作用）。为了最大限度地提高医患双方的共识，有必要使用现有且耐受性良好的治疗方案，并建议每日一次（最好）或两次用药。专家关于治疗的开始、选择、更改和终止，以及针对妇女和儿童的具体治疗建议会定期更新，并在www.aidsinfo.nih.gov/guidelines上发布。
当抗逆转录病毒药物相互作用时，它们的疗效可能会产生协同增效作用。例如，亚治疗剂量的利托那韦（100毫克）可以与任何其他蛋白酶抑制剂类药物（洛匹那韦、安普那韦、茚地那韦、阿扎那韦、替普罗那韦）联合使用。利托那韦抑制代谢其他蛋白酶抑制剂的肝酶，从而提高其浓度和疗效。另一个例子是拉米夫定 (3TC) 和齐多夫定 (ZDV) 的联合用药。当这些药物作为单一疗法使用时，耐药性会迅速发展。然而，导致对 3TC 耐药性的突变也会增加 HIV 对 ZDV 的敏感性。因此，这两种药物具有协同作用。

然而，抗逆转录病毒药物之间的相互作用也可能导致每种药物的疗效降低。一种药物可能加速另一种药物的消除（通过诱导负责消除的细胞色素P-450系统的肝酶）。某些核苷类逆转录病毒药物（齐多夫定和司他夫定）相互作用的第二种机制尚不明确，即抗病毒活性降低但不加速药物的消除。

与单一药物治疗相比，联合用药通常会增加副作用的风险。其中一个可能的原因是蛋白酶抑制剂在肝脏的细胞色素 P-450 系统中代谢，从而抑制其他药物的代谢（并因此增加其浓度）。另一个机制是药物毒性的累积：d4T 和 ddl 等 NRTI 的组合会增加发生不良代谢作用和周围神经病变的可能性。鉴于许多药物可能与抗逆转录病毒药物相互作用，因此在开始使用新药之前始终有必要检查它们的相容性。此外，应该说，葡萄柚汁和圣约翰草汤会降低某些抗逆转录病毒药物的活性，因此应排除在外。

副作用：严重贫血、胰腺炎、肝炎、糖耐量受损——甚至可能在首次出现临床症状之前就通过血液检查发现。患者应定期检查（包括临床检查和适当的实验室检查），尤其是在开具新药或出现不明症状时。

代谢紊乱包括脂肪重新分布、高脂血症和胰岛素抵抗等相互关联的综合征。皮下脂肪从面部和远端四肢重新分布到躯干和腹部的情况很常见。这会导致患者外形受损并产生压力。胶原蛋白或聚乳酸注射美容疗法具有良好的效果。胰岛素抵抗和非酒精性脂肪性肝炎引起的高脂血症和高血糖症可能伴有脂肪营养障碍。所有类型的药物都可能导致这些代谢紊乱。某些药物，例如利托那韦或d4T，往往会升高血脂水平，而其他药物，例如阿扎那韦，则对血脂水平的影响微乎其微。

导致代谢紊乱的机制可能多种多样。其中之一就是线粒体毒性。发生线粒体毒性以及由此引发代谢紊乱的风险因药物类别而异（核苷逆转录酶抑制剂 (NRTI) 和蛋白酶抑制剂 (PI) 的风险最高），并且同一类别中的风险也有所不同：例如，在核苷逆转录酶抑制剂 (NRTI) 中，d4T 的风险最高。这些紊乱具有剂量依赖性，通常在治疗开始后的 1-2 年内出现。代谢紊乱的远期紊乱和最佳治疗方法尚未得到研究。可以使用降脂药物（他汀类）和增强细胞胰岛素敏感性的药物（格列酮类）。

HAART的骨骼并发症包括无症状性骨质减少和骨质疏松，这在代谢紊乱患者中很常见。罕见情况下，大关节（髋关节、肩关节）会出现缺血性坏死，并伴有剧烈疼痛和关节功能障碍。骨骼并发症的病因尚不清楚。

只要同时停用所有药物，中断高效抗逆转录病毒疗法 (HAART) 相对安全。手术治疗、药物毒性难以控制或需要处理时，可能需要中断治疗。停药后，应确定毒性药物，并继续使用相同药物进行单药治疗数日，这对于大多数药物而言都是安全的。阿巴卡韦是个例外：初次服用阿巴卡韦时出现发热和皮疹的患者，再次服用该药物时可能会出现严重甚至致命的过敏反应。

终身护理

尽管新的治疗方法大大增加了艾滋病毒感染者的生存希望，但许多患者的病情恶化甚至死亡。艾滋病毒感染导致的死亡很少是突然发生的。患者通常有时间考虑自己的意愿。然而，应尽早以持久护理委托书的形式记录意愿，并明确指示终身护理。所有法律文件，包括委托书和遗嘱，都应准备齐全。这些文件对同性恋患者尤其重要，因为伴侣的继承权和其他权利（包括探视权和决策权）完全缺乏保障。

当病人濒临死亡时，医生必须开止痛药、缓解厌食、焦虑和其他所有压力症状的药物。艾滋病晚期患者体重会显著下降，因此良好的皮肤护理尤为重要。对于艾滋病临终患者来说，全面的临终关怀支持是一个不错的选择。然而，临终关怀机构仍然仅依靠个人捐款以及所有愿意并有能力提供帮助的人的帮助来维持，因此他们的支持仍然在家中进行。

如何预防艾滋病毒感染和艾滋病？

HIV疫苗的研发非常困难，因为HIV表面蛋白高度变异，导致其抗原变体种类繁多。尽管如此，仍有大量潜在疫苗处于不同研究阶段，旨在预防或改善HIV感染。

预防艾滋病毒传播

教育民众非常有效。在一些国家，尤其是在泰国和乌干达，这种做法显著降低了艾滋病毒的感染率。鉴于性接触是感染的主要原因，旨在消除不安全性行为的教育是最合适的措施。即使双方都确认为艾滋病毒阴性且从未有过不忠行为，安全性行为仍然至关重要。避孕套提供了最佳的保护，但油性润滑剂会损坏乳胶，增加避孕套破裂的风险。对于艾滋病毒感染者，抗逆转录病毒疗法可以降低性传播风险，但降低的程度尚不清楚。

安全性行为对于保护艾滋病毒感染者及其伴侣仍然适用。例如，艾滋病毒感染者之间无保护的性接触可能导致耐药性或毒性更强的艾滋病毒株传播，以及其他导致艾滋病患者病情严重的病毒（巨细胞病毒、爱泼斯坦-巴尔病毒、单纯疱疹病毒、乙肝病毒）。

应警告静脉注射毒品使用者使用未消毒针头和注射器的风险。警告与提供无菌针头和注射器、药物依赖治疗和康复相结合，可能更有效。

所有人都应享有匿名艾滋病毒检测，并可选择在检测前或检测后咨询专家。检测呈阳性的孕妇应被告知病毒可能从母亲传播给胎儿。单用ZDV或奈韦拉平治疗可降低三分之二的风险，而两三种药物联合治疗则可能降低更多风险。治疗可能对母亲或胎儿产生毒性，并且无法可靠地阻止病毒传播。一些女性会因为这些或其他原因选择终止妊娠。

在世界上一些使用现代方法（酶联免疫吸附试验 (ELISA)）常规筛查血液和器官捐献的地区，通过输血传播 HIV 的风险可能在 1:10,000 到 1:100,000 之间。由于感染早期抗体检测可能呈假阴性，因此仍有传播的可能。美国现已引入抗体和 p24 抗原血液筛查，这可能进一步降低传播风险。为了进一步降低 HIV 传播风险，有 HIV 感染风险的人，即使血液中尚未检测到 HIV 抗体，也应避免献血或捐献器官。

为防止患者传播艾滋病毒，医护人员在可能接触患者黏膜或体液的情况下应佩戴手套，并应了解如何避免刺伤和割伤。居家护理患者的社工在可能接触体液的情况下也应佩戴手套。被血液或其他体液污染的表面或器械应清洗消毒。有效的消毒剂包括高温、过氧化物、酒精、苯酚和次氯酸盐（漂白剂）。除非因机会性感染（例如结核病）而需要隔离，否则无需隔离艾滋病毒感染者。目前尚未就如何防止艾滋病毒感染医护人员向患者传播病毒达成一致。

HIV感染的暴露后预防

HIV 感染的预防性治疗适用于穿透性伤口，即 HIV 感染血液进入伤口（通常是通过刺穿物体）或 HIV 感染血液与粘膜（眼睛、口腔）大量接触。皮肤损伤感染的风险超过 0.3%，接触粘膜后感染的风险约为 0.09%。风险会根据生物材料的数量（明显污染的物体、空心尖锐物体造成的损伤风险更高）、损伤深度和进入血液的病毒载量而成比例增加。目前，建议联合使用 2 种 NRTI（ZDV 和 ZTC）或 3 种药物（NRTI + PI 或 NNRTI；不使用奈韦拉平，因为它会导致肝炎（罕见，但病程严重））1 个月，以降低感染风险。组合的选择取决于接触类型造成的风险程度。 ZDV 单一疗法可将锐器伤后的传播风险降低约 80%，尽管没有确凿的证据支持这一点。

预防机会性感染

HIV感染的化学预防可用于多种机会性感染。它可以降低耶氏肺孢子菌、念珠菌、隐球菌和MAC引起的疾病的发病率。如果患者在治疗期间出现免疫力复苏，CD4+淋巴细胞数量恢复到阈值以上并持续3个月以上，则可以停止预防性治疗。

CD4+淋巴细胞计数<200个/立方毫米的患者应接受耶氏肺孢子虫肺炎和弓形虫脑炎的一级预防。甲氧苄啶和磺胺甲噁唑合用，每日或每周3次给药，疗效显著。每周给药3次或逐渐增加剂量可最大程度地减少副作用。部分对甲氧苄啶-磺胺甲噁唑耐受不良的患者，可良好耐受氨苯砜（100毫克，每日一次）。对于少数在使用这些药物治疗期间出现不良副作用（发热、中性粒细胞减少、皮疹）的患者，可使用喷他脒雾化器（300毫克，每日一次）或阿托伐醌（1500毫克，每日一次）进行治疗。

CD4+淋巴细胞计数<75个/立方毫米的患者应接受阿奇霉素、克拉霉素或利福布汀作为预防MAC播散的一级预防。首选阿奇霉素，因为它每周服用两片600毫克的药片，其保护率（70%）与每日服用克拉霉素相当。此外，它不会与其他药物相互作用。疑似潜伏性结核病患者（CD4+淋巴细胞计数不限）应每日服用利福平或利福布汀联合吡嗪酰胺治疗2个月，或每日服用异烟肼治疗9个月，以预防结核病复发。

为预防真菌感染（食管念珠菌病、隐球菌性脑膜炎和肺炎），口服氟康唑可有效每日（100-200毫克，每日一次）或每周（400毫克）给药。然而，由于预防性疗程费用高昂，且该病的诊断和治疗难度较高，不宜频繁使用。

对于已发生口腔、阴道或食道念珠菌病或隐球菌感染的患者，应使用氟康唑进行二级预防。组织胞浆菌病史是使用伊曲康唑进行预防的指征。对于血清中存在弓形虫抗体（IgG）的潜伏性弓形虫病患者，应使用甲氧苄啶-磺胺甲恶唑（剂量与预防肺孢子虫肺炎的剂量相同），以防止病情复发和随后的弓形虫脑炎。与欧洲和大多数发达国家相比，美国的潜伏性感染率较低（约占成年人的15%）。对于既往患有肺孢子虫肺炎、单纯疱疹病毒感染以及可能的曲霉病的患者，也应进行二级预防。

HIV 感染和艾滋病的预后如何？

如上所述，患艾滋病和/或死亡的风险取决于短期内CD4+淋巴细胞的数量和长期血浆中HIV RNA的水平。病毒载量每增加三倍（0.5 log10），未来2-3年内的死亡率就会增加50%。如果HIV感染得到有效治疗，CD4+淋巴细胞的数量就会增加，血浆中的HIV RNA水平就会迅速下降。当CD4+淋巴细胞数量>500个/μl时，HIV相关的发病率和死亡率很低；当CD4+淋巴细胞数量为200-499个/μl时，HIV相关的发病率和死亡率较低；当CD4+淋巴细胞数量降至每μl少于50个时，HIV相关的发病率和死亡率较高。

由于针对 HIV 感染的充分抗病毒治疗可能引起严重且长期的副作用，因此不应向所有患者开具该疗法。目前，启动 HIV 感染抗病毒治疗的指征是 CD4+ 淋巴细胞计数 <350 个细胞/μl 且血浆 HIV RNA 水平 >55,000 个拷贝/ml。用于治疗 HIV 感染的常规抗逆转录病毒药物组合（高效抗逆转录病毒疗法 - HAART）旨在降低血浆中的 HIV RNA 水平并增加 CD4+ 淋巴细胞计数（免疫恢复或修复）。与治疗前相比，CD4+ 淋巴细胞计数减少和 HIV RNA 水平升高会降低处方疗法的有效性。但是，严重免疫抑制的患者也可能有所改善。CD4+ 淋巴细胞计数的增加意味着机会性感染、其他并发症和死亡的风险相应降低。随着免疫力的恢复，即使是那些无法特效治疗的疾病（例如，HIV 引起的认知功能障碍）或之前被认为无法治愈的疾病（例如，进行性多灶性白质脑病）也可能得到改善。肿瘤（例如，淋巴瘤、卡波西肉瘤）和机会性感染的预后也会得到改善。能够提高 HIV 感染者免疫力的疫苗已被研究多年，但尚未见效。