三期梅毒 - 症状。

三期梅毒发生在梅毒早期未接受充分治疗或未接受治疗的患者身上。此阶段出现在疾病的第三至第四年，并持续无限期。与二期梅毒不同，在三期梅毒中，内脏器官、中枢神经系统和肌肉骨骼系统更容易受到损害。三期梅毒的特点是：病程较长（数月至数年），体内仅发现极少量的淡色梅毒螺旋体（因此无法进行病原体检测），传染性低，容易在非特异性刺激部位（主要在机械损伤部位）出现特异性病变。1/3 的三期梅毒患者的典型血清学反应为阴性。在此期间，特异性免疫的强度逐渐降低（这是由于患者体内的苍白密螺旋体数量减少所致），结果，随着在新引入苍白密螺旋体的部位形成硬下疳，真正的再次感染成为可能。

第三期梅毒的代表症状是结核性和树胶肿性成分。

结核性梅毒的主要特征是一个小而致密的半球形结节，大小如樱桃核，表面光滑或发亮，颜色为深红色或蓝红色。结节会在一周或一个月内迅速软化，并溃烂形成圆形、较深的溃疡，溃疡边缘呈脊状，边缘陡峭。溃疡底部的腐烂组织逐渐清除，覆盖肉芽组织，并形成萎缩性瘢痕，周围有色素沉着，不再出现新的皮疹。瘢痕呈马赛克状。

树胶肿发生于皮下组织，呈局限性球状，大小约核桃，蓝红色，致密弹性，边界清晰。患者主观感觉缺失或不明显。随着时间推移，树胶肿会软化腐烂，并形成坏死核心（“树胶肿核”）。结果形成深溃疡，溃疡底部覆盖有腐烂浸润物的残留物。溃疡轮廓圆润，底部较深，边缘呈脊状，厚实致密，边缘呈蓝红色，富有弹性，非常典型。溃疡瘢痕形成后，留下变色的星形瘢痕，周围有色素沉着区。树胶肿常位于鼻腔和咽喉黏膜上。当树胶肿发生在舌头、硬腭、软腭、鼻腔、咽喉部时，通常会导致严重且难以治愈的后果（例如言语障碍、吞咽、呼吸障碍、马鞍鼻、鼻腔完全破坏、硬腭穿孔）。树胶肿通常为单个，多发性树胶肿罕见。

三期梅毒

三期梅毒的特征是出现树胶肿或心血管受累，但没有神经梅毒的体征。对青霉素无过敏反应且无神经梅毒症状的患者应按照以下方案治疗。

推荐方案

苄星青霉素G，总量720万单位，分3次，每次240万单位，肌肉注射，间隔1周。

患者管理的其他考虑因素

出现晚期梅毒症状的患者应在治疗前进行脑脊液检查。一些专家建议所有心血管梅毒患者均采用与神经梅毒相同的治疗方案。本指南不涵盖心血管梅毒或梅毒树胶肿患者的治疗方案。此类患者的治疗应由专家会诊指导。

后续观察

关于晚期梅毒患者的长期随访数据非常少。治疗反应在一定程度上取决于病变的性质。

特别说明

• 对青霉素过敏

对青霉素过敏的患者应采用推荐的治疗晚期潜伏梅毒的方案进行治疗。

• 怀孕

患有青霉素过敏的妊娠患者应使用青霉素治疗，必要时可进行脱敏治疗（参见妊娠期青霉素过敏和梅毒患者的处理）。

神经梅毒

治疗

梅毒的任何阶段都可能出现中枢神经系统受累。如果梅毒患者出现神经系统受累的临床体征（例如，视觉和听觉症状、脑神经麻痹、脑膜炎体征），应进行脑脊液检查。

梅毒性葡萄膜炎或其他眼部病变常合并神经梅毒，此类患者应按照神经梅毒治疗指南进行治疗。所有此类患者均应进行脑脊液检查。若发现脑脊液异常，应在随访期间再次检查，以监测治疗效果。

患有神经梅毒或梅毒性眼病（例如，葡萄膜炎、神经视网膜炎或视神经炎）且无青霉素过敏的患者应按以下方式治疗。

推荐方案

水溶性结晶青霉素G，每日1800万～2400万IU，每4小时静脉注射200万～400万IU，持续10～14天。

如果可以耐受，患者可以接受以下替代疗法治疗。

替代方案

普鲁卡因青霉素240万单位，每日肌肉注射，加丙磺舒500毫克，每日4次口服，均疗程10-14天。

该方案疗程比治疗无神经梅毒的晚期梅毒的疗程短。因此，一些专家建议在完成该神经梅毒疗程后，肌肉注射240万次苄星青霉素，以达到相当的总体治疗时间。

患者管理的其他考虑因素

神经梅毒患者管理的其他考虑因素包括：

• 所有梅毒患者都应接受 HIV 检测。
• 许多专家建议，无论脑脊液检查结果如何，梅毒导致的听力障碍患者均应按神经梅毒进行治疗。尽管全身性类固醇药物常用于梅毒性耳部病变的辅助治疗，但这种方法的益处尚未得到证实。

后续观察

如果初次检查发现脑脊液细胞增多，应每6个月复查一次脑脊液，直至细胞计数恢复正常。随访也可用于评估脑脊液VDRL和脑脊液蛋白的变化，以评估治疗效果，尽管这两个参数变化较慢，检测异常情况的重要性较低。如果脑脊液细胞计数在6个月内未下降，或脑脊液值在2年内未完全恢复正常，则应考虑再次治疗。

特别说明

• 对青霉素过敏

目前尚无系统性数据评估神经梅毒替代疗法的疗效。因此，青霉素过敏患者应在脱敏治疗或专家建议后，必要时使用青霉素治疗。在某些情况下，进行皮肤测试以确认青霉素过敏可能有用（参见青霉素过敏患者的处理）。

• 怀孕

妊娠合并青霉素过敏患者，必要时应先进行脱敏治疗，然后再使用青霉素治疗（参见妊娠期青霉素过敏合并梅毒患者的处理）。