急性上颌窦炎（上颌窦炎）

急性鼻窦炎是主要发生在上颌窦粘膜和粘膜下层的急性炎症，有时会扩散至骨膜，在极少数情况下，感染特别严重时会扩散至骨组织并转变为慢性形式。

原因 急性上颌窦炎

中世纪医学手稿，尤其是N. Highmore（1613-1685）的著作，都曾提及上颌窦可能发生炎症。急性鼻窦炎常由急性鼻炎、流感、麻疹、猩红热和其他传染病并发症引起，也可能由牙齿炎症性疾病（牙源性鼻窦炎）引起。各种微生物群落，包括活化的腐生菌和外来的致病菌群，都可能成为病因。

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發病

急性鼻窦炎的发病机制取决于感染源，感染源可以是鼻源性（在绝大多数情况下），以及如上所述的牙源性、创伤性和血源性。有时，原发性炎症过程发生在筛窦迷路细胞或额窦中，继而蔓延至上颌窦。根据国外统计数据，50% 的病例可观察到上颌窦和筛窦细胞的急性炎症合并发生。

急性真性鼻窦炎主要分为卡他性（浆液性）和化脓性。然而，一些国外学者坚持不同的分类。他们将急性鼻窦炎分为卡他性非渗出性、卡他性渗出性、浆液性化脓性、过敏性、坏死性（伴骨组织损伤）等。卡他性鼻窦炎的鼻窦黏膜充血水肿明显；血管和腺体周围可见圆形细胞浸润。这导致黏膜增厚、渗出物增多以及鼻窦内气腔减少。通气功能受损和“真空”的出现，渗出液补充渗出液。化脓性急性鼻窦炎的黏膜圆形细胞浸润比卡他性鼻窦炎更明显，水肿现象较轻。这两种类型代表同一过程的两个阶段。在传染病（尤其是麻疹、猩红热、伤寒）中，有时鼻窦壁会出现坏死灶。一些作者认为，在传染病中，骨壁首先受到血源性传播的影响，炎症才会扩散至黏膜。

白喉性鼻窦炎的窦腔内有纤维素性渗出物，粘膜急剧充血，局部可见出血。

在幼儿时期，急性鼻窦炎很少见，常以上颌骨髓炎的形式出现，并可能伴有随后的化脓性瘘管的形成，以及面部软组织和面部骨骼的或多或少的大面积坏死。

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症狀 急性上颌窦炎

急性鼻窦炎的症状和临床过程差异不大，根据病因可分为鼻源性、牙源性、血源性及创伤性急性鼻窦炎。

鼻源性途径常见于上呼吸道急性炎症过程以及鼻内外科手术。急性鼻窦炎的发病特点是：在任何病因的急性鼻炎基础上，患者出现单侧头痛，相应半面部和犬齿窝区域出现胀痛和压迫感；疼痛沿三叉神经第二支放射，有时蔓延至相应半面部和头部的牙槽突和额叶区域。同时，患者出现全身临床症状（发热、发冷、不适、乏力、食欲不振等）。随着相应半鼻腔出现大量分泌物，患者的一般状况得到改善，体温和疼痛症状减轻。然而，一段时间后，临床症状可能会加重，这与由于某种原因再次积聚在上颌窦的鼻涕停止分泌同时发生。通常，急性鼻窦炎会导致头痛和相应半边面部肿胀感在夜间加剧，并在清晨达到顶峰，而到了晚上，这些疼痛会随着发炎鼻窦的排空而减轻。急性鼻窦炎的疼痛症状主要由两个因素引起：渗出液对神经末梢的压力以及由此引起的神经炎和大量交感神经纤维的中毒。因此，疼痛症状可分为两个部分：持续性疼痛，取决于感觉神经末梢的毒性神经炎；以及周期性疼痛，与鼻窦的充盈和排空同步。

疾病初期，分泌物为浆液性（卡他性炎症阶段），随后变为粘液性和粘脓性，有时混有血液。炎症初期出现的出血性分泌物是流感性鼻窦炎的特征，同时，鼻前庭和上唇区域以及三叉神经分支可能出现疱疹。并发急性鼻窦炎的特征性体征是一侧鼻腔（健康侧）停止分泌物，而另一侧鼻腔继续分泌物。如果急性鼻炎在 7-10 天内没有消失，则应考虑存在急性鼻窦炎。

客观上，可以注意到脸颊和下眼睑区域肿胀，发红和皮肤温度局部升高，触诊上颌窦前壁和叩击颧骨时疼痛，疼痛放射到前壁和眉弓区域 - 三叉神经分支通过相应的骨开口分别到达面部骨骼表面的地方 - 眶上孔和眶下孔（切迹），上颌窦前壁皮肤感觉异常和局部敏感性增加。

前鼻镜检查时，中鼻腔内可见脓性黏液（脓性条纹症状），通常会流入鼻咽部。因此，后鼻镜检查和咽喉镜检查时，鼻咽部和咽喉后壁可见脓性黏液。对于不明原因的病例，可进行以下检查：用肾上腺素溶液润滑整个中鼻腔黏膜，几分钟后将头部向下和向一侧倾斜，患侧鼻窦向上。如果鼻窦内有脓液，脓液会通过增宽的鼻腔排出（Zablotsky-Desyatovsky 症状）。检查鼻腔时，可发现中鼻腔、中鼻甲（通常包括下鼻甲）区域鼻黏膜肿胀和充血。双侧鼻窦炎会导致嗅觉受损。当骨膜和骨壁受累时，受累鼻窦前壁区域会出现软组织黏膜炎，下眼睑会因眼眶下部静脉受压而肿胀。有时，肿胀会变得非常大，覆盖眼球并蔓延至另一侧面部。

血行途径是常见严重传染病（流感、猩红热、斑疹伤寒等）的典型发病途径。病原体随血液循环进入一个或另一个鼻旁窦，并在适当的局部有利条件下引起炎症。有时，两种感染途径都可能参与急性鼻窦炎的发生。在某些流感疫情期间，急性鼻窦炎和其他鼻旁窦炎症性疾病患者数量会急剧增加。例如，在1918-1920年的流感大流行（在俄国被称为“西班牙流感”）期间，70%的病例在尸检中发现了上颌窦的特征性病理改变。

牙源性鼻窦炎最常发生在牙根炎症过程以及受影响的牙根靠近上颌窦底部的情况下。

牙源性鼻窦炎的临床表现与其他病因引起的鼻窦炎并无太大区别。如前所述，该疾病与受感染牙齿的病原体传播有关，而上述解剖特征又促进了病原体的传播。通常，上颌窦位于第二前磨牙（第五颗牙齿）以及第一、第二磨牙（第六、第七颗牙齿）的牙槽窝上方。如果窦体较大，则向后延伸至第三磨牙（第八颗牙齿），向前延伸至第一前磨牙（第四颗牙齿），少数情况下延伸至犬齿（第三颗牙齿）。

位于牙槽突的牙根与上颌窦底部之间，由厚度不一的骨性隔膜隔开。有些病例的骨性隔膜厚度可达1厘米或以上，有些病例的骨性隔膜则极薄，可能仅由骨膜或窦黏膜构成。根据LI Sverzhevsky（1904）的研究，上颌窦下壁的厚度与其底部相对于鼻腔底部的高度直接相关：42.8%的病例中，上颌窦底部低于鼻腔底部，39.3%的病例中，上颌窦底部与鼻腔底部处于同一水平，17.9%的病例中，上颌窦底部高于鼻腔底部。牙源性鼻窦炎最常见的病因是肉芽性牙周炎或根尖肉芽肿破坏了上颌窦底部与牙周组织之间的隔膜，并导致窦黏膜参与炎症过程。牙源性疾病的感染也可能通过位于牙槽突组织和上颌窦黏膜之间的静脉丛系统进行传播。急性卡他性鼻窦炎引起的牙痛（疼痛通常投射到第五和第六颗牙齿区域）常常与牙髓炎或牙周炎相似，这可能导致错误的牙科诊断和不合理的牙齿干预。在对上颌窦进行外科干预时，如果牙根位置已确定，则应小心上颌窦底部的粘膜，因为用力刮擦会损伤牙髓的血管神经束，导致牙髓坏死并引发感染。有时，由于上颌窦下壁非常薄，并对相应牙齿进行操作（拔牙、去髓等），会导致上颌窦底部穿孔，形成月窦瘘。如果在这种情况下出现急性鼻窦炎的并发症，则脓性分泌物会通过该瘘管出现。在这种情况下，需要对上颌窦进行适当的消毒，并在必要时对月窦瘘进行整形闭合。

有时，尤其是在急性卡他性鼻窦炎、牙痛以及类似牙髓炎或牙周炎引起的疼痛中，需要引起注意。患者会感到牙齿剧烈疼痛，最常发生在上颌第二小磨牙和第一大磨牙。患者的此类症状常常导致误诊，并导致错误且不成功的治疗措施，例如拔牙、拔除填充物，甚至拔除牙齿本身。上颌癌早期也可能出现上述牙齿疼痛。在这种情况下，拔除松动的牙齿会导致牙槽窝内“肉芽组织”（肿瘤组织）快速生长。

创伤性鼻窦炎是上颌窦的急性化脓性炎症，是由于上颌受到钝性或枪伤而发生的，其原因如下：

1. 上颌窦血肿感染；
2. 上颌骨骨折，损伤上颌窦壁的完整性，骨碎片进入窦内并随后引起感染；
3. 因枪伤导致上颌完整性受损，异物（子弹、地雷和炮弹碎片、二次碎片）进入上颌窦。

上述损伤引起的急性鼻窦炎的临床表现取决于创伤的机制、骨组织和鼻窦黏膜破坏的部位和程度，以及邻近解剖结构（眼窝及其内容物、鼻腔、血管、神经等）损伤的性质。此类损伤引起的急性鼻窦炎常伴有邻近器官损伤的特征性临床表现，治疗措施取决于主要临床症状的严重程度。

急性鼻窦炎的临床过程可以朝几个方向发展：

1. 自发性恢复是许多卡他性急性鼻窦炎的常见结果，与引起这种鼻窦炎的流鼻涕同时发生；身体的免疫抵抗力好，微生物因子的毒力弱，鼻内结构的解剖特征良好，鼻窦排泄管的有效功能等有助于自发性恢复；
2. 经过充分治疗后康复；
3. 急性鼻窦炎向慢性阶段的转变，这是由于引起炎症过程的微生物群的高毒力、免疫力减弱、伴随的上呼吸道和支气管肺系统慢性疾病、一般过敏、鼻腔和上颌窦解剖元素的不良结构（鼻中隔弯曲、排泄管狭窄或阻塞）等所致；
4. 急性鼻窦炎的并发症可能由于导致炎症过程慢性化的相同原因而出现；这些并发症最常见的是通过血源性和淋巴源性途径引起，主要涉及颅内并发症（脑膜炎、脑脓肿、鼻窦血栓形成、败血症等）；在局部并发症中，最常见的是眼眶、下颌后区域和面部的蜂窝织炎。

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治療 急性上颌窦炎

急性鼻窦炎的治疗通常采用非手术治疗，包括药物治疗和物理治疗。当出现继发性化脓性并发症，需要扩大鼻窦开口并清除周围组织和器官的感染灶（例如，鼻源性眶蜂窝织炎）时，则需要进行手术干预。

急性鼻窦炎非手术治疗的基本原则如下：

1. 恢复上颌窦与中鼻道连接口的引流、通气功能；
2. 使用主动清除鼻窦中病理内容物和注入药物制剂的方法；
3. 使用一般抗菌药、脱敏药（抗组胺药）和对症药物；
4. 物理治疗方法的应用；
5. 采用增加人体免疫抵抗力的方法；
6. 使用（如指示）体外排毒方法；
7. 为患者创造舒适的条件并消除并发症和重复感染的危险因素；
8. 对可能成为维持鼻窦炎症过程来源的感染病灶进行消毒，消毒量应适合患者的病情（例如急性牙髓炎、慢性牙周炎或扁桃体炎加重等）。

急性鼻窦炎性疾病的治疗应在耳鼻喉科医生的严格监督下，在舒适的家中或（最好）医院环境中进行。这一规定是基于这样的事实：在某些情况下，这些疾病可能会迅速引发危及生命的并发症，需要及时诊断并采取根治措施。因此，对于急性鼻窦炎性疾病，“自行用药”是不可接受的，就像在没有对疾病临床形式进行适当的专业诊断的情况下自行使用一些被广泛宣传的“万能”药物一样，也是不可接受的。鼻窦炎性疾病的治疗应全面，并应通过特殊的患者检查方法来验证其疗效。

通过滴注、涂抹和润滑鼻腔和中鼻道粘膜来恢复排泄道的引流功能，适当的血管收缩剂要么无效，要么在所用药物的作用时间内产生暂时的效果。这种方法无效是由于该管道通常被鼻窦水肿粘膜从内部以及整个短长度上阻塞，从而阻止药物进入其深层和鼻窦开口区域。这些方法只能在治疗的临床前阶段使用。实现此目标的最有效方法是穿刺上颌窦并使用特殊的引流导管，该导管同时用于自发消除鼻窦中的病理内容物、使其通气、用消毒溶液冲洗并向其中注入药液（蛋白水解酶、抗生素、类固醇药物等）。在某些情况下，由于上颌窦出口无法克服堵塞，上颌窦穿刺无法达到“标准”目标。在这种情况下，经验丰富的医生会用第二根针头穿刺上颌窦，从而形成一个连通的“虹吸管”，使冲洗液能够通过一根针头引入，并通过另一根针头将窦内的病理内容物与冲洗液一起排出。之后，插入导管并拔出两根针头。

使用导管进行上颌窦引流的技术如下。刺破鼻窦后，确保针头位于鼻窦腔内。这是通过以下方式实现的：当活塞稍微拉出时，部分鼻窦内容物会进入注射器。如果在拉出活塞时出现“真空”感（出口堵塞），则将1-2毫升空气注入鼻窦；如果针头位于鼻窦腔内，则当空气被泵入时，空气会进入鼻腔，并伴有特征性声音和患者相应的感觉。如果两种方法均未达到目的，则使用第二根针刺破鼻窦，保留第一根针头，通过其中一根针头冲洗鼻窦，注入适当的药液，并将导管插入其中一根针头，将其推进至大于针头长度的距离，或直至其停在鼻窦后壁，然后将其拉出0.5-0.7厘米。将一根致密的细塑料导管插入针头，将其保持在鼻窦腔中，然后拔出针头。然后，沿着该导管，将一根特殊的塑料导管插入鼻窦，该导管的末端呈尖锐斜面，入口处有一个锥形扩张口，用于插入注射器套管。通过导管将导管插入鼻窦时，最困难的时刻是穿过骨壁。接下来，取出塑料导管，并用胶带将导管小心地固定在颧骨皮肤上，在说话和咀嚼时保持颧骨不动，从而消除下颌运动时导管移位的风险。导管用于引流和向鼻窦中注入药液（每天1-2次），直至急性鼻窦炎的局部和全身临床症状完全消失，以及冲洗液完全清澈为止。注入鼻旁窦的液体应预热至38°C。

如果由于某种原因上颌窦穿刺不成功或禁忌（血友病），则可以尝试使用 Proetz 的“置换”方法。根据这种方法，在深层充血化鼻黏膜（特别是在中鼻道区域）后，将连接到抽吸装置或用于冲洗鼻腔的注射器的橄榄体插入相应的半鼻腔，并通过紧紧按压另一侧的鼻翼，在鼻腔和鼻咽部产生“负压”，结果鼻窦的内容物通过自然开口释放到鼻腔中。在这种情况下，鼻窦中会产生“自身”的负压，吸入吸入后引入的药物（蛋白水解酶、抗生素等）。该方法只有在能够确定鼻窦开口通畅的情况下才有效，至少在手术期间有效。

对于急性卡他性鼻窦炎，即使不进行鼻窦穿刺也能取得有效治疗，但为此必须采用多种复杂措施，对病理病灶进行全面的治疗。为此，局部使用复合血管收缩剂和含有精油和药用植物提取物的药膏、对鼻腔和鼻窦粘膜营养过程有益的香脂物质、减少鼻腔粘膜间质水肿的类固醇药物，以及一些用于冲洗鼻腔和准备引入主要治疗药物的消毒溶液。相同的溶液也可用于鼻窦灌洗。经验表明，对于卡他性鼻窦炎，及时成功地进行上颌窦灌洗，即使使用无菌等渗氯化钠溶液，也是非常有效的治疗手段。其他推荐用于冲洗鼻腔和冲洗上颌窦的溶液包括呋喃西林（1:5000）、利凡诺（1:500）、高锰酸钾（0.1%）、硼酸（4%）、硝酸银（0.01%）、福尔马林（1:1000）、可溶性链球菌素 2（5%）、氯霉素抗生素溶液（0.25%）、生物霉素（0.5%）等，与给定的致病微生物群相对应。在大多数情况下，对于无并发症的急性鼻窦炎，疾病的一般和局部体征的严重程度会在第 2-3 天减轻，并且通常在第 7-10 天恢复。但是，在接下来的 2-3 周内也应遵循一定的养生法（待在温暖的房间，不要降温，不要喝冷饮，不要在穿堂风中，不要从事重体力劳动）。

为了防止微生物过敏反应，开具抗组胺药（参见过敏性鼻炎的治疗）、抗坏血酸、葡萄糖酸钙、抗生素（在身体出现普遍明显反应的情况下）以及止痛药和镇静剂；采用物理治疗手段 - 干热（sollux）、超高频、激光疗法等。

如果在卡他性鼻窦炎的情况下不一定需要穿刺上颌窦，特别是在非手术治疗后出现明显的积极动力的情况下，那么在浆液性鼻窦炎的情况下，其特征是窦内积聚了大量浆液，其粘度阻止其通过自然开口从窦中独立释放，则需要穿刺，不仅是为了排出窦内内容物并缓解患者的病情，而且还为了防止渗出液化脓。为此，使用上述方法（双重穿刺，插入导管，用消毒溶液冲洗窦，并向窦内引入广谱抗生素，包括那些针对厌氧菌的抗生素）。

对于渗出性鼻窦炎患者的治疗，VD Dragomiretsky等人（1987年）提出了一种联合疗法，即使用单丝石英光导进行腔内激光照射，同时对鼻窦进行氧合。超过半数接受该疗法的患者获得了积极的疗效。

对于在流感感染背景下发生的水肿性急性鼻窦炎，伴有高体温和沿三叉神经分支放射的剧烈爆裂性疼痛，以及明显的全身中毒症状，建议将糖皮质激素与适当的抗生素混合注入鼻窦，这可显着增强抗生素的抗菌作用并减少鼻窦粘膜肿胀。对于在病理过程发展的各个阶段的急性鼻窦炎和鼻旁窦急性炎症性疾病的水肿性药物，建议使用具有血管收缩，抗充血和抗组胺作用的药物（苯环吡利，伪麻黄碱，赛洛唑啉，羟甲唑啉，米拉米斯汀等）。为了对抗感染，根据菌群类型及其对抗菌药物的敏感性，可使用各种抗菌药物（林可酰胺类、大环内酯类、氮杂利德类、青霉素类等），局部给药或口服或肠外给药。同时，如果炎症过程持续，则需使用免疫调节剂（利博莫尼）。此外，还可根据适应症使用非麻醉性镇痛药，包括非甾体类和其他抗炎药（双氯芬酸、雷普顿速效等）。对于病毒性急性鼻窦炎，必须联合使用抗病毒药物和抗菌药物。

抗病毒药物用于治疗各种病毒性疾病（流感、疱疹、HIV感染等）。这些药物也用于预防。根据疾病类型和药物特性，抗病毒药物的给药方式多种多样，包括口服、肠外给药或局部给药（以软膏、乳膏、滴剂的形式）。根据生产来源和化学性质，抗病毒药物分为以下几类：

1. 干扰素（内源性和基因工程干扰素、其衍生物和类似物）；
2. 合成化合物（金刚烷胺、阿比朵尔、利巴韦林、多夫定等）；
3. 植物来源的物质（阿帕扎林、黄酮苷、海拉平等）；
4. 一大类抗病毒药物由核苷衍生物组成（阿昔洛韦、司他夫定、地达诺辛、利巴韦林、齐多夫定等）。

核苷衍生物（核苷酸）被用作具有吸收作用的化疗药物。其作用机制是，它们在感染病毒的细胞中均被磷酸化，转化为核苷酸，与“正常”（天然）核苷酸竞争整合到病毒DNA中，从而阻止病毒复制。干扰素是一类内源性低分子蛋白质，具有抗病毒、免疫调节和其他生物学特性，包括抗肿瘤活性。瑞山达因、阿达普罗明、甲替沙宗、博纳夫顿等被广泛用于治疗和预防流感及其他病毒性疾病。

在急性浆液性或化脓性鼻窦炎中，鼻窦内容物通常会变稠，无法通过常规灌洗去除。在这种情况下，将蛋白水解酶引入鼻窦，这些酶在体内的“蛋白水解酶-蛋白酶抑制剂”系统中起着在炎症发生时维持组织稳态的重要作用。在治疗中，蛋白水解酶被用作裂解增厚的蛋白质组分聚集体的方法，使其转化为流体物质，并通过灌洗从病理腔中自由清除。为此，使用结晶糜蛋白酶、透明质酸酶和溶菌酶，它们以无菌安瓿中的粉末形式生产，从中临时制备适当的溶液以注入鼻窦：将0.01结晶糜蛋白酶溶于5 ml无菌等渗氯化钠溶液中；将0.01（64 U）的脂质酶溶于1 ml无菌蒸馏水中；将0.05 g小瓶装的溶菌酶溶于10 ml无菌等渗氯化钠溶液中，并将5 ml注入鼻窦。

将蛋白水解酶溶液注入病变腔体，先用消毒液冲洗，再用蒸馏水冲洗。然后用吸力吸出窦内剩余的冲洗液，再注入蛋白水解酶溶液，持续10-15分钟。之后，再次用蒸馏水冲洗窦体，并注入合适的抗病药物，通常是针对特定致病菌群选择的抗生素。该操作每日进行，直至窦内病理内容物清除，且患者整体状况改善。

对于伴有败血症、严重全身中毒的严重形式的鼻旁窦急性炎症性疾病，治疗采用解毒剂结合对症治疗，旨在使心血管、呼吸和消化系统功能正常化，消除疼痛综合症和其他疾病。

排毒是一系列旨在阻止有毒物质作用并将其排出体外的治疗措施。许多旨在促进自然排毒的方法，以及人工和解毒疗法，都有助于实现这一目标。针对耳鼻喉器官病变，尤其是鼻旁窦炎症，增强生理排毒的方法包括强制利尿和调节酶活性（二甲膦酸钾、天冬氨酸钾、碳酸氢钠、氯化钠、柠檬酸钠、聚羟乙基淀粉、电解质、氯化铵、乙酰唑胺、氢氯噻嗪等）。人工排毒基于稀释、透析和吸附过程。其实施方法包括血液分离术（血液或淋巴液的稀释和置换）、透析和过滤（血液透析、血浆透析和淋巴透析、超滤和血液滤过）、吸附（血液吸附、血浆吸附和淋巴吸附）以及物理血液疗法（紫外线和激光照射、磁血液处理）。人工解毒方法的实施涉及使用大量与血液和血浆替代品相关的药物（白蛋白、葡聚糖、葡萄糖、共聚维酮、流变性葡糖苷等）。

急性鼻窦炎的手术治疗仅适用于复杂病例（骨炎、骨髓炎、眶蜂窝织炎、面部软组织、上颌后区域、颅内并发症、脓毒症）。手术干预的目的是清除病变组织并确保病变腔的广泛引流。在这种情况下，应避免深部刮除黏膜，以免感染通过与面部、眼眶和脑膜静脉吻合的骨内导静脉扩散。术后，应使用合适的抗生素溶液持续或定期冲洗伤口。

預測

急性鼻窦炎的预后通常良好，即使出现局部和颅内并发症，除非疾病发生在机体急剧衰弱、一些全身严重感染（例如肺结核、重症流感等）的背景下。在这些情况下，随着颅内并发症的发生，生命预后非常不确定。对于复杂的急性鼻窦炎和其他鼻旁窦炎，艾滋病患者的预后不良。许多作者认为，在艾滋病毒感染背景下出现的急性鼻旁窦炎症性疾病的一个特征是传统治疗没有效果。艾滋病患者的预后通常会导致死亡。

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