急性间质性肾炎

急性间质性肾炎是肾脏间质组织的非细菌性非特异性炎症，继发性累及肾基质的小管、血管和淋巴管。

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流行病學

间质性肾炎可以在任何年龄出现，包括新生儿期。

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原因 急性间质性肾炎

大多数专家认为，间质性肾炎是人体对药物引起的一系列全身反应中最严重的肾脏反应。对急性间质性肾炎发展至关重要的药物包括：抗生素（青霉素、氨苄西林、庆大霉素、头孢菌素）；磺胺类药物；非甾体类抗炎药；巴比妥类药物；镇痛药（安乃近、氨基比林）；含锂、金的药物；细胞抑制剂（硫唑嘌呤、环孢菌素）；重金属盐（铅、镉、汞）；放射性中毒；血清注射、疫苗。

重要的不是药物的剂量，而是药物的使用时间和对药物的敏感性的增加。

已确定肾髓质间质组织中会发生免疫性炎症和过敏性水肿。

急性间质性肾炎也可见于肝炎、钩端螺旋体病、传染性单核细胞增多症、白喉等感染以及休克、烧伤等。

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發病

急性间质性肾炎的发生与毒性物质或细菌毒素进入血液有关，这些物质被肾小管重吸收后会损伤肾小管基底膜。抗原物质重吸收后，引发免疫反应，导致免疫复合物在间质组织和肾小管壁上固定。间质组织出现免疫性炎症和过敏性水肿。间质炎症会导致肾小管和血管受压。肾小管内压升高，导致肾小球有效滤过压下降。

发生反射性血管痉挛和肾组织缺血，导致肾血流减少。肾小球结构最初相对完整。由于肾小球内血流减少，肾小球滤过率降低，导致血清肌酐浓度升高。间质水肿和肾小管损伤导致水重吸收减少，尽管肾小球滤液减少，但仍引起多尿和低尿量。肾小管功能受损导致电解质转移，发生肾小管酸中毒，以及蛋白质重吸收受损，表现为蛋白尿。

间质性肾炎的形态学。光学显微镜检查取决于病程的严重程度。病程可分为三个阶段：水肿期、细胞浸润期和肾小管坏死期。

水肿期的特征是间质性水肿，伴有少量细胞浸润。细胞期：肾间质明显浸润淋巴细胞和巨噬细胞，少数情况下以浆细胞和嗜酸性粒细胞为主。在第三期，可观察到肾小管上皮的坏死性改变。

肾单位远端及集合管主要受累。儿童肾小球肾炎的形态学特点包括：肾小球未成熟征象明显，肾小球玻璃样变性，肾小管分化不充分。

电子显微镜显示管状结构存在非特异性变化。使用单克隆血清进行研究可以识别CD4和CD8 T淋巴细胞。

在某些患者中，乳头区严重缺血可引起乳头坏死并出现大量血尿。

急性间质性肾炎时电解质紊乱，钠、钾排泄减少，肾脏功能障碍，以肾小管分泌、排泄功能减退，尿液光密度降低，可滴定酸度降低，氨随尿液排出为特征。

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症狀 急性间质性肾炎

急性间质性肾炎病程的发展具有周期性特点：

• 如果出现少尿，则持续2-3天;
• 肌酐在第5-10天恢复正常；
• 尿综合征持续2～4周，多尿长达2个月；
• 肾脏的浓缩功能恢复得较晚，需要4-6个月。

急性间质性肾炎的病程呈波浪式进行性，常见于因各种先天性和遗传因素（细胞膜稳定性受损、代谢紊乱、免疫低下、肾发育不良等）引起。

急性间质性肾炎的症状起病明确，通常呈周期性。在注射抗生素或服用用于治疗急性呼吸道病毒感染、扁桃体炎或其他感染性疾病的处方药后第2-3天，出现急性间质性肾炎的首批非特异性体征：腰痛、头痛、嗜睡、乏力、恶心、食欲不振。随后出现中度泌尿系统症状：蛋白尿（每日不超过1g）、血尿（视野内红细胞数最多为10-15个，少数情况下较多）、白细胞尿（视野内红细胞数最多为10-15个）、管型尿。尿液变化短暂，量少。通常无水肿。血压有时可轻度升高。肾脏排氮功能早期受损（肌酐、尿素、血浆中残留氮浓度升高）。通常不会出现少尿；相反，更常见的是，从疾病开始，在高氮血症的背景下排出大量尿液。多尿持续很长时间（长达数月），并伴有低钾血症。然而，在严重的急性间质性肾炎病例中，可能会观察到数天的少尿。尿毒症的严重程度差异很大 - 从轻微到严重，需要血液透析。但这些现象是可逆的，大多数情况下急性肾衰竭的症状会在 2-3 周后消失。通常，肾衰竭不会伴有高钾血症。 100%的患者出现肾脏浓缩功能障碍和β2-微球蛋白重吸收障碍，尿液和血清中β2-微球蛋白水平升高。血液中出现高丙种球蛋白血症。

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形式

间质性肾炎根据其起源、形态学表现及转归分为急性间质性肾炎和慢性间质性肾炎。

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診斷 急性间质性肾炎

对于急性间质性肾炎的诊断，以下几点很重要：

1. 在服用药物和感染的背景下发生急性肾衰竭。
2. 无论尿量多少，早期都会出现低渗尿症。
3. 大多数情况下不会出现少尿期。
4. 疾病初期出现肌酐血症（常伴有多尿）。
5. 氮质血症至少尿（如果存在）或多尿的背景下。

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鑑別診斷

与急性肾小球肾炎不同，急性间质性肾炎没有水肿、高血压或明显的血尿；急性间质性肾炎的氮质血症会发展为少尿，通常在多尿的背景下。肾小球肾炎在发病初期，尿液光密度高，没有低渗尿。急性间质性肾炎的特征是低渗尿。急性间质性肾炎在发病最初2-3天内血压升高；急性间质性肾炎如果出现高血压，也不会立即出现，而且一旦出现，就会持续很长时间。

与肾盂肾炎不同，急性间质性肾炎没有菌尿；尿培养无菌；没有肾盂肾炎特有的X线表现。与普通型急性肾衰竭不同，急性间质性肾炎没有常见的病程阶段；后者氮质血症在少尿后加重，而急性间质性肾炎氮质血症在急性间质性肾炎发展之前就已出现，或者更常见的是，氮质血症在多尿的背景下出现。

治療 急性间质性肾炎

卧床休息。立即停止接触可疑的病因。停药后所有症状可迅速消失。

改善肾脏血液动力学：肝素、优茶碱、潘生汀、群必利、烟酸、芦丁。抗氧化剂：维生素E、优尼替尼、二甲膦、依索替尼。减少间质水肿：大剂量速尿（最高500毫克或以上），并尽可能降低滤过率：泼尼松龙。抗组胺药：他维吉、地亚唑啉、苯海拉明、开瑞坦等。改善代谢过程：ATP、辅羧酶。纠正电解质紊乱血症。对于高氮血症、少尿且治疗无效的重症病例，可进行血液透析。