过敏性肺炎：症状、诊断、治疗和预后

过敏性肺炎是一种免疫介导的炎症性间质性肺病，易感个体在反复接触致病抗原后会发生该病。此类抗原的来源可能包括霉菌、禽类蛋白、受污染的水、有机粉尘、某些工业化学品以及其他家庭或职业因素。在现代肺病学中，这种疾病不被视为“常见的肺部过敏”，而是一种复杂的综合征，其中接触致病因素、个体易感性、免疫反应的性质以及是否存在已形成的肺纤维化都起着重要作用。[1]

历史上，这种疾病常被称为外源性过敏性肺泡炎。现在这个术语使用频率较低，因为现代分类不仅强调肺泡炎症，还强调小气道、间质的损伤，以及在某些患者中出现的肺纤维化。因此，目前的国际指南主要将过敏性肺炎分为非纤维化型和纤维化型，因为纤维化的存在会显著改变预后和治疗策略。[2]

该疾病的进展方式多种多样。有些患者在大量接触抗原后数小时内即出现症状，表现为发热、咳嗽和呼吸困难，类似于感染。而另一些患者则在数月或数年内逐渐发展，最终导致运动耐量下降、慢性呼吸困难、咳嗽，并发展为间质性肺纤维化。由于这种变异性，过敏性肺炎常常被诊断较晚，或被误诊为特发性肺纤维化、结节病、哮喘、慢性支气管炎或复发性肺炎。[3]

临床实践中有两个因素尤为重要。首先，如果能够迅速识别并消除致病抗原，该疾病在早期阶段通常是可逆的。其次，如果该疾病持续存在，尤其是在纤维化变异型中，则可能表现为进行性纤维化间质性肺病，导致呼吸功能恶化、病情加重和死亡风险增加。[4]

引言的要点总结如下表。[5]

范围	主要特点
疾病的性质	免疫炎症性间质性肺病
触发因素	再次吸入致病抗原
主要来源	鸟类、霉菌、有机粉尘、受污染的水、化学制剂
现代分部	非纤维化变异型和纤维化变异型
主要临床风险	向进行性肺纤维化过渡

根据 ICD-10 和 ICD-11 进行编码

在国际疾病分类第十版中，过敏性肺炎被归类于J67——有机粉尘引起的过敏性肺炎。这并非一个单一的狭义代码，而是一组子标题，涵盖了与不同类型有机物暴露相关的各种类型，例如甘蔗渣肺、家禽养殖户肺、肺栓塞症和其他变异型。这种方法反映了临床实际情况：同一种综合征可能由不同的抗原来源引起，但具有共同的发病机制。[6]

实际上，根据国际疾病分类第十版进行编码取决于是否准确识别了暴露源。如果已知抗原，则选择 J67 下更具体的子类别。如果致病因素未知，则更常使用由有机粉尘引起的未特指的过敏性肺炎的编码。对于临床医生而言，这不仅出于统计学原因很重要，而且记录与特定家庭或职业因素的关联也有助于组织预防再次暴露。[7]

在国际疾病分类第十一版中，由有机粉尘引起的过敏性肺炎的发病率和死亡率编码系统被归类为 CA70——由有机粉尘引起的过敏性肺炎。同时，在国际疾病分类第十一版的结构中，该疾病也与过敏性和超敏性呼吸系统疾病部分相关联，强调其免疫学性质，但呼吸系统疾病类别 CA70 用于统计编码。[8]

需要注意的是，该编码不能替代详细的诊断。建议临床记录中不仅包含编码，还应包含临床病程、是否存在纤维化、疑似抗原、职业或社会关联以及呼吸衰竭程度（如有）。这对于患者分诊、预后评估以及关于专科抗纤维化治疗或转诊进行移植会诊的决策尤为重要。[9]

主要代码汇总于下表。[10]

分类	代码	姓名	实用评述
ICD-10	J67	有机粉尘过敏性肺炎	总则
ICD-10	J67.2	家禽养殖户肺	用于安装鸟类展柜时
ICD-10	J67.8	由其他有机粉尘引起的过敏性肺炎	出于其他既定原因
ICD-10	J67.9	由不明有机粉尘引起的过敏性肺炎	对于不明确的抗原
ICD-11	CA70	有机粉尘引起的过敏性肺炎	国际疾病分类第11版中的基本现代代码

流行病学

过敏性肺炎在普通人群中被认为是一种罕见疾病，但在间质性肺病中其发病率要高得多。根据美国胸科协会的数据，美国2004年至2013年间的年发病率约为每10万人1.67至2.71例，累计年发病率为每10万人1.28至1.94例。在欧洲，据报道其年发病率约为每10万人0.12至0.9例。[11]

然而，人口统计数据并不能反映实际的风险分布。在间质性肺病的专门登记研究中，过敏性肺炎的比例约为2%至47%，这与地理位置、工农业暴露情况、诊断方法的差异以及医生警惕性的差异有关。在特发性肺纤维化和系统性结缔组织疾病引起的间质性肺病之后，过敏性肺炎通常被认为是慢性纤维化间质性肺病最重要的病因之一。[12]

年龄起着重要作用。一项分析显示，35-44岁人群的患病率为每10万人1.48例，而65岁及以上人群的患病率则上升至每10万人11.2例。此外，在美国的样本中，每年有56%至68%的病例被归类为慢性病例，而36%至48%的慢性病例已出现纤维化。这解释了为什么在实际临床实践中，肺科医生更常遇到的不是急性“农民肺”发作，而是长期呼吸困难且CT扫描显示间质性改变的患者。[13]

流行病学特征因环境而异。在全球范围内，最常见的类型包括农民肺和禽类变异型。接触受污染的金属加工液、加湿器、真菌、木屑和低分子量化学品的工人也曾出现职业性暴发。季节性因素也发挥着作用：例如，农业变异型在牲畜饲养期和收获后更为常见。[14]

过敏性肺炎的死亡率也值得关注。在美国，1988 年至 2016 年间，年龄标准化死亡率从每百万人口 0.12 例上升至 0.68 例。这一增长似乎不仅与实际疾病负担有关，还与对慢性型和纤维化型过敏性肺炎的认识提高有关，这些疾病以前可能被误诊为其他间质性肺病。[15]

主要流行病学里程碑事件总结如下表。[16]

指标	数据
美国年度患病率	每十万人中1.67-2.71
美国年发病率	每十万人1.28-1.94
欧洲估计发病率	每年每十万人0.12-0.9
参与间质性肺病登记	约2-47%
多个样本中慢性病的比例	56-68%
慢性病中纤维化形式的比例	36-48%

原因

该病的病因并非单一的致病微生物或毒素，而是反复吸入多种抗原。美国胸科协会的最新综述和文献表明，目前已鉴定出200-300多种潜在的致病抗原。这些抗原可以是微生物、植物、动物或化学物质，人们可能在家中、工作场所或进行其他爱好活动时接触到它们。[17]

最常见的病因是与农业和家禽养殖相关的抗原。典型的例子包括因接触发霉的干草、谷物或青贮饲料而引起的农民肺，以及因吸入家禽和观赏鸟类羽毛、乳清和粪便中的蛋白质而引起的家禽养殖户肺。在许多国家，这两类人群仍然是主要病因。[18]

第二大类是接触水和霉菌。这包括加湿器、热水浴缸、桑拿房、受污染的水系统、空调、受潮损坏的房间以及家庭环境中的有机灰尘。这类接触尤其难以诊断，因为患者可能多年都不会将家庭环境与呼吸道症状联系起来。[19]

第三类因素包括职业化学和工业因素。其中，最常见的有异氰酸酯、酸酐、金属加工液、某些杀虫剂、加热的环氧树脂、木屑和真菌气溶胶。这些因素对职业健康尤为重要，因为如果不消除接触，即使采取适当的治疗措施也无济于事。[20]

在某些患者中，无法确定致病抗原。根据现代综述，约 20-50% 的病例存在未识别的暴露，尤其是在纤维化变异型中。这并不排除诊断，但通常与更难预防再次暴露和预后较差有关。[21]

主要原因和典型情况总结如下表。[22]

抗原组	典型来源	临床变异示例
霉菌和嗜热放线菌	干草、青贮饲料、谷物、堆肥	农民肺，堆肥工人肺
鸟松鼠	家禽、鸽子、装饰羽毛	家禽养殖户肺
受污染的水和气溶胶	热水浴、加湿器、桑拿	轻松享受热水浴，多种水系统可供选择
木屑和其他有机粉尘	木工、软木、面粉	木匠肺、肺栓塞、面包师肺
化学制剂	异氰酸酯、酸酐、环氧树脂	专业化学方案

风险因素

主要风险因素是反复大量接触抗原本身，但这并不足以导致疾病发生。大多数接触者从未发病。这意味着过敏性肺炎仅在一部分易感个体中发生，这些个体对吸入的物质产生了异常的免疫反应。[23]

遗传因素起着重要作用。主要组织相容性复合体基因的多态性，包括 HLA-DR 和 HLA-DQ，以及其他影响抗原呈递和免疫炎症的变异，均与易感性增加有关。纤维化变异体还与已知导致特发性肺纤维化的遗传变异有关，包括 MUC5B 和端粒缩短。[24]

年龄和未被察觉的慢性暴露时间越长，风险越高。急性型最常发生在已致敏个体强烈接触之后，而慢性型和纤维化型通常在数月或数年接触低剂量抗原后出现。这就是为什么家禽、通风不良的区域和隐蔽的霉菌源特别容易造成危害：人们会逐渐习惯这些环境，并在很长一段时间内不会意识到其危险性。[25]

有趣的是，吸烟的影响是复杂的。吸烟者患非纤维化型过敏性肺炎的可能性较低，这可能是由于免疫反应发生了改变；但如果发展为纤维化型过敏性肺炎，吸烟者的预后则较差。因此，吸烟不能被视为一种有效的保护措施，仍然是一个不利的预后因素。[26]

对于已感染者而言，预后不良因素包括未鉴定的抗原、持续接触致病因子、男性、年龄较大、肺功能检查结果较低以及CT扫描显示肺纤维化。这些因素与其说是发病因素，不如说是疾病出现后预后不良的高风险指标。[27]

风险因素汇总于下表。[28]

因素	意义
反复接触致病抗原	该疾病发展的基本条件
遗传易感性	增加异常免疫反应的可能性
长期潜伏暴露	与慢性及纤维化病程相关
老年	与更严重的预后相关
吸烟	非纤维化变异型较为少见，但纤维化变异型的预后更差。
未鉴定抗原	使预防工作更加复杂，并使结果恶化。
疾病发作后持续接触	加速进展

发病

过敏性肺炎的发病机制基于反复吸入抗原和肺组织中过度的免疫反应。致敏后，炎症会在肺泡、间质和小气道中发生。与以速发型免疫球蛋白E介导的反应为主的特应性疾病不同，免疫复合物、细胞免疫以及涉及淋巴细胞和巨噬细胞的炎症在此起着关键作用。[29]

早期阶段，以细支气管为中心的炎症发展。这在计算机断层扫描和形态学检查中均清晰可见：出现边界不清的小叶中心结节、磨玻璃影、气陷以及肺组织密度的马赛克样改变。淋巴细胞浸润、机化性肺炎灶和结构不良的非干酪性肉芽肿是典型的形态学特征。[30]

如果持续暴露于致病因素，炎症过程会逐渐重塑肺部结构。支气管周围和间质纤维化、牵拉性支气管扩张以及肺组织体积减少等症状出现，在某些情况下，会发展出与特发性肺纤维化非常相似的病理表现。正是这种从以炎症为主的病理过程向以纤维化为主的病理过程的转变，决定了该疾病现代分类为非纤维化型和纤维化型。[31]

部分患者会发展为进行性肺纤维化。目前共识将这种疾病表现定义为：至少存在以下三项体征中的两项，且持续一年以上，并无其他解释：呼吸道症状恶化、生理进展和影像学进展。这种变异型尤其危险，因为它会导致肺活量持续下降、呼吸衰竭加重和死亡率升高。[32]

疾病进展不仅取决于暴露的严重程度，还取决于宿主特征。与端粒缩短、MUC5B 变异和其他遗传因素的关联表明，一些患者会发展出类似于其他纤维化间质性肺疾病的生物学程序。这部分解释了为什么两个暴露情况看似相似的人可能会表现出完全不同的疾病行为。[33]

表34总结了该疾病的发病机制各阶段。[34]

阶段	发生了什么事
致敏	免疫系统开始识别吸入的抗原
早期炎症	肺泡、间质和小气道均受到影响。
细支气管中心性病变	小叶中心结节和气陷形成
肉芽肿反应	出现发育不良的非干酪性肉芽肿
纤维化	支气管周围和间质纤维化发展
渐进表型	症状恶化，功能下降，CT扫描结果也恶化

症状

临床表现取决于接触抗原的强度和持续时间，以及是否存在纤维化。急性型病例通常在先前已致敏的个体大量接触抗原后 4-8 小时出现症状。典型症状包括发热、寒战、咳嗽、呼吸急促、胸闷，有时还会出现恶心和全身不适。这种表现通常类似于病毒感染或细菌性肺炎。[35]

亚急性型会在数天或数周内逐渐发展。症状包括咳嗽、呼吸困难逐渐加重、疲劳、食欲不振和运动耐力下降。这种形式的症状不如急性型严重，但正因如此，它常常被低估，即使持续接触病原体，症状也会持续存在。[36]

慢性型，尤其是纤维化型，会在数月或数年内逐渐发展。患者主诉运动时气短、干咳或无痰咳嗽、乏力、体重减轻。通常无发热。听诊时常可闻及吸气性喘鸣，有时可闻及高调吸气性“吱吱”声。晚期病例可出现杵状指、肺动脉高压、右心室衰竭和呼吸衰竭。[37]

病史线索对医生来说尤为重要。这些线索包括反复出现的“非典型肺炎”，在特定房屋、农场、鸟类附近居住后病情加重，接触热水浴、加湿器或有机粉尘后病情好转，以及环境改变后病情缓解。症状与环境的这种关系是诊断中最有价值的临床线索之一。[38]

一些患者尽管CT扫描已显示明显病变，但症状却很轻微。这使得该疾病尤其危险：即使症状相对较轻，也可能已经出现不可逆的纤维化。因此，任何与典型家庭或职业暴露相关的、不明原因的呼吸困难和咳嗽都应考虑过敏性肺炎的可能性。[39]

根据疾病进程出现的症状总结如下表。[40]

选项	常用术语	主要症状
辛辣的	激烈接触后数小时	发烧、畏寒、咳嗽、气短、胸闷
亚急性	日子和几周	咳嗽、气短、虚弱、食欲不振
慢性的	月和年	活动后气短、咳嗽、疲劳、体重减轻
纤维化	长期课程	持续性呼吸困难、运动受限、间质纤维化迹象

分类、形式和阶段

以往，过敏性肺炎被分为急性、亚急性和慢性。这种分类方法对于理解临床表现仍然有用，但目前的国际指南认为另一种分类——非纤维化和纤维化——更为重要。原因很简单：纤维化的存在与预后、治疗选择和进展风险密切相关。[41]

非纤维化变异型是一种以炎症为主的疾病，CT 或形态学检查均无明显的肺结构性纤维化证据。该类型最常见的特征是小叶中心结节、磨玻璃影、马赛克样通气和气体潴留。及时清除抗原并进行抗炎治疗，该类型具有最大的可逆性。[42]

纤维化变异型包括已出现网状改变、牵拉性支气管扩张、肺容量减少、有时出现蜂窝状改变以及其他瘢痕迹象的病例。形态学上，可能出现细支气管周围纤维化、类似普通间质性肺炎的影像学表现以及发育不良的肉芽肿。这种变异型更容易导致呼吸功能恶化和早期死亡。[43]

纤维化过敏性肺炎的进展表型尤为重要。根据目前的共识标准，进展定义为一年内至少出现两种体征的组合：症状恶化、生理功能下降和影像学表现恶化，且无其他解释。这是过渡到抗纤维化治疗和讨论移植途径的最关键阶段。[44]

因此，在日常临床工作中，同时使用两种描述系统是合理的：一种是基于症状发展速度的临床描述系统，另一种是基于纤维化是否存在的现代描述系统。它们并不相互矛盾，而是相互补充。[45]

分类结果汇总于下表。[46]

方法	选项	实际意义
按发展速度	急性、亚急性、慢性	有助于理解临床情境
通过肺组织的结构	非纤维化，纤维化	决定预测和策略
通过疾病的行为	稳定、进步	选择抗纤维化疗法至关重要
抗原来源	家禽、农场、水、化学品及其他	有助于消除暴露

并发症和后果

主要并发症是发展为不可逆性肺纤维化。如果致病抗原未被清除或诊断延迟，炎症过程会逐渐转变为间质瘢痕形成。这会导致肺顺应性持续下降、弥散能力降低、呼吸困难加重和体力活动减少。[47]

第二大并发症是进行性肺纤维化，导致呼吸功能恶化。在西班牙一项大型纤维化过敏性肺炎队列研究中，55.8% 的患者在观察期内出现病情进展迹象。这强调了纤维化变异型不能被视为慢性炎症的“静止”形式。[48]

严重后遗症包括间质性疾病急性失代偿、呼吸衰竭、肺动脉高压、右心室衰竭以及需要肺移植。在同一队列中，随访期间的急性加重是死亡率升高的独立因素，回顾性研究估计，此类事件的院内死亡率约为 44%。[49]

即使没有灾难性的并发症，该疾病也会显著降低患者的生活质量。患者运动耐力差，容易疲劳，日常活动受限，严重者需要吸氧和长期康复。因此，评估过敏性肺炎的并发症不仅应看生存率，还应看功能丧失的程度。[50]

主要并发症总结如下表。[51]

并发症	临床意义
间质纤维化	肺组织的不可逆重塑
进行性肺纤维化	肺功能加速下降
急性加重	住院和死亡风险高
呼吸衰竭	氧气需求和活动限制
肺动脉高压	心脏右半球负荷减轻
移植的必要性	这是疾病晚期的征兆

何时应该去看医生

如果出现不明原因的咳嗽和呼吸困难，尤其是在接触鸟类、霉菌、干草、谷物、热水浴、加湿器或职业性有机粉尘后症状复发时，应咨询医生。医生越早发现潜在的接触因素，就越有可能识别出非纤维化型，并在出现瘢痕之前阻止疾病发展。[52]

应特别注意以下情况：在工作后数小时或第二天出现发热、咳嗽和呼吸困难症状；清理发霉区域后出现这些症状；或接触鸟类或农用材料后出现这些症状。这种情况很容易被误诊为感染，但如果反复出现，则应考虑过敏性肺炎的可能性。[53]

如果出现呼吸困难迅速加重、紫绀、氧饱和度显著下降、胸痛、意识模糊、高热和呼吸衰竭的迹象，则必须立即进行评估。对于已知患有纤维化变异的患者，这些症状可能提示急性加重或其他需要住院治疗的严重疾病。[54]

如果咳嗽和呼吸困难持续数月，且CT扫描已显示间质性改变，则延迟到间质性肺病中心就诊尤其危险。对于这种疾病，不仅诊断本身很重要，多学科评估的质量也很重要，因为它决定了与特发性肺纤维化、结节病和其他间质性疾病鉴别的准确性。[55]

上诉情形总结如下表。[56]

情况	策略
接触抗原后出现反复咳嗽和呼吸困难	已预约肺科医生会诊
接触后数小时内出现发烧和呼吸急促症状	快速现场评估
慢性进行性呼吸困难	进一步检查间质性肺病
血氧饱和度下降，严重呼吸衰竭	紧急援助
纤维化变异和症状加重的情况已经确定。	紧急重新评估病情进展或恶化情况

诊断

过敏性肺炎的诊断并非基于单一检查，而是综合考虑了仔细收集的暴露史、临床表现、高分辨率计算机断层扫描（HRCT）、支气管肺泡灌洗结果、必要时的活检以及多学科会诊。美国胸科协会和《胸科》杂志的指南均强调，诊断需要排除其他间质性肺疾病的病因。[57]

第一步是对致病抗原进行详细排查。医生不仅会询问患者的职业，还会询问家中是否有鸟类、是否使用羽绒枕头和毯子、湿度和霉菌、是否洗过热水澡、是否使用过空调、是否有爱好、是否从事过木工、是否务农、是否演奏过铜管乐器，以及其他看似意想不到的因素。现代综述特别指出，结构化的问卷调查可以提高识别暴露因素的可能性，尽管在约 20-50% 的患者中，致病因素仍然无法确定。[58]

第二步是对肺功能进行评估。肺功能检查本身并非诊断性检查，但有助于评估疾病的严重程度并监测其进展。许多患者表现出限制性通气障碍和肺弥散能力下降，尽管在早期阶段，这些症状可能较为复杂或不太明显。[59]

第三步是高分辨率计算机断层扫描（CT）。非纤维化变异型的主要特征是边界不清的小叶中心结节、磨玻璃影、密度马赛克和气体潴留。最具特异性的CT特征是所谓的三部分模式，即同时显示正常密度区、磨玻璃影区和因气体潴留导致的低密度区。纤维化变异型的特征是网状改变、牵拉性支气管扩张、肺容积减少，有时还会出现蜂窝状改变。[60]

第四步包括实验室检查和支气管镜检查。血清中针对疑似抗原的特异性免疫球蛋白可作为既往暴露的标志物，但不能确诊该疾病，也不能区分单纯的过敏反应和具有临床意义的肺炎。支气管肺泡灌洗液常显示淋巴细胞增多。在某些情况下，淋巴细胞水平超过30%可显著提高诊断概率，尤其是在临床表现和影像学检查结果不完全吻合时。然而，淋巴细胞增多不明显并不能排除纤维化过敏性肺炎。[61]

如果诊断仍不明确，则第五步是形态学检查。活检可以显示以细支气管为中心的炎症、发育不良的非干酪性肉芽肿、细支气管周围纤维化以及其他支持诊断的特征。然而，由于某些形态与特发性肺纤维化、非特异性间质性肺炎、药物性肺损伤和结缔组织疾病重叠，因此对标本的解读较为复杂。因此，由肺科医生、放射科医生和具有间质性肺疾病经验的病理学家组成的多学科团队进行讨论被认为是最佳方案。[62]

逐步诊断算法总结如下表所示。[63]

步	评估的内容是什么？	这有什么意义？
1	暴露史	使我们能够怀疑致病抗原
2	呼吸功能测试	决定严重程度和动态变化
3	高分辨率计算机断层扫描	揭示纤维化的典型模式和迹象
4	针对特定抗原的免疫球蛋白	他们确认了接触情况，但没有确认诊断结果。
5	支气管肺泡灌洗	有助于提高淋巴细胞增多症的诊断信心。
6	必要时进行肺活检	细化形态模式
7	多学科讨论	提高最终诊断的准确性

鉴别诊断

鉴别过敏性肺炎与其他间质性肺疾病，特别是特发性肺纤维化，最大的困难在于如何区分二者。纤维化变异型过敏性肺炎可能具有相似的症状、相似的限制性通气障碍，甚至与寻常型间质性肺炎在形态学上也相似。因此，仅凭CT或活检发现纤维化不足以做出诊断。必须考虑患者的暴露史和以细支气管为中心的受累体征。[64]

第二个主要候选疾病是结节病。这两种疾病均可伴有肉芽肿和间质改变。然而，在过敏性肺炎中，肉芽肿通常形成不良，与吸入性抗原密切相关，且支气管肺泡灌洗和CT表现通常不同。此外，结节病更常以淋巴细胞增多为特征，并伴有特定细胞比例的优势，而过敏性肺炎则通常具有不同的免疫灌洗特征。[65]

第三大类包括与系统性结缔组织疾病相关的间质性肺病和药物引起的间质性病变。活检显示肉芽肿和细支气管周围纤维化的病例尤其具有挑战性。在这种情况下，自身免疫性疾病的肺外表现、用药史、血清学检查以及炎症浸润的性质都非常重要。美国胸科协会的一份文件特别指出，以细支气管为中心的纤维化并非过敏性肺炎的绝对特异性表现。[66]

第四组包括有机粉尘中毒综合征和其他吸入刺激物引起的急性呼吸道反应。有机粉尘中毒综合征可在大量接触后引起发热、寒战和呼吸困难，但无需事先致敏，且其发病机制与其他疾病不同。这在农业生产中尤为重要，因为在多尘环境中工作后出现的症状并不总是表明是过敏性肺炎。[67]

鉴别诊断不应基于单一症状，而应基于多种数据的综合分析。实际上，五个关键要素起着至关重要的作用：接触史、高分辨率计算机断层扫描、支气管肺泡灌洗液中淋巴细胞增多的有无、形态学以及多学科讨论。[68]

主要区别总结在下表中。[69]

疾病	相似之处是什么？	有助于区分
特发性肺纤维化	纤维化、呼吸困难、咳嗽	暴露、细支气管中心性、气体潴留、肉芽肿
结节病	肉芽肿，间质改变	不同的系统背景、不同的形态和免疫特征
系统性结缔组织疾病中的间质性肺病	纤维化、炎症	自身免疫特征、血清学、炎症模式
药物引起的间质性肺病	可能出现肉芽肿和纤维化。	用药史、肺外体征、时间关系
有毒有机粉尘综合征	吸入后急性症状	无需致敏，发病机制不同

治疗

治疗的基础是尽早且最彻底地清除致病抗原。这并非附加措施，而是关键的治疗步骤，若缺少这一步骤，即使是强效的抗炎疗法也无济于事。如果确定了抗原，建议患者将其从家庭或工作环境中清除，改善通风，避免接触鸟类，消除霉菌源，或在必要时改变工作条件。接触越早停止，炎症反应稳定或部分逆转的可能性就越高。[70]

对于非纤维化变异型且症状严重的患者，通常使用全身性糖皮质激素。糖皮质激素可以更快地减轻炎症并缓解症状，尤其是在急性或亚急性病例中。然而，需要注意的是，目前尚无令人信服的数据表明，对于慢性纤维化变异型患者，这种疗法能够改善其长期生存率。因此，糖皮质激素并非随意或无限期使用。[71]

在临床实践中，全身性糖皮质激素最常用于病情严重起病、急性呼吸衰竭或抗原清除后疾病仍出现进展迹象的情况。之后逐渐减量。由于存在糖尿病、高血压、白内障、骨质疏松症、感染和其他类固醇并发症的风险，应避免无限期治疗。[72]

如果需要长期抗炎治疗或患者对类固醇耐受性差，临床上会考虑使用非类固醇免疫抑制剂。最常提及的药物包括吗替麦考酚酯、麦考酚酸和硫唑嘌呤。观察性研究表明，与长期泼尼松龙治疗相比，这类药物可以改善气体交换并降低药物毒性，但高质量随机试验的证据仍然不足。因此，这些药物通常由专科中心单独使用。[73]

纤维化变异型是一种特殊情况，即使清除抗原并接受基础治疗，病情仍会持续进展。对于这类患者，现代治疗策略越来越多地包括抗纤维化治疗。尼达尼布已被证实可以减缓进行性纤维化间质性肺疾病（包括过敏性肺炎）患者的用力肺活量下降。因此，现代综述和美国胸科协会建议对具有进行性纤维化表型的患者考虑使用尼达尼布。[74]

吡非尼酮也被认为是部分纤维化过敏性肺炎患者的潜在治疗选择，但其证据基础较弱。一项随机双盲研究虽然样本量不足，但显示出良好的耐受性，并有改善疾病进展时间的迹象。因此，吡非尼酮目前尚不能像尼达尼布那样被确凿地证实对进行性纤维化变异型有效，但作为一种新的治疗方法，它值得在专科临床实践和研究中予以关注。[75]

对于尽管接受了抗原清除疗法、类固醇和标准免疫抑制剂治疗，病情仍持续恶化的患者，新的治疗方法正在涌现。2025 年，一项针对难治性过敏性肺炎患者的前瞻性队列研究表明，利妥昔单抗可显著减缓用力肺活量下降速度，减轻呼吸困难，并改善六分钟步行距离。然而，这些数据尚不足以作为所有患者常规治疗的依据：这是一种新兴的治疗方法，适用于专家中心治疗难治性病例。[76]

非药物干预与药物治疗同样重要。低氧血症患者需要吸氧，如果运动耐量下降，则建议进行肺康复。接种疫苗、戒烟以及治疗伴随的胃食管反流病、肥胖症、睡眠呼吸暂停、心血管疾病和肺动脉高压至关重要。这种综合治疗方法可以减轻症状负担，改善日常生活功能，即使疾病无法完全治愈。[77]

对于晚期纤维化疾病、病情快速进展或反复加重的患者，应尽早讨论转诊进行移植会诊。美国胸科协会强调，对于病情严重且呈进展性发展的患者，应尽早考虑移植，而不仅仅是在终末期，因为那时机会之窗可能已经关闭。[78]

最后，治疗方案应始终动态评估。每次就诊时，应评估症状、呼吸功能、氧气需求、再次暴露风险、影像学数据以及治疗的不良反应。过敏性肺炎没有“一刀切”的治疗方案：有些患者在清除抗原并短期使用类固醇后病情稳定，而另一些患者则需要长期、多阶段的治疗方案，包括免疫抑制剂、抗纤维化治疗、康复以及移植前的准备。[79]

主要治疗方法总结如下表。[80]

方法	它用于哪些领域？	评论
抗原消除	致所有患者	一个基本且必要的步骤
全身性糖皮质激素	急性、亚急性、重度炎症变异型	快速消炎，但不宜长期使用
吗替麦考酚酯、麦考酚酸、硫唑嘌呤	如果必须采取减少类固醇用量的策略	这些数据大多为观测数据。
尼达尼布	进行性纤维化变异型	最有效的抗纤维化方案
吡非尼酮	精选纤维化病例、研究和特殊方法	前景可期，但证据基础较为有限。
利妥昔单抗	专家中心的难治性病例	一种新方法，尚未成为一线标准。
氧疗	低氧血症	对症支持治疗
肺康复	当负载容差降低时	提高耐力和生活质量
肺移植	严重进行性纤维化	及早考虑，而不是最后一刻才考虑。

预防

主要的预防策略是环境控制。对于高危人群而言，这意味着定期评估工作和生活条件，控制霉菌和潮湿，确保良好的通风，安全处理农业材料，监测加湿器和供水系统，并在饲养家禽时格外小心。如果不消除接触途径，任何预防措施都无法彻底根除病原体。[81]

在职业医学和农业领域，工程和组织措施至关重要：通风、湿度控制、及时更换受污染的材料，以及在接触有机粉尘和化学制剂时采取防护措施。一旦确诊，反复接触抗原应被视为病情进展的风险因素，而不是无害的日常琐事。[82]

第二层预防是早期识别症状。如果一个人在接触鸟类、干草、霉菌或水雾后经常出现咳嗽、发烧或呼吸困难等症状，这并非无休止地自行用药的理由，而是需要尽早进行评估。在广泛纤维化发生之前进行诊断，可获得最佳的治疗效果。[83]

对于确诊为过敏性肺炎的患者，预防复发包括控制环境因素、戒烟、接种疫苗、治疗合并症以及定期监测肺功能和症状。这一点尤为重要，因为即使部分减少抗原暴露，该疾病仍可能进展。[84]

预防措施汇总于下表。[85]

预防措施	目标
抗原检测与清除	避免初次或后续接触
湿度和霉菌控制	降低家庭吸入负荷
生产和农业安全	降低职业风险
早期筛查复发症状	在纤维化发生之前发现并治疗这种疾病
戒烟	改善整体呼吸系统预后
对已患病者进行常规监测	注意时间上的进展

预报

预后差异很大，主要取决于是否存在纤维化。在非纤维化变异型中，特别是如果抗原能够被迅速识别和清除，病情可能稳定且相对良好。在纤维化变异型中，预后明显较差，部分患者会发展为进行性肺纤维化，死亡率很高。[86]

不良预后因素包括未识别或持续存在的抗原、高龄、男性、肺活量和弥散功能下降、呼吸功能进行性恶化、急性加重以及CT扫描显示肺纤维化发生率高。美国胸科协会的文件明确指出，CT扫描中肺纤维化的存在和程度是死亡风险的关键预测指标。[87]

在一项大型多中心纤维化过敏性肺炎队列研究中，超过一半的患者出现疾病进展，导致预后不良的独立因素包括高龄、用力肺活量降低、支气管肺泡灌洗液中淋巴细胞百分比低、急性加重，以及在活检组中存在成纤维细胞灶。这强调了预后不仅取决于“疾病名称”，还取决于患者的具体形态学和功能特征。[88]

在某些患者中，纤维化过敏性肺炎的严重程度和生存期接近特发性肺纤维化。在慢性变异型的早期队列中，五年生存率可能降至非常低的水平，尤其是在形态学表现不佳的情况下。这解释了为什么在病情进展的情况下，仅靠观察和短期使用类固醇是不够的。[89]

下表总结了预后因素。[90]

因素	对预后的影响
纤维化的存在	显著恶化预后
未鉴定或持续存在的抗原	与较差的生存率相关
老年	不祥之兆
肺活量和弥散能力低	反映出更严重的疾病
急性加重	显著增加死亡风险
活检中的成纤维细胞灶	与更差的后果相关
支气管肺泡灌洗液中淋巴细胞增多	水平越高，预后越好。

常见问题解答

过敏性肺炎是过敏性疾病还是间质性肺病？
它是一种免疫性间质性肺病。它与吸入抗原的过敏反应有关，但其临床表现和形态学特征比常见的呼吸道过敏症要复杂得多。[91]

仅仅消除抗原就能治愈这种疾病吗？
是的，尤其是在非纤维化阶段。然而，在纤维化阶段，仅仅停止接触往往是不够的，需要药物治疗和长期观察。[92]

肺活检是必要的吗？
不一定。如果临床表现典型，CT扫描结果具有特征性，并且经过多学科协作评估，有时无需活检即可确诊。只有当诊断仍有严重疑问时，才需要进行活检。[93]

过敏性肺炎与特发性肺纤维化有何区别？
主要区别在于是否存在致病抗原以及以细支气管为中心的免疫炎症模式。然而，对于纤维化变异型，区分这些疾病可能很困难，需要多学科会诊。[94]

抗原特异性免疫球蛋白总是升高吗？
不是。这些检测反映的是接触和致敏情况，但并不能确诊疾病。阴性结果并不能排除过敏性肺炎。[95]

何时考虑抗纤维化治疗？
当患者患有纤维化变异型疾病，且尽管已清除抗原并接受基础治疗，但仍出现进行性肺纤维化的迹象时，应考虑抗纤维化治疗。目前，尼达尼布被认为是最佳选择。[96]

完全治愈是否可能？
在早期非纤维化阶段，从临床症状完全稳定和炎症消退的角度来看，完全治愈是可能的。在纤维化阶段，治疗目标通常不是完全治愈，而是延缓病情进展和保护肺功能。[97]

专家要点

华盛顿大学肺科和实验室医学教授、华盛顿大学间质性肺病中心主任 Ganesh Raghu 医学博士提出，
他所在的国际工作组的一个关键论点是：过敏性肺炎的诊断不能仅凭单一发现。它需要综合考虑暴露史、高分辨率计算机断层扫描 (HRCT)、支气管肺泡灌洗 (BAL) 数据，以及在适当情况下进行形态学检查。在实践中，这意味着详细的病史有时与高科技影像学检查同等重要。[98]

玛蒂娜·科齐亚尔·瓦萨科娃（Martina Koziar Vašáková）医学博士、哲学博士，教授，查理大学第一医学院肺病学系主任。
她参与撰写的现代国际方法论的第二个关键论点是将疾病分为非纤维化型和纤维化型。这不仅仅是新的术语，更是一个实用的工具，能够直接影响预后、监测强度以及是否考虑抗纤维化治疗。[99]

波士顿大学医学教授、美国胸科学会官方文件编辑凯文·S·威尔逊医学博士
强调了另一个原则：进行性肺纤维化并非一种独立的诊断，而是一种疾病发展模式。对于过敏性肺炎患者而言，这意味着医生必须定期评估症状、功能和CT扫描的动态变化，并根据疾病的实际病程而非疾病名称来调整治疗方案。[100]