肺移植
最近審查：23.04.2024
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肺移植 - 呼吸衰竭患者挽救生命的可能性，儘管有最佳藥物治療，但死亡風險很高。最常見的適應症是COPD（慢性阻塞性肺病;慢性阻塞性肺病 - 慢性阻塞性肺疾病），特發性肺纖維化，囊性纖維化，A1抗胰蛋白酶缺乏，原發性肺動脈高壓。較不常見的適應症是間質性肺病（例如結節病），支氣管擴張症，先天性心髒病。
在大多數肺部疾病中使用一個或兩個肺的移植同樣成功，無心臟介入; 例外是慢性瀰漫性感染（例如支氣管擴張），其中優選兩個肺的移植。心肺復合體的移植用艾森曼格綜合徵和任何伴有嚴重不可逆性心室功能障礙的肺部疾病來表示; corpulmonale（肺心臟）不是這種移植的指徵，因為在肺移植後復發的情況經常發生。一個或兩個肺的移植經常進行，並且至少比心肺復合體的移植頻率高8倍。
相對禁忌證包括年齡（65歲一個肺，60的兩肺，55移植時，心臟，肺複雜的移植的移植），主動吸煙，以前的胸外科，有的囊性纖維化患者和一些醫療中心-引起的肺部感染耐藥菌株洋蔥伯克霍爾德菌，這大大增加了死亡風險。
幾乎所有的肺都從捐獻者的屍體中獲得，這些捐獻者的屍體有腦部死亡和工作心臟。不太經常的情況是，如果供體屍體的器官不合適，捐獻者的份額將用於移植（通常是從父母移植到兒童時）。所述給體可以是65歲以下的人，從不吸煙，不具有活性的肺部疾病，如通過氧（PA證明02 / FI 02 > 250-300毫米汞柱。藝術。），肺順應性（吸氣峰壓<30厘米H 2 O在V T 15 ml / kg和呼氣正壓= 5 cm H2O）和一個正常的宏觀圖片與支氣管鏡檢查。捐助者和接受者應在解剖學上符合尺寸（通過放射學檢查確定）和/或生理（總肺容量）。
用於移植的時間方向應受諸如阻塞的程度來確定（FEV1，用力呼氣量1秒，FEV - 用力呼氣量<25-30％預計COPD患者中，a1抗胰蛋白酶缺乏，或囊性纖維化）; Pa <55 mm Hg。第二條。Ra> 50 mm Hg。第二條。右心房壓力大於10毫米汞柱。藝術。收縮壓峰值> 50 mm Hg。藝術。用於原發性肺動脈高壓患者; 疾病的臨床，放射學和生理學症狀的進展。
肺移植仍然是現代移植學最不發達的領域之一。肺移植的成功實施取決於供體和受體的正確選擇，排斥危象的早期診斷，免疫抑制的有效性，術後正確的抗感染治療。
肺損傷終末期在肺實質或脈管系統破壞中的發展是成人患者殘疾和死亡的主要原因之一。已經開發了多種移植變體用於治療肺疾病的末期階段，其中每一種都具有一定的理論和實踐優勢。這些包括肺移植，心肺復雜。肺移植手術的選擇很大程度上取決於留下原生肺的後果。例如，在存在感染或對側肺中存在嚴重的大皰性肺氣腫的情況下，未指示單肺肺移植。交叉感染會感染健康的移植肺，天然肺中明顯的大皰病變可能導致灌注和通氣以及縱隔移位之間的巨大差異。在這種情況下，優選移植兩個肺。單肺移植在沒有IR的情況下是可行的，並且很少出血並發症。單肺移植的另一個優點是，這種支氣管吻合術治療的並發症明顯少於單個氣管吻合術在移植一塊兩肺時的並發症。
同時移植兩個肺可以導致治療肺動脈高壓末期的更好的功能結果。當一次移植兩個肺時，必須使用完全全身肝素化和廣泛縱隔解剖的IR - 這兩個因素都會顯著增加術後凝血功能障礙的風險。雙邊順序肺移植，最近在臨床實踐中使用可替代移植單元兩個肺，因為它結合使用bibronhialnogo吻合的優點和消除了IR。
在確定右心衰竭慢性肺動脈高壓的診斷時，選擇心肺移植。然而，對於存儲的心臟功能能力，孤立肺移植對於終末期肺病患者可能是最佳的。
呼吸系統的解剖和生理特徵，並在實質性肺病終末期實質性肺病在其病因學的終端級的病理生理改變是限制性的，阻塞性或傳染性。限制性肺部疾病的特徵是間質纖維化，喪失彈性和肺的延伸性。就性質而言，大多數纖維化疾病是特發性的（起源不明），但它們也可能由吸入性損傷或免疫過程引起。間質性肺病影響血管，隨後出現肺動脈高壓。這類疾病在功能上表現為保持氣流速度時肺容積和擴散能力的降低。
阻塞性肺病終末期最常見的原因是吸煙導致的肺氣腫，但也有其他原因，包括哮喘和一些相對罕見的先天性疾病。其中，α1-抗胰蛋白酶缺乏症伴有嚴重的大皰性肺氣腫。在阻塞性疾病中，呼吸道阻力急劇增加，呼氣流量減少，殘氣量急劇增加，通氣灌注關係受到侵害。
肺部疾病晚期的傳染性病因是囊性纖維化和支氣管擴張性疾病。囊性纖維化引起周圍呼吸道粘液，慢性支氣管炎和支氣管擴張的閉塞。另外，終末期肺部疾病可能是由於原發性肺動脈高壓，這是原因不明的相對罕見的疾病，並且通過增加，由於LSS肌肉增生和纖維化LA小動脈直徑小的體現。肺動脈床變形的另一個原因是EPS伴艾森曼格綜合徵和瀰漫性動靜脈畸形。
任何肺部疾病末期移植的主要適應症是耐受性逐漸惡化，氧需求增加和二氧化碳延遲。預先確定移植的其他因素是需要永久性輸液支持以及身體和社會破產的表現。
手術取決於功能障礙的增加速度和前列腺補償肺動脈高壓進展的能力。考慮到獲得供體器官的局限性，特別禁忌肺移植包括明顯枯竭，神經肌肉疾病或依賴機械通氣（因為呼吸肌的力量是成功的恢復非常重要）; 嚴重的胸部畸形或胸膜疾病（手術並發症和術後通氣）; 右心室衰竭或糖皮質激素依賴的進展（因為吻合的氣道的癒合受到類固醇的阻礙）。
[移植一個肺
該程序包括一個肺移植和植入肺新的光，並且在血管蒂的腺體動員到支氣管移動。如果天然肺中同樣受損，沒有選擇的左肺由於技術原因胸膜疤痕移植的跡象：收件人比左少提供右側肺靜脈，左支氣管較長，而且，胸部的左半邊更容易適應捐助光大於收件人，大小。大多數外科醫生寧願去除供肺的過程中kollabirovano，用於此目的和支氣管阻滯劑雙腔支氣管導管。
對於介入麻醉，採用快速插管技術，優先考慮不具有心臟抑製劑和組胺樣作用的藥物（例如依托咪酯，維庫溴銨）。在大皰或LSS升高的患者中以及需要100％氧氣以保持動脈血可接受飽和的患者中避免使用氧化氮。維持麻醉成功使用高劑量阿片類藥物，強效IA與長效肌肉鬆弛劑聯合使用。通常，單肺通氣開始時，氣體交換和血液動力學會發生劇烈的中斷。在這些病症中用於改善氧合作用的方法包括在肺動脈結紮過程中在獨立肺中使用PEEP，CPAP或獨立肺中的高頻通氣。如果此時DL急劇增加，則可能發生右心室衰竭。
血管擴張劑和/或正性肌力藥物可以減輕右心的負擔，如果它們無效，單肺通氣應該繼續。同樣，如果在全肺切除術前肺動脈受壓時血流動力學參數或全身動脈飽和度惡化，則可能需要使用AIC。
在供體肺的血液供應恢復之後，局部缺血終止，但直到通常減少移植系統動脈飽和的正常通氣為止。在這個階段，可能需要支氣管鏡檢查手術來清除呼吸道中的秘密或血液以恢復移植物充滿空氣。一旦進行支氣管吻合術，網膜在完整的血管蒂上的胸部上移動，包裹在支氣管吻合中。胸腔閉合後，用標準的氣管導管替換支氣管內管。
雙肺移植
兩肺移植最常用於原發性肺動脈高壓或囊性纖維化患者。兩肺塊的移植手術在仰臥位進行，由於兩肺同時置換，所以必須使用AIC。使用心臟停跳的心臟驟停來完成包含全部四個肺靜脈孔的左心房殘端的吻合。呼吸道在氣管水平處中斷，因此使用標準的氣管導管。由於氣管的全身動脈血液供應受損，其被包裹有血管網膜。廣泛的心內膜剝離往往導致心臟去神經支配; 另外，很難控制術後出血的發生。採用雙側連續單肺移植手術治療同一組患者，這些患者接受了兩塊肺的移植，但無需進行IC和氣管吻合術。該手術的相對缺點是，在連續植入時，第二肺移植物缺血的時間顯著延長。
肺移植手術
含有前列腺素的冷晶體保存液通過肺動脈注入肺部。供體器官通過原位冰鹽溶液冷卻或通過肺心分流手段冷卻，然後將其移除。規定了抗生素治療的預防過程。
單肺移植需要後外側開胸手術。移除自己的肺，與支氣管，肺動脈，供體肺的肺靜脈的相應殘端形成吻合。實現足夠癒合的支氣管吻合術需要腸套疊（將一端插入另一端）或用網膜或心包膜包裹。其優點是更簡單的外科手術技術，由於沒有需要來自同一供體到另一個收件人體外循環和全身抗凝血劑（通常），尺寸的準確選擇和適用性對側肺。缺點包括自體和移植肺之間通氣/灌注不一致的可能性以及單支氣管吻合術癒合不良的可能性。
雙肺移植需要胸骨切開術或前橫向開胸手術; 該過程類似於一次肺的兩次連續移植。主要優點是完全去除所有受損組織。缺點是氣管吻合術癒合不良。
心肺復合體的移植需要胸內側胸骨切開術和肺心分流術。主動脈，右心房和氣管吻合形成，氣管吻合形成在分叉部位的正上方。主要優勢在於改善了移植物的功能和氣管吻合的更可靠的癒合，因為冠心肺支氣管在心肺復合體內。缺點是操作時間長，需要使用人造循環裝置，精確選擇尺寸，一名患者使用三個供體器官。
在再灌注移植肺之前，接受者通常靜脈注射甲基強的松龍。免疫抑制治療的常規過程包括鈣調磷酸酶（環孢素或他克莫司）抑製劑，嘌呤代謝抑製劑（硫唑嘌呤或黴酚酸酯）和甲基潑尼松龍。在移植後的前兩週內，預防性地開具抗T淋巴細胞球蛋白或OKTZ。糖皮質激素可以取消支氣管吻合的正常癒合; 它們被更高劑量的其他藥物（例如環孢菌素，硫唑嘌呤）所取代。免疫抑制治療持續無限期。
儘管接受了免疫抑制治療，大多數患者仍有排斥反應。症狀和體徵與超急性，急性和慢性形式類似，包括發燒，呼吸困難，咳嗽，減少，即Sa0 2，胸片間質浸潤的發生，減少了FEV超過10-15％。應該從早期移植物功能障礙中區分出骨膜移植排斥反應，其原因是移植過程中的缺血性損傷。診斷通過支氣管鏡經支氣管活檢證實，其中檢測到小血管的血管周圍淋巴細胞浸潤。通常，靜脈注射糖皮質激素是有效的。復發或耐藥病例的治療以不同的方式進行，包括高劑量的糖皮質激素，環孢菌素氣霧劑，抗球蛋白和SCC。
慢性排斥反應（一年或更長時間後）發生率低於50％; 它採取消除毛細支氣管炎的形式，或者不常發生動脈粥樣硬化。急性排斥反應可能會增加慢性疾病的風險。在閉塞性細支氣管炎患者中，咳嗽，呼吸困難，呼吸道或沒有呼吸道過程的身體或放射學跡象的FEV降低。鑑別診斷應避免肺炎。診斷基於支氣管鏡檢查和活檢數據。沒有治療特別有效，但建議使用糖皮質激素，抗胸腺細胞球蛋白，OKTZ，環孢菌素吸入和再移植。
最常見的手術並發症是氣管或支氣管吻合口癒合不良。單肺受體不到20％會發生支氣管狹窄，導致呼吸短促和氣道阻塞; 它可以通過擴張和安裝牆壁來治療。其他手術並發症包括膈肌聲音嘶啞和癱瘓，這是喉返神經或膈神經損傷的結果; 由於迷走神經的胸部病變而侵犯胃腸道的運動; 氣胸。在一些患者中，室上性心律失常發展，可能是由於肺靜脈和心房之間縫合線的傳導變化。
肺移植的預後是什麼？
第一年生存率為患者從活體移植和77％70％ - 在捐助者的屍體移植。一般來說，5年後的存活率是45％。死亡率在COPD患者或失敗A1抗胰蛋白酶原發性肺動脈高壓，特發性肺纖維化和結節病更高和更低。一次肺移植的死亡率高於兩次肺移植的死亡率。死亡1個月期間的最常見原因是伯移植失敗，缺血再灌注損傷，感染（例如，肺炎），不包括巨細胞病毒; 在第一個月和第一年之間最常見的原因是感染，1年後 - 閉塞性細支氣管炎。在導致死亡的危險因素被感染巨細胞病毒不匹配（正供體，受體陰性），HLA抗原系統的差距（HLA-DR），糖尿病，以前需要機械通氣或強心劑隔離。在極少數情況下，疾病復發，更常見的是間質性肺病患者。由於過度通氣的反應，鍛煉的耐受性受到一定的限制。對於患者和移植患者，心肺移植1年後的生存率為60％。
肺移植後患者病情的評估
分離的肺移植後患者的手術後治療涉及密集呼吸支持和肺，其用於與柔性支氣管鏡進行支氣管活檢的排斥和感染之間的鑑別診斷。早期呼吸衰竭，可能是由於保護或再灌注損傷和，其特徵在於氧氣的明顯arterioalveolyarnogo梯度，降低的肺組織的彈性（低肺順應性）和實質浸潤的存在，儘管低的心臟充盈壓。在這些情況下，通常與呼吸機PEEP使用，但是，給定的新恢復吻合氣道吸入壓力的特性被保持在最小值。Fi02也保持在最低值，允許充足的血液飽和度。
除了手術並發症，包括出血，血液和氣胸，早期移植物功能障礙，需要長時間的通氣，肺移植對於感染性並發症是非常危險的。肺臟在可移植的內臟器官中是獨特的，因為它直接暴露於環境中。淋巴引流障礙，睫狀上皮功能不足以及穿過氣道的接縫線 - 這些和其他因素增加了移植肺對感染的易感性。術後第一個月，細菌是肺炎最常見的原因。這段時間後，最常見的是CMV肺炎。肺移植後發生急性排斥反應的頻率很高，僅憑臨床原因就很難區分感染。這種差異是至關重要的，因為用於治療排斥反應的SCS會加重肺炎的進程並刺激系統性敗血症的泛化。支氣管鏡檢查過程中獲得的支氣管肺泡灌洗液或痰標本可用於診斷感染性病因學疾病。需要經支氣管活檢或開放式肺活檢來確定排斥反應。
出血是一種並發症，最常見的情況是單肺移植兩個肺後，特別是胸膜病變或Eisenmenger綜合徵伴縱隔血管周圍血管阻塞的患者。在肺移植過程中，膈肌，徘徊和喉返神經受到嚴重威脅，並且它們的損傷使停止機械通氣和恢復充分獨立呼吸的過程複雜化。主要癒合通常發生在大多數支氣管吻合處; 非常罕見的支氣管瘺導致狹窄，可用矽膠支架和擴張器成功治療。相反，氣管吻合的不一致往往導致致命性縱隔炎。在進行心肺移植後，描述了以呼吸細支氣管的破壞為特徵的消除性細支氣管炎的發展。