Goodpasture綜合症和腎臟疾病

肺出血腎炎綜合徵，由於特定抗體的存在腎小球毛細血管和/或肺泡的基底膜中，示出肺出血和急進性腎小球腎炎。

[1], [2]

流行病學

疾病Goodpasture綜合徵最早在1919年被描述。EW Goodpasture在一名18歲男孩患有流感大流行期間死亡的大量肺出血和急性腎功能衰竭。

歐洲Goodpasture綜合徵的發病率不超過每2 000 000人口1例。Goodpasture綜合徵在所有類型腎小球腎炎中所佔的比例為1-5％，半月形毛細血管腎炎的病因結構為10-20％。雖然這種疾病無處不在，但它往往在高加索人種族的代表中發展。Goodpasture綜合徵可以發生在任何年齡的人群中。發病率的第一個高峰出現在20-30歲，男性主要患有腎臟和肺部病變。第二波發病率在50-60歲之間，男性和女性發病頻率相同。

[3], [4], [5]

原因 goodpasture綜合症

古德帕斯丘綜合徵的原因尚不清楚。

• Goodpasture綜合徵的發展與病毒感染有關，特別是與A2型流感病毒有關。
• 環境因素可能在疾病發展中起到觸發因素的作用：有報導稱，接觸汽油，有機溶劑和使用某些藥物（青黴胺）後發生Goodpasture綜合徵。無論環境因素在發展自身免疫過程中的作用如何，它們在發生肺損傷中都很重要：已知肺出血主要發生在吸煙者身上。
• 在過去的10年中，描述了衝擊波碎石術和輸尿管梗阻後古德帕斯徹綜合徵的發展。
• 產生腎小球毛細血管基膜抗體的機制尚不清楚，但遺傳易感性可能有助於此。Goodpasture綜合徵與HLA類DR抗原（HLA-DR15和HLA-DR4）的發展之間建立了關係。

Goodpasture綜合徵是一種具有抗炎症發展機制的自身免疫性疾病的典型例子。在發病機制中，抗腎小球毛細血管基膜的抗體發揮關鍵作用。

• 這些抗體的靶標是腎小球基膜（“Goodpasture Antigen”，NCI 3IV）的第三型IV型膠原的非膠原結構域。
  • IV型膠原僅出現在基膜組合物中。據了解，它由6種類型的鏈組成：a1-a6。在主導A1不同的器官和a2鏈的最基礎的膜，而在腎小球基底膜-鏈和₃和₄  和一個₅。每種IV型膠原鏈由中央膠原蛋白結構域，N末端膠原蛋白位點（7S結構域）和非膠原蛋白C末端結構域（NCI結構域）組成。三個IV型膠原α鏈形成單體結構，通過二硫鍵與其NC1結構域結合。
  • 當肺出血腎炎綜合徵AT毛細血管腎小球基底膜都針對NC1域和₃ IV型膠原α鏈（NCI 3IV-AT）。除了腎和肺的基膜之外，這種抗原還存在於其他基膜中：視網膜毛細血管，耳蝸，腦的脈絡叢。
• 抗體與腎小球毛細血管基底膜及其在腎小球和肺泡膜中的靶點的結合伴隨著補體的激活並引起明顯的組織損傷。
• 最近，在與腎小球毛細血管基膜抗體有關的腎炎發病機制中，細胞免疫機制的激活也起著重要作用。

[6], [7]

發病

Goodpasture綜合徵中腎臟的失敗在形態學上表現為局灶節段性壞死性腎小球腎炎的圖像。

• 已經處於腎小球疾病的早期階段，血管環的節段性壞死，白細胞的大量浸潤，腎小球的基底膜破裂顯現在腎小球中。
• 接著是密集形成由膠囊上皮細胞和巨噬細胞組成的半月形物。與抗體相關腎小球毛細血管的基底膜腎炎的一個重要特徵，所述綜合症古德帕斯丘是所有月牙同時在演進（上皮）中的一個階段，不同於其它實施例中急進性腎炎，其中上皮月牙在活檢與纖維結合。
• 由於疾病的病理過程的進展可能涉及與毛細血管袢，從而迅速導致對流行的腎硬化和終末期腎功能衰竭的總壞死所有腎小球（瀰漫性腎小球腎炎）。

間質改變通常與腎小球結合，並以間質的炎性浸潤為代表，這可由於抗體對腎小管基膜的破壞作用而發展。未來，間質纖維化發展。免疫熒光顯微鏡檢查顯示在60-70％的患者中，腎小球的基膜上的IgG的線性發光與S3補體成分的線性發光組合。根據R.Gasockock（1997）的分類，在Goodpasture's綜合徵中，與抗腎小球毛細血管基膜抗體相關的腎炎被分類為I型急進性腎小球腎炎。

[8], [9], [10]

症狀 goodpasture綜合症

Goodpasture綜合徵可以從非特異性症狀（全身無力，不適，發熱，關節痛，體重減輕）出現開始，與系統性血管炎中類似症狀相比不太明顯。 即使在沒有咯血的情況下，該疾病的首次登場也可能出現貧血跡象  。然而，Goodpasture綜合徵的主要症狀是由於急性進行性腎小球腎炎和肺出血導致的進行性腎功能衰竭。

肺部病變

 近70％的患者出現咯血是Goodpasture綜合徵的首發症狀，通常比腎臟損害的症狀早幾個月出現。目前，肺出血發生率略有下降，這被認為是吸煙流行率降低的結果。與咯血同時，患者會因呼吸急促，咳嗽而受到干擾。

Goodpasture綜合徵的嚴重咯血與肺出血的強度並不相關，肺出血可能突然發展並導致患者在幾個小時內死亡。在肺出血的情況下，呼吸衰竭的快速發展伴隨呼吸困難和紫紺增加。當聽診肺部時，他們聽基底部分的咕嚕聲，有時支氣管呼吸。持續性咯血和肺出血均導致出血後缺鐵性貧血的發生。血液中的血紅蛋白迅速減少，即使有輕微的咯血，也可以診斷肺出血。放射學檢查顯示局部或瀰漫性浸潤兩肺的基底和中央部分，通常位於對稱位置。通常情況下，48小時內浸潤消失，但肺水腫或繼發感染常常使肺損傷複雜化，這反映在放射照片中。在阻止急性發作後，間質性肺纖維化通常不會發展。

[11]

腎損傷

Goodpasture綜合徵的腎臟損害可能是孤立的，但更常見的是它與肺出血有關。在後一種情況下，在肺部首次出現疾病後數週，腎小球腎炎的症狀出現。 腎小球腎炎  表現為微血尿伴中度蛋白尿，不超過2-3克/天，或急性感冒綜合徵。Goodpasture綜合徵中罕見腎病綜合徵和高血壓。在大多數情況下，在出現腎小球腎炎的第一症狀後的幾週內，疾病立即獲得迅速發展的進程，伴隨發生少尿性腎衰竭。Goodpasture綜合徵中的少尿是一個不利的預後跡象。此類患者腎衰竭的進展也是由於肺出血伴缺氧，貧血，過度水化和繼發性感染。

診斷 goodpasture綜合症

Goodpasture綜合徵的實驗室診斷

古德帕斯丘氏綜合症的最典型的實驗室症狀是缺鐵性貧血和痰液中存在的副作用。在實驗室研究中，還檢測到白細胞增多和ESR增加。

Goodpasture綜合徵的診斷標誌是在酶免疫測定的幫助下檢測血液中腎小球毛細血管基膜的抗體。

[12], [13], [14]

鑑別診斷

Goodpasture綜合徵應該首先在臨床上被懷疑：在沒有全身疾病跡象的年輕人中肺和腎損害的組合使得這種診斷很可能。診斷為“古德帕斯丘綜合徵”的困難可能發生在超過肺部的腎臟損害中。然而，即使在沒有肺出血症狀的情況下，快速進展性腎小球腎炎的出現也沒有任何全身性疾病的跡象，這可能表明古德帕斯丘綜合徵。此診斷的確認是抗體腎小球毛細血管和線性照明的IgG的基底膜，通常與在所述腎臟活檢腎小球基底膜的SOC補體組分的組合。

肺出血腎炎綜合徵的鑑別診斷中進行主要與系統性血管炎，臨床圖片佔據肺 - 腎綜合症的一個中心位置。在急進性腎炎的存在肺出血的嚴重程度，尤其是帶來綜合徵肺出血腎炎和顯微鏡下多血管的臨床表現。在這些情況的鑑別診斷困難的事實，近10％的患者ANCA相關血管炎，大多數確定的β-ANCA（抗髓過氧化物酶）的，也檢測循環抗體腎小球血清中毛細管基底膜加重。在這些患者中，該疾病是更像脈管炎比抗體的存在相關聯的腎小球毛細血管的基底膜，與對治療的更好的響應的疾病。

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

治療 goodpasture綜合症

Goodpasture綜合徵的治療需要使用糖皮質激素和細胞毒性藥物聯合血漿置換療程。

• 當血液中肌酸酐濃度低於600μmol/ l時，潑尼松龍以每天1mg / kg體重的劑量口服給藥，環磷酰胺以每天2-3mg / kg體重的劑量口服給藥。達到穩定的臨床效果後，潑尼松龍的劑量在接下來的12週內逐漸減少，治療10週後環磷酰胺完全消除。免疫抑製藥物治療與強化血漿置換相結合，每天進行。在發生肺出血的風險的情況下，一些移除的血漿被新鮮冷凍血漿代替。在10-14次血漿置換後發生穩定效應。這種治療模式Goodpasture綜合徵可以改善近80％患者的腎功能，並且氮質血症的減少始於血漿置換發作幾天后。
• 當肌酐超過600微摩爾/升積極治療血液中的含量是無效的，腎功能的改善可能只是在少數的患者最近的病史，病情進展快（1-2週），腎臟活檢的潛在可逆變化的存在。在這些情況下，主要治療與血液透析治療結合進行。

在出現Goodpasture綜合徵惡化的情況下，使用與疾病登場時相同的治療方案。

Goodpasture綜合徵患者的腎移植數據很少。考慮到一個事實，即移植後可能會增加產生抗體腎小球毛細血管基底膜，它被推薦用於肺出血腎炎綜合徵的循環抗體消失後隨身攜帶，不早於6個月。應仔細監測所有移植腎的患者，包括除血尿控制和肌酐濃度外，還應確定腎動脈中腎小球毛細血管基膜的抗體滴度。在1-12％的病例中，在移植物中觀察到與腎小球毛細血管基膜抗體相關的腎炎復發。

預測

由於Goodpasture綜合徵的早期診斷需要延遲治療開始，因此Goodpasture綜合徵患者的預後不利。在這些病例中，患者死於暴發性肺出血或迅速發生尿毒症。

肺出血腎炎綜合徵，旨在消除抗體腎小球毛細血管基底膜和其產品的抑制（使用糖皮質激素和細胞毒藥物聯合血漿置換）的早期治療可能會導致疾病的急性發作的緩解。然而，在超過600毫摩爾/升，在診斷時的血液肌酸酐濃度，是關於腎預後因素的不利的，甚至在不存在肺出血。儘管主動免疫抑制治療，但在這類患者中，通常會發生不可逆轉的慢性腎功能衰竭。

肺出血腎炎綜合徵時腎肺綜合徵在本病的主要臨床症狀已抑制皮質類固醇激素和免疫抑製劑的幫助的情況下發展，和抗體的滴度腎小球血液中的毛細血管基底膜可能早期復發還沒有恢復到正常狀態。在這些患者中，血漿會話中止或者，更多的時候，加入並發感染可引發抗體滴度的毛細血管腎小球基底膜新增加和臨床症狀的發展。第一集的適當治療後病情加重肺出血腎炎綜合徵描述，但量極少，發生在從自發疾病發病多年或正在感染後。由於困難的診斷為“肺出血腎炎綜合徵”，在這種情況下病因，治療早啟動，結果是比疾病的首發更好。

儘管目前採用積極的免疫抑制治療，但古德帕斯丘綜合徵急性期的死亡率從10％到40％不等。

[22], [23]