儿童脑膜炎球菌感染

脑膜炎球菌感染是一种急性传染病，临床表现包括鼻咽炎和无症状携带者，以及全身性化脓性脑膜炎、脑膜脑炎和脑膜炎球菌血症，可损害各个器官和系统。

ICD-10代码

• A39.0 脑膜炎球菌性脑膜炎。
• A39.1 Waterhouse-Friderichsen综合征（脑膜炎球菌出血性肾上腺炎、脑膜炎球菌肾上腺综合征）。
• A39.2 急性脑膜炎球菌血症。
• A39.3 慢性脑膜炎球菌血症。
• A39.4 未特指的脑膜炎球菌血症（脑膜炎球菌菌血症）。
• A39.5 脑膜炎球菌性心脏病（脑膜炎球菌性心脏炎、心内膜炎、心肌炎、心包炎）。
• A39.8 其它脑膜炎球菌感染（脑膜炎球菌关节炎、结膜炎、脑炎、视神经炎、脑膜炎球菌感染后关节炎）。
• A39.9 未特指的脑膜炎球菌感染（脑膜炎球菌病）。

流行病學

传染源是病人和细菌携带者。病人在发病初期传染性最强，尤其是鼻咽部出现卡他性症状时。健康携带者，无鼻咽部急性炎症症状，危险性较低，携带频率是发病频率的1000倍以上。

脑膜炎球菌感染通过空气飞沫（气溶胶）传播。易感性较低，传染性指数为10-15%。脑膜炎球菌感染存在家族遗传倾向。发病率每8-30年呈周期性上升趋势，这通常是由于病原体的变化所致（大多数重大疫情与A组脑膜炎球菌有关；近年来，发病率的上升往往是由B组和C组脑膜炎球菌引起的）。脑膜炎球菌携带者人数的增加是发病率上升的先兆。

发病高峰在2月至5月；70%-80%的病例发生在14岁以下儿童中，其中5岁以下儿童发病率最高。出生后3个月内的儿童很少发病。新生儿时期也有病例报道。宫内感染是可能的。

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原因 脑膜炎球菌感染

脑膜炎球菌感染的病原体是脑膜炎球菌，属于奈瑟菌属——脑膜炎奈瑟菌，是一种革兰氏阴性双球菌，具有内毒素和致敏物质。不同脑膜炎球菌菌株的血清学特性存在差异。根据凝集反应，脑膜炎球菌可分为N、X、Y和Z血清群、29E和W135血清群。

脑膜炎球菌中毒性最强的菌株是A血清群，其侵袭性极强。脑膜炎球菌能够形成L型，这已被证实，可导致迁延性脑膜炎。

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發病

在脑膜炎球菌感染的发病机制中，病原体、其内毒素和致敏物质均发挥作用。

脑膜炎球菌的入侵门户是鼻咽部和口咽部的黏膜。在大多数情况下，脑膜炎球菌侵入的部位不会出现任何病理现象。这被称为健康携带者。在其他情况下，鼻咽部黏膜会出现炎症变化，即脑膜炎球菌性鼻咽炎。在一些患者中，脑膜炎球菌会突破局部屏障进入血液。这可能是暂时性的菌血症，不伴有临床表现，也可能出现脑膜炎球菌血症（脑膜炎球菌性败血症）。在这些情况下，脑膜炎球菌会通过血液传播到各个器官和组织：皮肤、关节、肾上腺、脉络膜、肾脏、心内膜、肺等。脑膜炎球菌可以突破血脑屏障，对脑膜和脑组织造成损害，并出现化脓性脑膜炎或脑膜脑炎的临床症状。

症狀 脑膜炎球菌感染

潜伏期为2-4至10天。

急性鼻咽炎

急性鼻咽炎是脑膜炎球菌感染最常见的类型，占所有脑膜炎球菌感染病例的80%。该病起病急，体温通常升高至37.5-38.0°C。患儿主诉头痛，有时伴有头晕、咽喉痛、吞咽疼痛、鼻塞。患者可出现嗜睡、乏力和面色苍白。咽部检查可见咽后壁充血肿胀，颗粒状淋巴滤泡增生，咽后壁侧脊肿胀。咽后壁可能有少量黏液。

该病患者通常体温正常，全身状况良好，鼻咽部卡他症状轻微。有时外周血中可观察到中度中性粒细胞增多。半数病例血象无改变。

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脑膜炎球菌血症

脑膜炎球菌血症（脑膜炎球菌菌血症、脑膜炎球菌脓毒症）是脑膜炎球菌感染的一种临床形式，除了皮肤之外，各种器官（关节、眼睛、脾脏、肺、肾脏、肾上腺）都会受到影响。

该疾病起病急，常突然发生，体温升高至高温。可能会出现寒战、反复呕吐、严重头痛，在幼儿中表现为刺耳的尖叫。在更严重的情况下，可能会失去意识，在幼儿中会出现抽搐。所有临床症状在 1-2 天内加重。在疾病的第 1 天结束到第 2 天开始时，皮肤上会出现出血性皮疹。它会立即出现在全身，但在腿部和臀部更为常见。皮疹元素的大小从针尖状出血到不规则星状的大出血（中心有坏死）。在广泛病变的地方，坏死随后被排出，并形成缺损和疤痕。在特别严重的情况下，指尖、脚和耳朵可能会发生坏疽。在这些情况下，愈合缓慢。巩膜有出血。结膜、口腔黏膜。出血性皮疹常与玫瑰疹或玫瑰疹-丘疹合并出现。

可能会出现滑膜炎或关节炎形式的关节损伤。

眼脉络膜可发生葡萄膜炎和虹膜睫状体脉络膜炎。葡萄膜炎会导致眼脉络膜变褐色（锈色）。该病变通常发生在单侧。已有全眼球炎病例报道。在极少数情况下，脑膜炎球菌血症可引起胸膜炎、肾盂炎、血栓性静脉炎、化脓性肝损害、心内膜炎、心肌炎和心包炎。心脏受损时，可出现呼吸困难、发绀、心音低沉、边界扩大等症状。

还检测到局灶性肾小球肾炎直至肾衰竭形式的肾脏病理；肝脾综合征明确定义。

脑膜炎球菌血症时外周血象的变化表现为白细胞增多、中性粒细胞向幼粒细胞和中幼粒细胞转移、嗜酸性粒细胞增多、血沉增快。

该病有轻度、中度和重度三种类型。其中，暴发性脑膜炎球菌血症（超急性脑膜炎球菌败血症）尤为严重。

脑膜炎球菌性脑膜炎

该病急性起病，体温升高至39-40°C，伴有剧烈寒战。大龄儿童常有剧烈头痛，通常呈弥漫性，无明确定位，但前额、太阳穴和后脑勺疼痛尤为剧烈。患儿呻吟、抱头、烦躁不安、尖叫，睡眠质量极差。活动、转动头部、强光和声音刺激会加剧头痛。部分患者兴奋被抑制取代，对周围环境漠不关心。患者可能出现脊柱疼痛，按压神经干和神经根时尤为明显。任何轻微的触碰都会引起患者剧烈焦虑，疼痛加剧。感觉过敏是化脓性脑膜炎的主要症状之一。

脑膜炎的另一个典型初期症状是呕吐。它始于第一天，与食物摄入无关。大多数患者会反复呕吐，有时甚至多次呕吐，且在发病初期更为频繁。呕吐是脑膜炎早期的首发体征。

幼儿感染脑膜炎球菌性脑膜炎的一个重要症状是抽搐，通常呈阵挛性强直性抽搐，常在发病第一天出现。

脑膜症状通常出现在发病第2-3天，但可能与发病第1天不同。最常见的症状包括枕部肌肉僵硬、克氏征和布鲁津斯基上征。

腱反射通常增强，但在严重中毒时可能消失，常表现为足阵挛、巴宾斯基征阳性和肌张力低下。脑神经（通常为III、VI、VII、VIII对）可能出现快速传导损伤。局部症状的出现提示脑水肿和肿胀。

脑脊液的变化对诊断至关重要。发病第一天，脑脊液可能仍呈透明或略带乳白色，但由于中性粒细胞含量高，很快变得浑浊并呈脓性。脑脊液中细胞数量可达数千个/微升。然而，也有一些病例脑脊液细胞数量较少，蛋白质含量增加，糖和氯化物含量降低。

脑膜炎球菌性脑膜脑炎

脑膜球菌性脑膜脑炎主要发生在幼儿。此类脑膜炎症状在发病初期即出现并占主导地位：运动性躁动、意识障碍、抽搐、脑神经损伤（III、VI、V、VIII），以及较少见的其他脑神经损伤。患者可能出现偏瘫或单侧瘫痪。患者可能出现延髓麻痹、小脑共济失调、眼球运动障碍和其他神经系统症状。脑膜脑炎型脑膜炎的脑膜现象并非总是清晰可见。病情极其严重，通常预后不良。

脑膜炎球菌性脑膜炎和脑膜炎球菌血症

大多数患者为脑膜炎球菌感染的混合形式，即脑膜炎和脑膜炎球菌血症。混合形式的临床症状可能以脑膜炎和脑膜脑炎的表现以及脑膜炎球菌血症的表现为主。

形式

有以下几种形式：

• 局部形式-急性鼻咽炎;
• 普遍形式-脑膜炎球菌血症，脑膜炎;
• 混合形式-脑膜炎与脑膜炎球菌血症合并;
• 罕见形式-脑膜炎球菌性心内膜炎，脑膜炎球菌性肺炎，脑膜炎球菌性虹膜睫状体炎等。

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診斷 脑膜炎球菌感染

在典型病例中，不会出现任何困难。脑膜炎球菌感染的特点是急性发病，体温高，头痛，呕吐，感觉过敏，脑膜刺激症状，出血性星状皮疹。

脊椎穿刺是诊断脑膜炎球菌性脑膜炎的关键。然而，脑脊液可能呈透明或略带乳白色，脑脊液细胞增多，数量在50至200个之间，以淋巴细胞为主。这些被称为浆液性脑膜炎，通常在早期治疗中出现。在这些情况下，抗生素治疗可以在浆液性炎症阶段阻断病情发展。

最重要的是通过脑脊液和血涂片（厚滴）的细菌学检查来检测脑膜炎球菌的存在。在血清学方法中，最敏感的是RPGA和对流免疫电渗泳反应。这些反应灵敏度高，可以检测到患者血液中微量的特异性抗体和极低浓度的脑膜炎球菌毒素。

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鑑別診斷

脑膜炎球菌感染以脑膜炎球菌血症的形式出现，应与伴有皮疹的传染病（麻疹、猩红热、耶尔森菌病）、出血性血管炎、败血症、血小板减少症等相鉴别。

具有中枢神经系统损害的疾病形式与中毒性流感、出现脑膜和脑炎症状的其他急性呼吸道病毒感染以及伴有脑膜症状的其他传染病（严重痢疾、沙门氏菌病、伤寒等）相区别。

治療 脑膜炎球菌感染

所有感染脑膜炎球菌或疑似感染脑膜炎球菌的患者均须立即住院，并送至专科门诊或诊疗室。治疗将根据病情严重程度进行综合性治疗。

脑膜炎球菌感染的抗菌治疗

对于全身性脑膜炎球菌感染，大剂量青霉素治疗仍然有效。青霉素钾盐肌肉注射，每日剂量为20万-30万单位/公斤体重。3-6个月以下儿童，每日剂量为30万-40万单位/公斤体重。每日剂量每4小时等量注射一次，夜间不间断。对于出生后3个月内的儿童，建议间隔时间缩短至3小时。

对于严重的脑膜脑炎，尤其是室管膜炎，静脉注射青霉素是必要的。青霉素治疗开始后10-12小时即可见效。建议在完成整个疗程（5-8天）之前不要减少青霉素剂量。此时，患者的一般状况会改善，体温会恢复正常，脑膜综合征也会消失。

虽然青霉素类药物治疗脑膜炎球菌感染的有效性已得到认可，但仍需优先考虑头孢菌素类抗生素头孢曲松（罗氏芬），该药物能有效渗透脑脊液，并缓慢排出体外。因此，每日给药次数应限制为1次，最多2次，剂量为50-100毫克/千克/天。

为了控制抗生素治疗的疗效，需进行腰椎穿刺。如果积液细胞计数不超过100个/立方毫米^且为淋巴细胞，则停止治疗。如果积液细胞计数仍然为中性粒细胞，则应继续以相同剂量使用抗生素2-3天。

不建议联合使用两种抗生素，因为这不会提高治疗效果。联合使用抗生素仅可用于细菌感染（葡萄球菌、变形杆菌等）并伴有化脓性并发症（例如肺炎、骨髓炎等）的情况。

必要时可给予琥珀酸钠左霉素，剂量为每日50-100毫克/公斤体重。每日剂量分3-4次给药。疗程持续6-8天。

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脑膜炎球菌感染的对症治疗

在对脑膜炎球菌感染进行病因治疗的同时，应采取一系列针对病因的措施，以对抗中毒并恢复代谢过程的正常化。为此，患者需通过饮用或静脉输注适量液体，例如1.5%雷米伯林溶液、血红蛋白、5-10%葡萄糖溶液、血浆、白蛋白等。根据年龄、病情严重程度、水电解质平衡和肾功能，静脉滴注液体，每日剂量为50-100-200毫克/千克。必要时可注射供体免疫球蛋白，并开具益生菌（例如阿司匹林）。

对于伴有急性肾上腺功能不全综合征的极重症脑膜炎球菌血症，应在抗生素治疗的同时，开始静脉注射（Hemodez、Rheopolyglucin、10%葡萄糖溶液），直至出现脉搏，并注射氢化可的松（20-50毫克）。糖皮质激素的每日剂量可增至5-10毫克/千克泼尼松龙或20-30毫克/千克氢化可的松。出现脉搏后，应改为静脉滴注。

預防

在预防措施体系中，及早隔离患者或携带者至关重要。脑膜炎球菌血症和化脓性脑膜炎患者应立即入院治疗。每例病例都会向社会服务部门（SES）发送紧急通知。已确诊病例的团体10天内不得接收新成员，并禁止儿童从一个团体转入另一个团体。接触者需进行两次细菌学检查，每次间隔3至7天。

鼻咽炎患者的住院治疗需根据临床和流行病学指征进行。此类患者需接受5天的氯霉素治疗。如果鼻咽炎患者未住院，则与其接触过的人员不得进入幼儿园和其他封闭式机构，直至获得鼻咽黏液细菌学检查阴性结果。健康的脑膜炎球菌携带者无需住院。在家中或公寓中与全身性鼻咽炎患者或鼻咽炎患者接触过的人员，直至获得鼻咽黏液细菌学检查阴性结果，方可进入上述机构。

全身性脑膜炎球菌感染的恢复期患者，在临床症状痊愈且两次鼻咽黏液细菌学检查阴性后方可出院。细菌学检查应在临床症状消失后开始，但最迟应在抗生素治疗结束后3天进行，两次检查之间间隔1-2天。鼻咽炎患者在临床症状痊愈且单次细菌学检查阴性后方可出院，且细菌学检查应在抗生素治疗结束后3天进行。

一般卫生措施具有重要的预防意义：分散儿童群体、经常通风换气、用含氯溶液处理家居用品、用紫外线照射房间、煮沸玩具和餐具等。丙种球蛋白预防的有效性问题需要进一步研究。

建议使用灭活疫苗和多糖疫苗来产生主动免疫。在我国，已批准使用两种疫苗：A群脑膜炎球菌多糖干疫苗和法国赛诺菲巴斯德公司的A+C多糖脑膜炎球菌疫苗。

脑膜炎球菌疫苗适用于疫区1岁以上人群，以及疫情期间的群体接种。疫苗接种疗程为1针。产生的免疫力可提供至少2年的可靠保护。

脑膜炎球菌感染的暴露后预防：7岁以下儿童接触脑膜炎球菌感染部位后，可在接触后7天内注射一次正常人免疫球蛋白，剂量为1.5毫升（2岁以下儿童），3毫升（2岁以上儿童）。脑膜炎球菌携带者可使用氨苄西林或利福平进行2-3天的化学预防。

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預測

及时治疗，脑膜炎球菌感染的预后良好。然而，即使现在，死亡率仍然很高，平均约为5%。预后取决于儿童的年龄和疾病类型。儿童年龄越小，死亡率越高。脑膜炎球菌性脑膜脑炎的预后更差。

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