产后化脓性疾病

产后化脓性疾病是一个严重的问题，是产妇发病和死亡的主要原因之一。

根据不同作者的研究，剖宫产后化脓性感染性疾病的发生率为2%至54.3%。对于感染风险高的女性，炎症并发症的发生率高达80.4%。

另请阅读：

• 产后化脓性感染性疾病的治疗
• 妇科术后炎症并发症的预防

剖宫产最常见的并发症是子宫内膜炎。它是导致感染扩散和子宫瘢痕形成的主要原因。一些学者认为，子宫内膜炎的发病率高达55%。大多数情况下，只要得到充分治疗，子宫内膜炎即可治愈。

如果化脓性子宫内膜炎病程迁延不愈，缝合处就会形成微脓肿，导致伤口边缘分叉，子宫上形成不充分的疤痕（延迟并发症 - 子宫疤痕的继发性失败）。

该过程可进一步扩散，形成全子宫炎、化脓性输卵管卵巢形成、化脓性浸润性子宫旁炎、生殖器瘘、盆腔脓肿、局限性腹膜炎和败血症。

与妊娠、分娩直接有关的产后传染病，发生于产后2～3天至第6周（42天）结束，由感染（主要是细菌）引起。

医院获得性感染（医院、院内感染）是指产妇住院期间或出院后 7 天内，以及产科医院的医务人员在工作中发生的任何有临床表现的传染病。

大多数医院内细菌性感染发生在住院（婴儿出生后）48小时内。然而，每例感染应根据潜伏期和感染的疾病类型进行个体化评估。

如果出现以下情况，则感染不被视为医院内感染：

• 患者在入院前的潜伏期存在感染；
• 患者住院期间出现并发症或感染持续存在。

如果出现以下情况，则感染被视为医院内感染：

• 从医院购买；
• 分娩期感染。

抗生素耐药性谱是每种分离的微生物菌株的耐药性决定因素的组合。抗生素耐药性谱表征了医院内形成的微生物生态系统的生物学特性。医院微生物菌株对至少5种抗生素具有多重耐药性。

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原因 产后脓毒症

产科脓毒症并发症的主要病原体是革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌，厌氧菌和需氧菌，其中机会性菌群占主导地位。近十年来，新一代性传播感染也开始在这些病原体中发挥一定作用，例如衣原体、支原体、病毒等。

女性生殖器官正常菌群的状态在化脓性感染性病变的发展中起着重要作用。已证实孕妇细菌性阴道病（阴道菌群失调）与羊水感染、妊娠并发症（绒毛膜羊膜炎、早产、胎膜早破、产后子宫内膜炎、胎儿炎症并发症）之间存在高度相关性。

在医院感染中，发生率比普通感染高出10倍，其中细菌病原体的外来入侵是首要因素。妇产科医院感染的主要病原体是革兰氏阴性菌，其中最常见的是肠道杆菌（肠杆菌科）。

尽管病原体种类繁多，但在大多数产后感染病例中，检测到的都是革兰氏阳性微生物（25％）。金黄色葡萄球菌-35％，肠球菌属-20％，凝固酶阴性葡萄球菌-15％，肺炎链球菌-10％，其他革兰氏阳性菌-20％；

革兰氏阴性微生物（25%）。大肠杆菌 - 25%、克雷伯氏菌/柠檬酸杆菌 - 20%、铜绿假单胞菌 - 15%、肠杆菌属 - 10%、变形杆菌属 - 5%、其他 - 25%；念珠菌 - 3%；厌氧微生物群落 - 使用特殊研究技术（20%）；未鉴定的微生物群落 - 占25%。

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發病

炎症是人体对感染的正常反应；它可以定义为对组织损伤的局部保护性反应，其主要目的是破坏致病微生物和受损组织。但在某些情况下，人体会对感染产生大规模、过度的炎症反应。

全身性炎症反应是炎症反应的全身激活，继发于限制微生物及其废物从局部损伤区域扩散的机制的功能性障碍，

目前，人们提出使用“全身炎症反应综合征”（SIRS）这一概念，将其视为人体免疫系统对包括感染在内的强烈刺激物产生的普遍反应。在感染的情况下，这些刺激物是由病原微生物产生的毒素（外毒素和内毒素）和酶（透明质酸酶、纤溶酶、胶原酶、蛋白酶）。革兰氏阴性细菌膜上的脂多糖（LPS）是SIRS反应级联最强大的触发因素之一。

SIRS 的基础是形成过量的生物活性物质 - 细胞因子（白细胞介素（IL-1、IL-6）、肿瘤坏死因子（TMFa）、白三烯、γ-干扰素、内皮素、血小板活化因子、一氧化氮、激肽、组胺、血栓素 A2 等），这些物质对内皮有致病作用（破坏凝血过程、微循环），增加血管通透性，导致组织缺血。

SIRS的发展分为三个阶段（RS Bone，1996）：

• 第一阶段 - 局部产生细胞因子；为了应对感染，抗炎介质发挥保护作用，消灭微生物并参与伤口愈合过程；
• 第二阶段--向全身血液中释放少量细胞因子；受抗炎介质系统、抗体的控制，为消灭微生物、伤口愈合和维持体内平衡创造先决条件；
• 第三阶段 - 全身炎症反应；血液中的炎症级联介质的数量增加到最大限度，其破坏性因素开始占据主导地位，导致内皮功能紊乱并产生各种后果。

对明确识别的感染的全身炎症反应 (SIRS) 被定义为败血症。

怀孕前可能存在的产后感染源包括：

• 上呼吸道感染，尤其是在使用全身麻醉时；
• 硬膜外膜感染；
• 血栓性静脉炎；下肢、骨盆、静脉导管部位；
• 泌尿道感染（无症状菌尿、膀胱炎、肾盂肾炎）；
• 化脓性心内膜炎；
• 阑尾炎和其他外科感染。

产后感染并发症发生的有利因素包括：

• 剖宫产。缝合材料的存在、感染组织缺血性坏死灶的形成以及子宫切口，为感染性并发症创造了理想条件；
• 分娩时间延长和胎膜早破，导致绒毛膜羊膜炎；
• 阴道分娩时的组织创伤：使用产钳、会阴切开、分娩时反复阴道检查、宫内操作（手动去除胎盘、手动检查宫腔、胎儿内旋、内部监测胎儿状况和子宫收缩等）；
• 生殖感染；
• 社会水平低，营养不良，卫生条件差。

感染普遍发生的原因可能有：

• 手术策略不正确和手术干预范围不足；
• 抗菌、解毒、对症治疗的剂量和成分选择不正确；
• 大型生物体的免疫反应性降低或改变；
• 存在严重的伴随病理；
• 存在抗生素耐药性微生物菌株；
• 缺乏任何治疗。

症狀 产后脓毒症

产后感染主要为伤口感染。大多数情况下，原发灶位于子宫内，胎盘剥离后胎盘附着处形成较大的伤口。会阴、阴道和宫颈破裂处均可能发生感染。剖宫产术后，腹前壁手术伤口处也可能发生感染。导致伤口感染的微生物产生的毒素和酶可进入原发灶任何部位的血管床。

因此，任何有条件限制的、局部的保护性反应产后感染都可能成为败血症发展的根源。

炎症反应的一般临床表现具有特征性；

• 局部炎症反应：疼痛、充血、肿胀、局部温度升高，受影响器官的功能障碍；
• 全身反应：高热、发热。中毒症状（全身乏力、心动过速、血压下降、呼吸急促）提示全身炎症反应综合征（SIRS）。

形式

在独联体国家，SV Sazonov-AB Bartels 的分类法已沿用多年，该分类法将不同类型的产后感染视为动态感染（脓毒症）过程的不同阶段，并分为局限性感染和广泛性感染。该分类法与现代对脓毒症发病机制的理解并不一致。由于引入了“全身炎症反应综合征”这一新概念，“脓毒症”一词的解释发生了重大变化。

产后化脓性炎症疾病的现代分类将其分为局限性和全身性两种类型。局限性类型包括产后伤口化脓、子宫内膜炎和乳腺炎。全身性类型包括腹膜炎、脓毒症和感染性休克。如果产妇在患有局限性类型疾病时出现全身性炎症反应，则需要像脓毒症一样进行密切监测和治疗。

产后感染最容易发生在产后48-72小时内，当体温超过38°C且出现子宫疼痛时。产后24小时内，体温通常会升高。约80%的阴道分娩后24小时内体温升高的女性并没有感染的迹象。

国际疾病分类 ICD-10（1995）也将以下产后传染病归类为“产后败血症”：

085 产后败血症

产后：

• 子宫内膜炎；
• 发烧;
• 腹膜炎;
• 败血症。

086.0 外科产科伤口感染

已感染：

• 剖腹产后伤口；
• 会阴缝合。

086.1 产后其它生殖道感染

• 产后宫颈炎
• 阴道炎

087.0 产后浅表血栓性静脉炎

087.1 产后深部静脉血栓形成

• 产后深静脉血栓形成
• 产后盆腔血栓性静脉炎

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診斷 产后脓毒症

诊断过程中会考虑以下数据：

• 临床：检查受损表面，评估临床症状、症状、病史；
• 实验室：血液常规检查（白细胞图）、尿液常规检查、渗出液细菌学检查、免疫图谱；
• 仪器：超声波。

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預防

预防剖宫产术后化脓性并发症的主要方法有：

• 识别风险群体；
• 使用合理的手术技术和足够的缝合材料；
• 根据风险程度实施围手术期抗菌预防（用药一至三次）。

在感染风险较低的情况下，通过在术中（钳住脐带后）单次注射头孢唑林（2.0 g）或头孢呋辛（1.5 g）进行预防。

对于中等风险的情况，建议在术中（脐带钳夹后）使用1.2克Augaentin，如有必要（多种风险因素共同作用），可在术后（首次用药后6小时和12小时）额外给予相同剂量（1.2克）的药物。可选方案：术中（脐带钳夹后）给予1.5克头孢呋辛+0.5克甲萘醌，如有必要，可在首次用药后8小时和16小时给予0.75克头孢呋辛+0.5克甲萘醌。

如果并发症的实际风险很高，则应进行预防性抗菌治疗（5天）并结合宫腔APD（术中插入管）；为术后区域修复创造最佳条件；剖宫产后对子宫内膜炎进行早期充分有效的治疗。

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