妇科术后炎症并发症的抗菌预防
除了外科方面(术前致病因素的准备、合理的手术策略、积极的术后管理、术中细致的组织处理、彻底清除损伤部位、尽量减少手术创伤和出血)和组织方面(人员的理论培训、手术技术培训)外,合理的抗生素预防对于手术干预的良好效果也至关重要。手术伤口的微生物污染不可避免,在80%-90%的病例中,细菌会播散。因此,术后炎症并发症的发生率并不会降低,根据不同作者的研究,其发生率在7%至25%之间。
然而,目前,在许多实用医疗机构的妇产科医生中,已经形成并扎根了一些与现代解决这个问题的方法不符的观点:从完全无视抗生素的作用(因为持这种观点的人认为术后并发症只是外科医生工作中的缺陷)到希望在任何手术后开出持续 3 至 7 天的“预防性”抗生素疗程。
决定抗生素预防有效性的一个重要因素是给药时间。合理的做法是,在整个手术过程中直至手术完成(缝合),手术伤口组织中抗菌药物的杀菌浓度应保持恒定。
在手术前很久就预防性使用抗生素是没有道理的,因为它们不能为患者提供术前消毒,而且出现抗生素耐药性微生物的风险会大大增加。
众所周知,从细菌进入伤口开始的最初3个小时对于术后感染的发展至关重要。
研究表明,手术前 2 小时或手术后 3 小时以上使用抗生素,发生感染的风险(分别为 3.8% 和 3.3%)高于围手术期使用抗生素(0.5%),也就是说,在大多数情况下,手术后使用抗生素是不必要的,并且不会导致感染率进一步降低。
不幸的是,一个相当普遍的误解是,手术后延长几天的抗菌预防至少不会造成伤害,并且很可能会降低感染并发症的风险。
多中心随机研究的实验和临床数据已确凿地证明,外科手术中合理的抗生素预防可使术后并发症的发生率从40-20%降低到5-1.5%。
美国基于文献资料进行的荟萃分析的结果表明,合理的抗生素预防可使流产后细菌性并发症的发生率降低50%。
总体而言,抗生素预防问题在20世纪70年代末已在世界范围内得到解决,目前其优势已无人质疑。如今,文献中不再讨论是否应该开具抗生素预防性处方,而是从临床和药物经济学的角度讨论应使用的特定药物。预防性使用抗菌药物应有理有据,并应区分和权衡预防性使用抗生素的适应症。
目前,抗生素预防是指围手术期单次或最多三次使用抗生素,针对伤口和局部感染的主要可能病原体。
抗生素治疗是5-7天的完整疗程,使用大剂量的药物,作用于化脓性术后并发症的主要潜在病原体。
在外科手术中,手术干预有四种类型:“清洁手术”、“条件清洁手术”、“污染手术”和“肮脏手术”,发生感染并发症的风险可能为 2% 至 40%。
为了规范妇科患者术后感染的风险,我们还确定了四种类型的手术干预措施。该分类是一个实用方案,基于未使用抗菌药物的情况下发生细菌性并发症的风险程度。
“清洁”操作期间的预防措施仅在存在风险因素的情况下进行,这些风险因素包括:
- 生殖器外因素:年龄超过 60 岁、贫血、营养不良或肥胖、糖尿病、免疫缺陷状态、慢性肾功能衰竭或肝功能衰竭、循环衰竭、其他部位感染(支气管肺部、泌尿系统等);
- 生殖器因素:佩戴宫内节育器、既往进行过宫内干预;患有慢性输卵管卵巢炎、不孕症或慢性复发性性传播感染(滴虫病、衣原体感染、细菌性阴道病、生殖器疱疹等);
- 医院因素:手术前数天接受抗生素治疗、长期(尤其是手术前5天以上)或反复住院;
- 术中因素:介入治疗持续时间 - 2.5 小时或更长、失血量 - 超过 800-1000 毫升、止血不足、手术期间低血压;使用外来材料、外科医生资质不够。
用于预防的抗菌药物的活性应扩展到术后感染的主要病原体。任何手术后,都可能出现两种主要类型的感染并发症:首先是伤口感染,主要与皮肤革兰氏阳性菌群(主要是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌)有关,这些菌群是70%-90%患者皮下组织炎症的病因;其次是与手术区域直接相关的组织感染。在后一种情况下,病原体种类繁多,因此抗菌药物也必须具有抗革兰氏阴性菌和厌氧微生物的活性。
预防性抗生素应具有窄谱抗菌活性,针对术后并发症的主要病原体,而非所有可能的病原体,同时预防性抗生素的疗程应尽可能短(仅注射一至三次)。无需、也不可能完全消灭细菌——细菌数量的减少已经有利于免疫系统预防化脓性感染。
预防用抗生素的基本要求:
- 该药物必须对引起术后并发症的主要病原体有活性;
- 该药物必须具有杀菌作用,且毒性极小;
- 药物必须很好地渗透到组织中;
- 不应使用具有抑菌作用的抗生素(四环素类、氯霉素、磺胺类药物);
- 该药物不应增加出血风险;
- 用于治疗的储备抗生素(III-IV代头孢菌素类、卡巴培南类、氟喹诺酮类、脲类青霉素类)不应用于预防;
- 该药物不应与麻醉剂发生相互作用。
选择最安全的抗生素用于预防目的似乎比用于治疗更为重要,因为在这种情况下,几乎所有接受手术治疗的患者都会服用这种药物。
正因如此,氨基糖苷类药物的使用并不合理,其肾毒性和耳毒性作用可能导致严重后果。此外,由于氨基糖苷类药物与肌肉松弛剂存在药效学相互作用,可能导致神经肌肉阻滞。
大量抗菌药物的所有必要要求主要由受保护的青霉素(含有固定的β-内酰胺酶抑制剂的β-内酰胺酶抗生素)来满足,例如奥格门汀(阿莫西林和克拉维酸的组合)。
该类药物除对革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌有杀菌作用外,其优势还在于对厌氧菌和肠球菌有活性。
头孢菌素类是最广泛使用的抗菌预防药物。根据风险程度,确定哪些情况更适合使用头孢菌素类至关重要。第二代头孢菌素类(对部分革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌群具有杀菌作用)作为单一药物进行预防性治疗仅适用于“清洁”手术,主要预防伤口感染;在其他情况下,建议将其与抗厌氧菌药物(例如甲硝唑)联合使用。
第三代头孢菌素不应成为抗生素预防的“标准”药物;其使用应作为治疗已发展的细菌并发症的储备。
抗生素预防应因人而异,其选择不仅取决于手术类型,还取决于是否存在危险因素,这些危险因素的存在会改变预防的重点,在某些情况下会从预防转移到治疗,由于强大的围手术期保护,它比传统的“晚期”治疗具有不可否认的优势。
广泛使用抗生素预防(占所有患者的 78%)并没有增加并发症的数量,并可以显著减少对抗生素的需求。
我们对抗生素预防和传统抗生素给药方案的有效性进行了比较研究:围手术期使用一至三次抗生素的临床效果超过了传统给药,并且几乎完全没有长期使用相关的副作用。
建议按照以下方案进行抗生素预防:
对于“清洁”手术,在麻醉诱导期间,建议单次静脉注射 1.5 克头孢呋辛(zinacef)。
选择:头孢唑林 2.0 g IV。
对于“条件清洁”手术,在麻醉诱导期间,建议单次静脉注射 1.2 克阿莫西林/克拉维酸(Augmentin)混合物。
选择:头孢呋辛(zinacef)1.5g静脉注射,与甲硝唑(metrogil)0.5g联合使用。
在“受污染”的手术中,建议在麻醉诱导期间使用一次 1.2 g 阿莫西林/克拉维酸(Augmentin)组合,并且如果需要(存在两个或两个以上风险因素),则在 6 和 12 小时后再静脉注射 2 次 1.2 g。
选择:头孢呋辛(zinacef)在麻醉诱导期间静脉注射 1.5 克,另外在 8 和 16 小时后肌肉注射 0.75 克,与甲硝唑(metrogil)联合使用 - 术中以及 8 和 16 小时后静脉注射 0.5 克。