预防妇科炎症术后并发症

妇科术后炎症并发症的抗菌预防

除了外科方面（术前致病因素的准备、合理的手术策略、积极的术后管理、术中细致的组织处理、彻底清除损伤部位、尽量减少手术创伤和出血）和组织方面（人员的理论培训、手术技术培训）外，合理的抗生素预防对于手术干预的良好效果也至关重要。手术伤口的微生物污染不可避免，在80%-90%的病例中，细菌会播散。因此，术后炎症并发症的发生率并不会降低，根据不同作者的研究，其发生率在7%至25%之间。

然而，目前，在许多实用医疗机构的妇产科医生中，已经形成并扎根了一些与现代解决这个问题的方法不符的观点：从完全无视抗生素的作用（因为持这种观点的人认为术后并发症只是外科医生工作中的缺陷）到希望在任何手术后开出持续 3 至 7 天的“预防性”抗生素疗程。

决定抗生素预防有效性的一个重要因素是给药时间。合理的做法是，在整个手术过程中直至手术完成（缝合），手术伤口组织中抗菌药物的杀菌浓度应保持恒定。

在手术前很久就预防性使用抗生素是没有道理的，因为它们不能为患者提供术前消毒，而且出现抗生素耐药性微生物的风险会大大增加。

众所周知，从细菌进入伤口开始的最初3个小时对于术后感染的发展至关重要。

研究表明，手术前 2 小时或手术后 3 小时以上使用抗生素，发生感染的风险（分别为 3.8% 和 3.3%）高于围手术期使用抗生素（0.5%），也就是说，在大多数情况下，手术后使用抗生素是不必要的，并且不会导致感染率进一步降低。

不幸的是，一个相当普遍的误解是，手术后延长几天的抗菌预防至少不会造成伤害，并且很可能会降低感染并发症的风险。

多中心随机研究的实验和临床数据已确凿地证明，外科手术中合理的抗生素预防可使术后并发症的发生率从40-20％降低到5-1.5％。

美国基于文献资料进行的荟萃分析的结果表明，合理的抗生素预防可使流产后细菌性并发症的发生率降低50%。

总体而言，抗生素预防问题在20世纪70年代末已在世界范围内得到解决，目前其优势已无人质疑。如今，文献中不再讨论是否应该开具抗生素预防性处方，而是从临床和药物经济学的角度讨论应使用的特定药物。预防性使用抗菌药物应有理有据，并应区分和权衡预防性使用抗生素的适应症。

目前，抗生素预防是指围手术期单次或最多三次使用抗生素，针对伤口和局部感染的主要可能病原体。

抗生素治疗是5-7天的完整疗程，使用大剂量的药物，作用于化脓性术后并发症的主要潜在病原体。

在外科手术中，手术干预有四种类型：“清洁手术”、“条件清洁手术”、“污染手术”和“肮脏手术”，发生感染并发症的风险可能为 2% 至 40%。

为了规范妇科患者术后感染的风险，我们还确定了四种类型的手术干预措施。该分类是一个实用方案，基于未使用抗菌药物的情况下发生细菌性并发症的风险程度。

“清洁”操作期间的预防措施仅在存在风险因素的情况下进行，这些风险因素包括：

• 生殖器外因素：年龄超过 60 岁、贫血、营养不良或肥胖、糖尿病、免疫缺陷状态、慢性肾功能衰竭或肝功能衰竭、循环衰竭、其他部位感染（支气管肺部、泌尿系统等）；
• 生殖器因素：佩戴宫内节育器、既往进行过宫内干预；患有慢性输卵管卵巢炎、不孕症或慢性复发性性传播感染（滴虫病、衣原体感染、细菌性阴道病、生殖器疱疹等）；
• 医院因素：手术前数天接受抗生素治疗、长期（尤其是手术前5天以上）或反复住院；
• 术中因素：介入治疗持续时间 - 2.5 小时或更长、失血量 - 超过 800-1000 毫升、止血不足、手术期间低血压；使用外来材料、外科医生资质不够。

用于预防的抗菌药物的活性应扩展到术后感染的主要病原体。任何手术后，都可能出现两种主要类型的感染并发症：首先是伤口感染，主要与皮肤革兰氏阳性菌群（主要是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌）有关，这些菌群是70%-90%患者皮下组织炎症的病因；其次是与手术区域直接相关的组织感染。在后一种情况下，病原体种类繁多，因此抗菌药物也必须具有抗革兰氏阴性菌和厌氧微生物的活性。

预防性抗生素应具有窄谱抗菌活性，针对术后并发症的主要病原体，而非所有可能的病原体，同时预防性抗生素的疗程应尽可能短（仅注射一至三次）。无需、也不可能完全消灭细菌——细菌数量的减少已经有利于免疫系统预防化脓性感染。

预防用抗生素的基本要求：

• 该药物必须对引起术后并发症的主要病原体有活性；
• 该药物必须具有杀菌作用，且毒性极小；
• 药物必须很好地渗透到组织中；
• 不应使用具有抑菌作用的抗生素（四环素类、氯霉素、磺胺类药物）；
• 该药物不应增加出血风险；
• 用于治疗的储备抗生素（III-IV代头孢菌素类、卡巴培南类、氟喹诺酮类、脲类青霉素类）不应用于预防；
• 该药物不应与麻醉剂发生相互作用。

选择最安全的抗生素用于预防目的似乎比用于治疗更为重要，因为在这种情况下，几乎所有接受手术治疗的患者都会服用这种药物。

正因如此，氨基糖苷类药物的使用并不合理，其肾毒性和耳毒性作用可能导致严重后果。此外，由于氨基糖苷类药物与肌肉松弛剂存在药效学相互作用，可能导致神经肌肉阻滞。

大量抗菌药物的所有必要要求主要由受保护的青霉素（含有固定的β-内酰胺酶抑制剂的β-内酰胺酶抗生素）来满足，例如奥格门汀（阿莫西林和克拉维酸的组合）。

该类药物除对革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌有杀菌作用外，其优势还在于对厌氧菌和肠球菌有活性。

头孢菌素类是最广泛使用的抗菌预防药物。根据风险程度，确定哪些情况更适合使用头孢菌素类至关重要。第二代头孢菌素类（对部分革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌群具有杀菌作用）作为单一药物进行预防性治疗仅适用于“清洁”手术，主要预防伤口感染；在其他情况下，建议将其与抗厌氧菌药物（例如甲硝唑）联合使用。

第三代头孢菌素不应成为抗生素预防的“标准”药物；其使用应作为治疗已发展的细菌并发症的储备。

抗生素预防应因人而异，其选择不仅取决于手术类型，还取决于是否存在危险因素，这些危险因素的存在会改变预防的重点，在某些情况下会从预防转移到治疗，由于强大的围手术期保护，它比传统的“晚期”治疗具有不可否认的优势。

广泛使用抗生素预防（占所有患者的 78%）并没有增加并发症的数量，并可以显著减少对抗生素的需求。

我们对抗生素预防和传统抗生素给药方案的有效性进行了比较研究：围手术期使用一至三次抗生素的临床效果超过了传统给药，并且几乎完全没有长期使用相关的副作用。

建议按照以下方案进行抗生素预防：

对于“清洁”手术，在麻醉诱导期间，建议单次静脉注射 1.5 克头孢呋辛（zinacef）。

选择：头孢唑林 2.0 g IV。

对于“条件清洁”手术，在麻醉诱导期间，建议单次静脉注射 1.2 克阿莫西林/克拉维酸（Augmentin）混合物。

选择：头孢呋辛（zinacef）1.5g静脉注射，与甲硝唑（metrogil）0.5g联合使用。

在“受污染”的手术中，建议在麻醉诱导期间使用一次 1.2 g 阿莫西林/克拉维酸（Augmentin）组合，并且如果需要（存在两个或两个以上风险因素），则在 6 和 12 小时后再静脉注射 2 次 1.2 g。

选择：头孢呋辛（zinacef）在麻醉诱导期间静脉注射 1.5 克，另外在 8 和 16 小时后肌肉注射 0.75 克，与甲硝唑（metrogil）联合使用 - 术中以及 8 和 16 小时后静脉注射 0.5 克。

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