剖腹产

剖腹产是一种手术，在子宫切开后取出胎儿和胎盘。

剖腹产是一种开放式手术，通过子宫壁上的腹部切口取出胎儿。大多数情况下，产妇在分娩过程中意识清醒，手术完成后很快就能与新生儿团聚。

如果您怀孕了，请记住，自然分娩的几率很高。但在某些情况下，为了母婴的安全，剖腹产是更好的选择。因此，即使您打算顺产，也应该了解有关剖腹产的一切信息，作为最后的选择。

流行病学

美国的剖腹产率为21-22％。

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剖宫产指征

剖宫产的绝对指征

绝对指征是妊娠和分娩并发症，其中另一种分娩方式（即使考虑到胎儿破坏手术）对母亲构成致命危险：

• 完全性前置胎盘；
• 产道未准备好，导致胎盘正常位置剥离，为重度和中度早产；
• 威胁子宫破裂；
• 绝对狭窄的骨盆；
• 肿瘤和瘢痕性狭窄会阻碍胎儿的出生。

如果有绝对指征进行剖腹产，则不会考虑所有其他情况和禁忌症。

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剖宫产的相对指征

如果不能排除通过自然产道分娩的可能性，但围产期死亡风险较高，且对母亲的健康或生命构成威胁，则会出现相对指征（从母亲和胎儿的角度而言）。这类指征的出现基于保护母亲和胎儿健康和生命的原则，因此，在进行剖宫产手术时，必须考虑相关情况和禁忌症，以确定手术时机和方法。

妊娠期剖宫产的指征

• 完全性前置胎盘。
• 不完全性前置胎盘，伴有严重出血。
• 正常位置的胎盘过早剥离，伴有严重出血或宫内缺氧。
• 剖宫产或其他子宫手术后子宫疤痕失败。
• 剖腹产后子宫上留下两处或两处以上疤痕。
• 解剖学上狭窄的骨盆，II-IV度狭窄，骨盆骨的肿瘤或变形。
• 髋关节、骨盆骨、脊柱手术后的状态。
• 子宫和阴道畸形。
• 盆腔器官肿瘤阻塞产道。
• 多发性大型子宫肌瘤，肌瘤结节退化，结节位置低。
• 严重形式的妊娠中毒症，治疗无效且产道未准备好。
• 严重的生殖器外疾病。
• 整形手术缝合泌尿生殖道瘘和肠阴道瘘后导致宫颈和阴道瘢痕性狭窄。
• 上次分娩时发生三度会阴破裂后的状况。
• 阴道和外阴静脉曲张明显。
• 胎儿横位。
• 连体双胞胎。
• 胎儿臀位，胎儿体重超过3600克但少于1500克，或骨盆有解剖学改变。
• 多胎妊娠中一个胎儿臀位或横位。
• 多胎妊娠，怀有三个或三个以上的胎儿。
• 胎儿宫内慢性缺氧，胎儿营养不良，无法通过药物治疗。
• 产道未准备好的胎儿溶血性疾病。
• 长期不孕不育病史并伴有其他加重因素。
• 有复杂妇产科病史，采用辅助技术（体外受精、精子人工授精）妊娠。
• 过期妊娠，合并复杂的妇产科病史，产道未准备，引产无效。
• 生殖器外癌症和宫颈癌。
• 加剧生殖道疱疹感染。

分娩时剖宫产的指征

• 临床上骨盆狭窄。
• 胎膜早破，引产无效。
• 对药物治疗没有反应的分娩异常。
• 胎儿急性宫内缺氧。
• 正常或低置胎盘过早剥离。
• 子宫破裂的先兆或初期。
• 脐带环出现或脱垂。
• 胎儿头部插入或呈现不正确（正面、面部前视图、矢状缝高直站立的后视图）。
• 妇女在分娩过程中怀有存活胎儿时出现的痛苦状态或突然死亡。

与其他专家会诊的指征

• 麻醉师：需要腹腔分娩。
• 新生儿复苏师：中度和重度窒息新生儿出生时需要采取复苏措施。

为什么要进行剖腹产？

有效分娩，对母亲和新生儿有良好的预后。

住院指征

存在剖腹产的指征。

剖宫产的条件

• 活的、可存活的胎儿（并非总是有绝对指征可行）。
• 分娩过程中没有感染症状。
• 膀胱空了。
• 选择最佳手术时机（不应操之过急或“孤注一掷”）。
• 有一名精通手术技术的医生、一名麻醉师在场。
• 孕妇（产妇）同意接受手术。

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药物治疗

麻醉护理：全身多组分麻醉、区域麻醉。

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筛查

及时登记和监测剖腹产孕妇，特别是手术干预后子宫有疤痕的孕妇。

剖宫产的分类

• 剖腹产是通过在腹前壁切开一个切口来进行的。它是一种分娩手术，也不太常见，用于在妊娠16至28周时因医疗原因终止妊娠。
• 经阴道穹窿前部进行阴道剖宫产（目前已不使用）。
• 腹腔内剖宫产是通过横切口在子宫下段进行的。
• 以下情况需进行剖腹产：
  • 先前手术后子宫下段出现明显的粘连；
  • 明显的静脉曲张；
  • 大型肌瘤结节；
  • 先前剖腹产后留下的疤痕不够；
  • 完全性前置胎盘，胎盘移位至子宫前壁；
  • 早产胎儿及子宫下段未展开；
  • 融合双胞胎；
  • 忽视胎儿横位；
  • 如果胎儿还活着，则患者已经死亡或濒死；
  • 前提是外科医生没有实施子宫下段剖宫产的经验。
• 对于早产和子宫下段未展开的情况，可进行峡部剖宫产。
• 腹膜外剖宫产或子宫下段剖宫产（需暂时隔离腹腔）适用于可能或已有感染、胎儿存活且可存活，且不具备阴道分娩条件的情况。由于有效抗生素的出现以及膀胱和输尿管损伤的常见病例，该方法已基本被废弃。

最佳方法是采用子宫下段横切口进行剖宫产。

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剖宫产的阶段

使用横切口在子宫下段进行剖宫产的阶段。

• 腹前壁解剖：根据 Pfannenstiel 的耻骨上横向切口（最常用），根据 Joel-Cohen 的横向切口，纵向下中线切口。
• 子宫旋转的识别和纠正：将子宫置于中线位置，以避免沿子宫边缘切开并损伤血管束。
• 膀胱子宫皱襞打开：分离膀胱子宫皱襞后，将腹膜剥离不超过1～1.5cm，以防止术后出血及腹膜皱襞下血肿的形成。
• 子宫解剖：按照Gusakov或Derfler的方法对子宫下段进行横切。
• 应小心地取出胎儿，特别是当胎儿较大或早产时。
  • 若为头位，右手掌托住胎儿头部，将枕骨前移，使头部前倾。助手轻压子宫底部，胎儿头部即从子宫娩出。
  • 如果胎儿头部位于子宫切口线上方，则应用手抓住胎儿颈部区域并将其放低。
  • 将头部从子宫中取出后，用双手手掌抓住脸颊颞区，小心牵引，逐渐将双肩取出。
  • 如果是纯臀位分娩，胎儿会通过腹股沟皱襞娩出；如果是足位分娩，胎儿的腿会朝前娩出。
  • 胎儿横位时，用手将胎儿前腿插入宫腔，翻转胎儿并取出。采用与Morisot-Levre技术相同的方法取出胎儿头部。为预防脐带钳夹后发生化脓性感染性并发症，应静脉注射青霉素和头孢菌素类广谱抗生素（氨苄西林、头孢唑啉、头孢噻肟1g等），并在术后6至12小时内持续用药。

监测失血量：胎儿取出后，将0.02%甲基麦角新碱溶液1ml注射入子宫肌肉，并将5U缩宫素稀释于400ml0.9%氯化钠溶液中静脉滴注。

• 将止血钳应用于子宫切口的角部。
• 剥离胎盘：胎儿娩出后，必须立即剥离胎盘，方法是拉动脐带或用手剥离胎盘，排出胎盘，然后检查子宫壁。
• 宫颈管扩张：妊娠期间手术时为保证恶露排出畅通，需用手指或Hegar扩张器进行宫颈管扩张。
• 子宫伤口缝合：应用单排连续vicryl（dexone）缝线缝合子宫并穿刺粘膜，由于腹膜的膀胱子宫皱襞用单排连续vicryl（dexone）缝线进行腹膜化。
• 缝合腹前壁：
  • 纵向切开时，腹膜和肌肉用连续的 dexon 或 vicryl 缝线缝合，腱膜用单独的 vicryl 或尼龙缝线缝合，皮下组织用单独的可吸收缝线缝合，皮肤用单独的尼龙或丝线缝合；
  • 当横向解剖时，用连续的Dexon或Vicryl缝线缝合腹膜和肌肉，用连续的环绕Maxon或聚对二氧环己酮缝线缝合腱膜，在中心使用Reverdin缝线以加强它，在皮下组织使用单独的缝线（Dexon，Vicryl，Dermalone，Ethylone），连续的皮内缝合（Dermalone，Ethylone），单独的缝线，将手术钉应用于皮肤。

如何预防剖宫产？

• 充分管理怀孕和分娩。
• 在发生分娩异常的情况下，使用现代宫缩剂、解痉剂和镇痛剂对通过自然产道进行的分娩进行合理管理。

剖宫产的禁忌症

• 阴道分娩尝试失败（产钳、真空抽吸胎儿）。
• 胎儿状况不良（宫内死亡、严重早产、胎儿长期宫内缺氧，其中不能排除胎儿死产或早期死亡、胎儿畸形不宜生存）。

这些禁忌症只有在手术是为了胎儿的利益时才重要。如果母亲有剖腹产的指征，则不考虑这些禁忌症。

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剖宫产后并发症

• 手术：子宫切口向宫旁延伸，损伤血管束，损伤膀胱、输尿管、肠道，损伤胎儿先露部，缝合膀胱，缝合子宫下段伤口上缘至子宫后壁，内外出血，不同部位血肿。
• 麻醉学：主动脉腔静脉综合征、吸入综合征（门德尔松综合征）、气管插管失败。
• 术后化脓性感染：子宫复旧不全、子宫内膜炎、腹膜炎、败血症、血栓性静脉炎、深静脉血栓形成。

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剖宫产后的预后

剖宫产率为16.7%，死亡率为0.08%。剖宫产后死亡占所有孕产妇死亡的50%以上。

围产儿死亡率为每 1000 个活产和死产儿 11.4 个，死产与早期新生儿死亡率的比例为 1:1（分别为 53% 和 47%）。

患者教育

必须教会母亲如何护理乳腺、外生殖器以及控制膀胱和肠道的功能。

患者的进一步管理

如果术后恢复顺利，建议患者术后几小时即可卧床翻身，第二天即可下地行走。第五天进行超声检查，评估子宫大小、宫腔大小、剖宫产后缝合线情况，并检查是否有血肿。第六天至第七天拆除腹前壁缝合线。第九天至第十天，患者可出院回家。

ICD-10代码

• 082 单胎分娩，剖腹产
• 084.2 完全通过剖腹产进行的多胞胎分娩。