不稳定型心绞痛

不稳定性心绞痛被认为是缺血性心脏病恶化的极其危险的阶段，有发展为心肌梗死或猝死的危险。就临床表现和预后价值而言，不稳定性心绞痛介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间，但与心肌梗死不同，不稳定性心绞痛的缺血程度和持续时间不足以发展为心肌坏死。

不稳定型心绞痛的病因是什么？

心肌梗塞有时会突然发生，没有任何先兆。但更常见的情况是，在心肌梗塞发作前几天甚至几周，患者就会出现一些症状，这些症状可被视为冠状动脉供血不足的征兆或加重。这可能是现有心绞痛性质的改变，即发作频率增加、程度加剧、范围改变或扩大，并且发作时压力较小。此外，患者还可能出现夜间发作或心律失常。

不稳定型心绞痛的发生通常与动脉粥样硬化斑块破裂以及随后的冠状动脉内血栓形成有关。在某些情况下，其病因是冠状动脉张力增高或痉挛。

有时，心肌梗塞前期会出现一些冠状动脉供血不足的非特异性症状，例如疲劳加剧或全身无力。除非伴有心肌缺血的心电图改变，否则解读这些体征非常困难。

不稳定型心绞痛有何表现？

不稳定型心绞痛包括：

• 新发心绞痛（从第一次疼痛发作之日起 28-30 天内）；
• 进行性心绞痛（有条件地 - 在前4周内）。疼痛发作更频繁，变得更加严重，对压力的耐受性下降，静息时也会发作心绞痛，先前使用的抗心绞痛药物的有效性降低，每日硝酸甘油的需求量增加；
• 早期心肌梗塞后心绞痛（心肌梗塞发生后2周内）；
• 自发性心绞痛（静息状态下出现剧烈疼痛发作，通常持续15-20分钟以上，并伴有出汗、呼吸急促、心律和传导障碍以及血压下降）。

新发心绞痛无需额外定义。进展性心绞痛是指心绞痛临床病程突然恶化：轻负荷时出现劳力性心绞痛发作，持续时间延长，静息状态下出现心绞痛，心电图改变在心绞痛停止后持续存在。进展性心绞痛发作通常持续超过20分钟，发生在夜间，并伴有其他症状：恐惧、出汗、恶心、心悸。

另一种变体是心肌梗死后早期（心肌梗死发作后 2 周至 1 个月内）或冠状动脉搭桥术后出现的心绞痛。

美国（1994 年）制定的不稳定型心绞痛诊断和治疗指南建议区分以下不稳定型心绞痛的临床类型：

1. 静息性心绞痛（发作通常持续超过 20 分钟；
2. 新出现的心绞痛（至少功能III级）；
3. 进行性心绞痛——心绞痛严重程度从 1 级增加到 FC III 或 IV。

J. Braunwald（1989）提出的不稳定型心绞痛分类广为人知：

风险等级	选项
I - 严重心绞痛（新发或进展性）	A - 次要的
II - 静息时亚急性心绞痛（过去 48 小时内缓解）	B - 初级
III - 急性静息心绞痛（过去 48 小时内发作）	C——心肌梗塞后

继发性不稳定型心绞痛包括由心脏外因素（贫血、感染、压力、心动过速等）引起不稳定的情况。

不稳定型心绞痛发作时，心肌梗死的风险急剧增加。心肌梗死发生率最高的是发作后的48小时内（III级 - 静息状态下急性不稳定型心绞痛）。

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如何识别不稳定型心绞痛？

不稳定型心绞痛通常不会在心电图上出现持续性ST段抬高，也不会有心肌坏死生物标志物（心脏特异性酶）释放到血液中。在某些情况下，不稳定型心绞痛甚至没有任何提示缺血和心肌损伤的改变。不稳定型心绞痛的不良预后体征包括：

• ST 段压低；
• 一过性 ST 段抬高；
• T 波倒置（极性反转）。

不稳定型心绞痛患者超声心动图检查可发现心肌缺血区域活动性受损。这些变化的程度与疾病临床表现的严重程度直接相关。

在发作期间和发作间期记录心电图非常重要。虽然心电图无变化并不能排除缺血的可能性，但此类患者发生心肌梗死的风险通常相对较低。另一方面，如果心电图有任何变化，且发作停止后心电图变化持续存在，则提示心肌梗死及并发症的风险较高。不稳定型心绞痛患者通常表现为ST段压低或T波负向。部分患者表现为自发性心绞痛发作，伴ST段抬高。需要注意的是，新发心绞痛的临床病程可能较为稳定（或“条件性稳定”），例如新发的FC II型心绞痛。

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