開放性損傷和膀胱創傷

關於膀胱開放（穿透性損傷）損傷頻率的信息是相當矛盾的。根據不同的作者，在0.3-26％的傷員中受到膀胱的開放性損傷和創傷。在膀胱開放傷（傷口）的衛國戰爭發生在骨盆部位受傷的6.4％，24.1％ - 在胃和19.3％ - 在男性泌尿生殖器官的傷口中。

腹腔內傷口占全部膀胱創傷的27.2％，其中僅13.8％分離出來。最常見的是腹腔內傷口與腸道損傷相結合。72.8％的病例記錄了腹膜外傷口，其中32.8％被分離。

對槍傷在現代局部軍事衝突時的作戰行動相結合膀胱的數量精確的數據是不是因為這樣的事實，考慮到主要是在肚子一組鏡頭的統計報表，他們往往沒有確診。然而，據一些作者稱，隨著軍事裝備，軍備和醫療後送措施的發展，這一指標明顯增加。膀胱創傷被歸類為嚴重受傷。

決定膀胱創傷合併嚴重程度的因素：

• 傷害類型（子彈，碎片，礦井爆炸傷口）;
• 在損傷時泌尿生殖器官的功能狀態（例如尿液充滿膀胱的程度）;
• 損傷的性質（腹膜內或腹膜外）;
• 傷人射彈穿過組織和器官的順序;
• 相關的傷害和疾病。

就性質而言，膀胱的組合傷口是單個或多個。

生殖泌尿器官傷口的各種變體的主要群體。

• 前列腺;
• 尿道後部;
• mochetochnyky;
• 生殖器官;
• 腹部和骨盆其他器官受傷（瘦，唱直腸）
• 其他解剖部位的器官（頭部，脊柱，頸部，胸部，腹部，四肢）。

直腸和膀胱相對於腹膜的槍傷分為腹腔內和腹膜外損傷或其組合（混合）。

嚴重程度上的膀胱槍傷：

• 極重：
• 重;
• srednetyazholye;
• 肺部。

損傷類型取決於傷口管道的位置：

• 切線;
• 通過;
• 盲人。

膀胱創傷的定位：

• 前牆;
• 後牆;
• 側壁;
• veržuška;
• 底部;
• 膀胱的頸部;
• 膀胱三角。

由於並發症的存在：

• 並發：
  • 休克;
  • 失血;
  • 腹膜炎;
  • 尿滲透;
  • 尿沉渣;
  • 尿膿毒症。
• 複雜。

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什麼導致了開放性傷害和膀胱創傷？

開放性損傷和膀胱損傷的創傷機制

在平時，比較常見的防刺和斜杠開放損傷，包括如損傷膀胱片段的結果在骨盆骨折，那麼在外科手術干預（疝氣無意損壞，特別是滑動含有膀胱壁，產科和婦科手術疝時，摘除直腸）。在戰時，大多數情況下開放性膀胱病變是槍擊 - 子彈或碎裂。

當被具有高動能的現代高速傷害元件傷害時，除了其直接作用之外，由於受傷的拋射物的側面撞擊和臨時脈動腔的壓力而造成的間接損傷也是可能的。

開放性損傷和膀胱創傷的病理解剖

病理變化取決於管徑，設計，重量和飛行速度傷人射彈的能量轉移字符（直接和間接作用），膀胱的填充程度，從傷口信道和其它因素的組織偏遠。組織位移的費用，壓縮通道血腫，水腫，泌尿浸潤：在由於不穩定的飛行彈丸在組織創傷當前很少直線傷口捲繞通道。

傷口通道區域的壞死和破壞性變化占主導地位。在創傷後的幾個小時內，周圍組織中出現創傷性水腫，微循環惡化，導致繼發性壞死和化膿性並發症以及尿滲入。

在開放損傷的病理改變（相對於私人）表現甚至更多的重量由於到骨頭和軟組織，膀胱和直腸，或腸的其他部分，組織感染的損傷的損傷後的組合，包括厭氧菌群廣泛的損害。這導致腹膜炎，盆腔靜脈炎，骨髓炎的早期發展，並具有區分炎症過程的低表達傾向。

使用具有高速傷人外殼的槍支導致了損害的一些特徵。腹膜和混合傷口占所有膀胱傷口的50％。嚴重休克和大量失血的頻率增加。多發性廣泛破壞盆腔器官，85％以上的傷員中大量失血造成創傷性休克。

膀胱的這些特點當代傷口顯著複雜的外科手術的診斷，增加數量和複雜性使他們至關重要，同時疏遠執行操作的機會，由於需求復甦和抗休克措施。

開放性損傷和膀胱損傷的症狀

開放性膀胱損傷的主要症狀與閉合性損傷相似。所有尿道開放性損傷的最可靠症狀是從傷口排出尿液。近95％的病例出現血尿。

損傷後頭幾小時的膀胱損傷症狀包括一般性徵象，腹膜內器官損傷症狀，骨盆骨骼和膀胱。一般性質最常見的跡像是崩潰和衝擊。將近40％的傷員進入休克III級或終末狀態的合格援助階段。

與到腹腔損傷相關的症狀，包括圍繞胃疼痛，肌肉張力前腹壁，觸診劇痛，在傾斜的腹部打擊樂和與其手動研究直腸的前壁的懸伸的區域變鈍。

隨著腹膜症狀的發展，腹部前壁的張力被腸的腫脹，大便和氣體滯留以及嘔吐所代替。伴有腸道相關損傷的腹膜炎早期發生，並伴有嚴重的症狀，這就是為什麼膀胱損傷的症狀經常被漏診，並且僅在手術干預期間才診斷出損傷。關於膀胱和直腸的聯合損傷表明尿液釋放氣體和糞便。

膀胱損傷的症狀 - 延遲排尿，頻繁，裡急後重放出少量或不存在血性打擊樂器限定的輪廓膀胱的排尿之間的長間隔之後的尿幾滴：排尿的尿流出從傷口期間保留血尿。膀胱損傷的一些受傷的這些臨床症狀在早期的小時不洩露，或者平滑休克和失血的表現。

當膀胱和腸道腹腔聯合損傷時，遍布腹部的疼痛和腹膜刺激症狀僅在65％的傷員中表現出來。在相同頻率下，腹膜外症狀也伴隨著與骨盆骨骼受損相關的腹膜外損傷，因此，如果沒有特殊的調查方法，對腹膜外和腹腔外傷的鑑別診斷幾乎是不可能的。

血尿，排尿障礙和尿從傷口在受傷的75％單獨地或以各種組合滿足，包括幾乎所有的腹膜外或與傷口60％混合 - 50％和腹膜內 - 瘀傷膀胱。

在臨床表現嚴重的合併傷是由創傷失血性休克症狀為主，內臟出血和腹部受傷，骨盆和其他器官的症狀，遮蔽膀胱損傷的臨床表現。

開放性損傷和膀胱損傷的並發症

經過合格的治療後，並發症很少見。這些包括尿路感染，膿腫，腹膜炎。在膀胱頸外傷的情況下，尿失禁是可能的。

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診斷膀胱開放性損傷和損傷

膀胱刺傷和切口傷的診斷與閉合性損傷並無本質區別。當槍傷和使用為條件的戰士的嚴重性，並往往不夠執行該操作對健康的需求提供手術治療放射學診斷條件有限的儀器法（內臟出血等）。

在這方面，在衛國戰爭期間的主要診斷方法 - 膀胱插管術中，30.5％的腹膜外傷員和43.9％的腹膜外傷口的膀胱受傷。更常見的是（在55％的受害者中）這種方法被用於現代的局部戰爭。在75％的使用觀察中，導管術信息豐富。

如果導管是不可能收到尿（在導管的滲入喙的腹腔），不應試圖洗導管和膀胱：洗滌液將與obsemenonnost腹腸組合損傷增加，而不在診斷引入實質性的清晰度。

傷口局部化，傷口通道的過程，可分離傷口的性質和巨大血液病使得在初步檢查時可以懷疑膀胱損傷。靜脈注射靛藍胭脂紅，將尿液染成藍色，可以確認傷口尿液的排泄。

在開放性膀胱損傷的情況下使用的診斷方法與用於診斷閉合性病變的方法沒有根本的區別。

主要角色屬於放射診斷方法，它可以驗證膀胱的損傷並確定其性質。確認膀胱損傷的主要方法是上行（逆行）膀胱造影。在關於閉合性膀胱損傷的章節中描述了其操作指示和實施方法。

超聲和-診斷腹腔病變包括腹膜內膀胱損傷的另一個負擔得起的和高度可靠的方法穿刺用抽空液體的上的血液，尿液，膽汁和腸內容物混合的研究。它通過將亞甲基藍或靛藍胭脂紅溶液引入膀胱腔並在腹腔穿刺術期間用排空的液體對其進行染色來促進膀胱損傷的診斷。

腹腔穿刺術在大量的觀察中可以避免錯誤的剖腹手術，12％導致在衛國戰爭期間的軍事野戰條件下致命的血液流出。如果進行正確的逆行膀胱造瘻術，在大多數情況下可以確定膀胱的傷口，評估其位置和大小，以確定傷口與腹腔和定向尿流的比率。然而，膀胱損傷的膀胱造影僅在10-16％的受害者中使用。由於衝擊信息較少，更少使用排泄性尿路造影。這種方法，如膀胱鏡檢查，主要用於泌尿外科專科護理階段以診斷並發症，而在合格手術治療階段，超過50％的膀胱創傷被診斷為剖腹手術。

由於這個事實，及時識別骨盆纖維的尿液滲透是非常困難的。局部反應不總是可以檢測到的，並且一般反應不存在或弱表達。

診斷患有休克和失血的患者的尿道拭子特別困難，與此相關的是盆腔積膿症更頻繁發展並且更嚴重。

典型的休克症狀：降低體溫，頻繁發生脈搏低血壓，對自己的狀況漠不關心等 - 與尿液滲透症狀相結合。患者煩躁不安，有時會因為疼痛感和骨盆深處的沉重感覺而口渴。病情進一步惡化，發生在傷後3-5天，表現為膿毒性症狀的跡象，並且是由於尿液phlegmon（腹膜外膀胱損傷的主要並發症）的發展。皮膚蒼白，灰黃或黃疸; 食慾不足; 舌乾，塗有棕色塗層，有裂紋。

在大腿內側的腹股溝區域，會陰處出現組織的粘連; 這些區域的皮膚隨後獲得藍紫色或淡黃色。通過有目的的研究，發現滲透或膿性糞便。傷口邊緣乾燥，顆粒緩慢，傷口底部覆蓋灰色塗層。脈搏頻繁，虛弱充盈。由於機體的非反應性，身體溫度很高，伴隨著寒戰和浮汗，將來會隨著敗血症的發展而降低至正常水平。化膿性並發症的發生伴隨著高中性粒細胞白血球增多伴向左移和毒性粒度，高ESR，增加的低色素性貧血和低蛋白血症。

盆腔膿腫和骨髓炎骨盆一般情況下，無力，反复發熱，中毒症狀，體重和肌肉骨骼和內臟器官的退行性改變的萎縮逐漸減少的特點逐漸惡化。

開放性膀胱損傷的診斷通常在術中修正後完成。

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治療膀胱開放性損傷和傷害

治療膀胱創傷手術。援助的數量取決於損害的類型和位置，醫療階段的並發症和機會。

治療開放性膀胱損傷的標準方法是緊急手術 - 修復和恢復膀胱的完整性。膀胱造口術，引流周圍組織和骨盆的細胞間隙。手術的適應症和禁忌症，其基本原理與閉合性穿透性膀胱病變沒有區別。

如果在手術過程中懷疑膀胱穿孔，則進行術中膀胱造影。造影劑的小挫傷並不具有重要的臨床意義：患者只能通過尿道插入導管進入膀胱。重要的腹膜外穿孔可能需要安裝下水道。腹膜穿孔更適合治療和恢復膀胱的完整性，特別是如果它們很重要的話。

大多數開放性膀胱病變的治療策略的特點在於。這些病灶很少被隔離。在這方面，如果懷疑有腹部器官損傷的組合，主要的手術通路是下中位剖腹手術。

腹部器官修復和腹部實施後，手術開始修復膀胱。後者通過前腹壁的正中切口打開，評估其壁和輸尿管遠端分隔的情況。評估遠端輸尿管的完整性是穿透性膀胱創傷手術的重要組成部分。為此，可以使用靜脈注射靛藍胭脂紅或亞甲藍，輸尿管逆行插管或術中逆行性膀胱炎。

此外，使用可吸收的細絲進行輕微處理損傷部位處的不存在的肌肉壁和多層接縫。如果輸尿管出口或輸尿管壁內部分受到影響，他們會考慮重新植入的可能性。

在嚴重的伴發傷，可以使用一般的創傷的概念，所謂的損害控制（傷害控制），它可以讓你推遲實施修復手術為不會對患者的生命造成威脅的傷害，其狀態是不穩定的。

最初手術的主要任務是止血，排泄尿液和預防感染性和炎症性並發症。

當患者處於嚴重狀況時，進行骨盆的臨時填塞以便止血並施行眼瞼造口術。在重要功能恢復後，對膀胱進行最終重建手術。

現代內窺鏡檢查方法提供了立即腹腔鏡恢復醫源性外傷中膀胱完整性的可能性。

在衛國戰爭期間制定的這一類傷員的作戰待遇的主要規定，至今還沒有失去意義。

手術治療開放性損傷和膀胱損傷的主要規定。

• 解剖傷口通道，創造傷口，尿液和膿液內容物的良好流出; 切除壞死組織，清除異物和骨碎片。由於它們支持其慢性炎症並且經常在膀胱內遷移形成結石，因此強制性去除受到位於膀胱附近的異物的影響。
• 無論傷口通道的位置如何，進入膀胱都較差。強制性檢查膀胱腔和去除傷口殼，骨碎片和其他異物。
• 將腹腔內傷口與腹腔一側的兩列腸線或其他可吸收材料縫合，將其排出並緊密縫合，留下用於施用抗生素的薄聚氯乙烯管。對於腹膜炎治療中分次透析的腹膜的總體變化，另外將具有大量直徑1-2mm的孔的聚氯乙烯管引入盆腔。當腹腔器官合併損傷時，它們主要通過適當的干預按照與沒有膀胱損傷相同的原則進行。
• 用雙縫線可吸收線從外部縫合膀胱的可用腹膜外傷口。位於底部區域，膀胱或膀胱頸處的傷口由可吸收材料從粘膜側縫合。如果不可能用這樣的定位來覆蓋傷口，則將其邊緣匯集在一起並且從外部引入排水管。
• 膀胱尿液通過epicystostome被移除，epicystostome被放置在靠近頂部並用腸線縫合到肌肉和腱膜。由於傷口大且難以縫合，所以行膀胱造瘻術時補充了尿液的主動抽吸。
• 盆腔組織的排水，鑑於其感染傷害和腸的相關聯的損傷的發生率更高之後，在大多數情況下進行了使用傷口信道，恥骨接入方法Buyalsky-McWhorter或Kupriyanov。當結合直腸損傷預防尿道食管靜脈炎時，最有效的方法是在乙狀結腸上應用不自然的肛門。
• 當膀胱的聯合槍傷附著（在腹腔，盆腔調整，並縫合手術治療膀胱造瘻的傷口止血，手術干預）執行某些操作干預的順序非常重要。不遵守這一原則會使手術治療複雜化，並且是傷口感染的主要風險因素之一。

治療戰場上的膀胱受傷者和醫療後送階段的受害者組織如下。第一次預先醫療護理：

• 應用無菌傷口敷料;
• 在骨盆骨折中的固定和對軟組織的廣泛損傷;
• 從注射器管給藥麻醉劑;
• 使用廣譜抗生素;
• 在躺臥的位置進行主要撤離。

第一次醫療援助：

• 控制和糾正敷料;
• 用緊密的傷口止血或重疊暫時止血
• 夾在出血血管上：o向傷口周圍的組織中施用抗生素並肌內施用;
• 破傷風類毒素和破傷風類毒素的施用;
• 開展抗休克和輸液輸液治療，為撤離做準備。

在現代軍事衝突中，根據Shkolnikov和Selivanov的說法，所有受傷的膀胱和骨盆骨骼傷員都必須製造眼內Novocain封鎖。

合格的手術護理包括手術治療傷口，最終止血，對膀胱和其他器官進行手術，並考慮到上述原則。

現代多組分全身麻醉可以在進行抗休克治療時對處於休克狀態的傷員執行生命體徵（持續出血，內臟損傷，包括膀胱損傷等）的手術。

在專業護理階段，傷員來治療和糾正並發症：長期不癒合瘻管，尿漏，盆腔脂肪急性和慢性phlegmon和骨盆骨髓骨髓炎。

膀胱損傷的並發症的治療需要的個人訪問了手術治療化膿性傷口的選擇和潰瘍引流：瘢痕組織的仔細切除和膽囊壁的動員的若干意見 - 對血管蒂不癒合瘺閉合使用肌瓣。

在治療化膿性膿毒性並發症時，抗生素，免疫刺激劑被廣泛使用。蛋白質溶液的輸注。血液成分，各種理療方法。

膀胱損傷的結果取決於手術干預的及時性。早期排泄尿液，引流引流，正確和及時治療骨組織和直腸創傷可以顯著降低這類嚴重傷員的致死率。