原發性甲狀腺功能減退症

原發性甲狀腺功能減退症是由甲狀腺先天性或後天性功能障礙引起的甲狀腺功能減退症。

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原發性甲狀腺功能減退症的流行病學

甲狀腺功能減退症的最常見的形式（發生在甲狀腺功能減退的所有病例的約95％。對症原發性甲狀腺功能減退的患病率是人口的0.2-2％，亞臨床甲減初級的發病率達到婦女10％，男性為3％。先天原發性甲狀腺功能減退的頻率發生1：4,000-5,000新生兒。

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原發性甲狀腺功能減退症的原因

大多數情況下，原發性甲狀腺功能減退症是自身免疫性甲狀腺炎的結果，不太常見的是治療甲狀腺毒症綜合症的結果，儘管甲狀腺功能減退症中瀰漫性甲狀腺腫的自發結果也是可能的。先天性甲狀腺功能減退症最常見的原因是甲狀腺發育不良和甲狀腺發育不良，以及先天性酶病，伴有甲狀腺激素的生物合成受損。

由於碘缺乏極為嚴重，碘攝入量長達25 mcg /天以下會導致碘缺乏性甲狀腺功能減退症。許多藥物和化學品（丙硫氧嘧啶，硫氰酸鹽，高氯酸鉀，碳酸鋰）可以破壞甲狀腺的功能。在這種情況下，由胺碘酮引起的甲狀腺功能減退症通常具有短暫性。在罕見的情況下，原發性甲狀腺功能減退是取代病理過程甲狀腺組織的結果結節病，胱氨酸病，澱粉樣變性，甲狀腺炎里德爾）。先天性甲狀腺功能減退症可能是短暫的。它在各種原因的作用下發展，包括早產，宮內感染，抗甲狀腺球蛋白和甲狀腺過氧化物酶的抗體的胎盤轉移，以及母親的靜脈注射。

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原發性甲狀腺功能減退症的發病機制

甲狀腺功能減退症的特徵在於代謝過程的速率降低，這表現為需氧量的顯著減少，氧化還原反應的減緩和基礎代謝的減少。合成和分解代謝的抑制發生。嚴重甲狀腺功能減退的普遍症狀是粘液性水腫（粘液性水腫），最明顯的是結締組織結構。糖胺聚醣的積累 - 蛋白質分解產物，親水性增加，導致血管外空間的液體和鈉瀦留。在鈉瀦留的發病機制中，過量的加壓素和利尿鈉激素的缺乏起一定作用。

兒童期甲狀腺激素的缺乏抑制了身心發育，嚴重的情況下可導致甲狀腺功能減退的納米症和克汀病。

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原發性甲狀腺功能減退症的症狀

甲狀腺功能減退症的臨床表現包括：

•  低溫交換綜合徵：肥胖，體溫降低，甘油三酯和LDL增加。儘管體重適度過量，但甲狀腺功能減退的胃口減少，與抑鬱症相結合，可以防止體重增加。脂質代謝的破壞伴隨著脂質的減慢和合成以及降解，主要是降解較慢，最終導致動脈粥樣硬化的加速進展;
• 外胚層病症的甲狀腺功能減退性皮膚病和綜合徵：面部和四肢的粘液性水腫腫脹，眶週水腫，皮膚（由於giperkarotinemii）的黃度，脆性和對眉毛，頭，可能的脫髮禿髮和脫髮的側面部分的脫髮。由於五官的粗化，這樣的患者有時有相似之處到肢端肥大症患者;
• 感覺器官受損綜合徵，鼻腔呼吸困難（由於鼻粘膜腫脹），聽力喪失（由於聽覺管和中耳水腫），聲音嘶啞（由於聲帶腫脹和增厚），夜間視力受損;
• 中樞和周圍神經系統病變綜合徵：嗜睡，嗜睡，記憶力減退，緩慢性疼痛，肌肉疼痛，感覺異常，腱反射減少，多發性神經病變。也許是抑鬱症，譫妄（粘液性水腫性譫妄）的發展，很少 - 恐慌發作的典型發作（伴有心動過速的發作）;
• 心血管病變綜合徵（“粘液性水腫心臟”）心力衰竭的跡象，特徵性心電圖改變（心動過緩，低QRS波電壓，負T波），CPK，ACT和乳酸脫氫酶（LDH）水平升高。此外，動脈高血壓，胸膜，心包，腹腔積液是典型的。心血管系統有非典型的損傷變異（動脈高血壓，無心動過緩，循環衰竭時伴有心動過速）;
• 消化系統綜合徵病變：肝腫大，diskinezinya膽道，結腸運動障礙，傾向便秘，食慾降低，對胃粘膜的萎縮;
• 貧血綜合症：正常陽性的正常細胞，或鐵色素減退，或大紅細胞維生素B12缺乏性貧血。此外，甲狀腺功能減退症的血小板胚芽特徵導致血小板聚集減少，再加上因子VIII和IX的血漿水平降低，以及毛細血管脆性增加加重出血;
• 高催乳素血症性腺功能減退綜合徵：寡婦性月經過多或閉經，溢乳，繼發性多囊卵巢。這種綜合徵的基礎是由下丘腦和甲狀腺素血症引起的TRH高產，這有助於增加腺垂體的釋放，不僅是TSH，還有催乳素;
• 阻塞性低氧血症綜合徵：睡眠呼吸暫停綜合徵（由粘液性粘液浸潤和呼吸中樞敏感性降低），呼吸肌粘液性病變伴肺泡通氣不足導致呼吸量減少（導致高碳酸血症直至甲狀腺功能減退昏迷）。

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甲狀腺功能減退或粘液性水腫昏迷

這是甲狀腺功能減退症的危險並發症。其原因是缺乏或不充分的替代療法。它們引起了甲狀腺功能減退昏迷，冷卻，感染，中毒，失血，嚴重並發疾病和服用鎮靜劑的發展。

甲狀腺功能減退昏迷的表現包括低體溫，心動過緩，低血壓，高碳酸血症，面部和四肢的粘液性水腫，CNS症狀（混亂，嗜睡，木僵和可能的尿瀦留，或腸梗阻。死亡的直接原因可能是由於心臟壓塞心包積液。

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原發性甲狀腺功能減退症的分類

原發性甲狀腺功能減退症按病因分類。分泌

由於甲狀腺組織破壞或缺乏功能活動引起的原發性甲狀腺功能減退症：

• 慢性自身免疫性甲狀腺炎;
• 手術切除甲狀腺;
• 碘放射治療引起的甲狀腺功能減退症;
• 亞急性，產後和無痛性甲狀腺炎的短暫性甲狀腺功能減退症;
• 浸潤性和傳染性疾病中的甲狀腺功能減退症;
• 發育不全和甲狀腺發育不全;

由於甲狀腺激素合成受損導致的原發性甲狀腺功能減退症：

• 甲狀腺激素生物合成的先天缺陷;
• 嚴重的碘缺乏或過量;
• 藥物和毒性作用（thyreostatics，高氯酸鋰等）。

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診斷 

原發性甲狀腺功能減退症的診斷包括建立甲狀腺功能減退症的診斷，確定病變水平和澄清原發性甲狀腺功能減退症的原因。

甲狀腺功能減退症的診斷和病變程度的確定：使用高度敏感的方法評估TSH和游離T ₄的水平。

原發性甲狀腺功能減退症的特徵是TSH水平升高和游離T ₄水平降低。確定總T ₄的水平（即，蛋白質結合的和游離的生物活性激素）具有較低的診斷價值，因為總T的水平在很大程度上取決於結合它的轉運蛋白的濃度。

確定T ₃水平也是不切實際的，因為在甲狀腺功能減退症中，隨著TSH水平升高和T ₄降低，由於T ₄外周轉化為更活躍的激素T _3的代償性加速，可以確定正常或甚至略微升高的T ₃水平。

澄清原發性甲狀腺功能減退的原因：

• 超聲檢查甲狀腺;
• 甲狀腺閃爍掃描;
• 甲狀腺穿刺活檢（如有指示）;
• 甲狀腺過氧化物酶抗體的測定（疑似自身免疫性甲狀腺炎）。

差分診斷

原發性甲狀腺功能減退症主要與繼發性和繼發性甲狀腺功能不同。通過確定TSHT T ₄的水平來發揮差異診斷的主導作用。在TSH水平正常或略微升高的患者中，可以用TRH進行測試，其允許原發性甲狀腺功能減退症（響應於給予TRH的TSH水平的增加）與二級和三級（對TRH的反應減少或延遲）的區分。

CT和MRI可以檢測患有繼發性或繼發性甲狀腺功能減退症的患者的垂體和下丘腦（通常是腫瘤）的變化。

在患有嚴重軀體疾病的患者中，原發性甲狀腺功能減退症應與甲狀腺功能正常的病理綜合徵相區別，其特徵在於T ₃水平降低，有時T ₄和TSH 水平降低。這些變化通常被解釋為適應性的，旨在在患者的嚴重一般狀況下保存能量並防止體內蛋白質分解代謝。儘管TSH和甲狀腺激素水平降低，甲狀腺激素替代療法在甲狀腺功能正常綜合徵中並未表明。

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治療原發性甲狀腺功能減退症

治療甲狀腺功能減退症的目標是病情的完全正常化：疾病症狀的消失和TSH水平維持在正常範圍內（0.4-4MED / l）。在大多數患有原發性甲狀腺功能減退症的患者中，這通過以1.6-1.8μg/ kg體重的劑量開出T ₄來實現。由於甲狀腺激素代謝增加，新生兒和兒童對甲狀腺素的需求明顯增加。

原發性甲狀腺功能減退症的替代療法通常終生進行。

在55歲以下沒有心血管疾病的患者中，T _4的處方劑量為1.6-1.8μg/ kg體重。在肥胖症中，T ₄的劑量，根據患者體重的“理想”計算。治療始於全劑量的藥物。

55歲以上的患者和患有心血管疾病的患者發生T ₄副作用的風險增加。因此，它們以12.5-25μg/天的劑量開出T ₄並緩慢增加藥物劑量直至TSH水平標準化（平均而言，所需劑量為0.9μg/ kg體重）。如果不能完全補償老年患者的甲狀腺功能減退症，TSH水平可能保持在10 IU / l以內。

應特別注意在懷孕期間補償甲狀腺功能減退症。在此期間，對T ₄的需求平均增加45-50％，這需要充分校正藥物的劑量。出生後立即將劑量降至標準。

考慮到新生兒大腦的靈敏度高甲狀腺激素缺乏，隨後導致不可逆轉的下降情報，你必須盡一切可能的努力，以便開始先天性甲狀腺功能減退T的治療₄，從生命的第一天。

在絕大多數情況下，使用左旋甲狀腺素鈉的單藥治療是有效的。

甲狀腺素的合成左旋異構體Bagotiroks刺激組織生長和發育，增加組織需氧量，刺激蛋白質，脂肪和碳水化合物的代謝，增加心血管和中樞神經系統的功能活動。在7-12天后觀察到治療效果，同時在停止藥物後效果仍然存在。瀰漫性甲狀腺腫在3-6個月內減少或消失。Bagotirox片劑50,100和150 mcg使用專有技術“Flexidosis”生產，可以從12.5 mcg獲得“劑量步驟”。

年齡小於55歲但未患心血管疾病的患者被處方：

• 左旋甲狀腺素鈉1.6-1.8毫克/千克，每天早上空腹1次，長時間（大多數情況下 - 終生）。

在這種情況下，女性的估計初始劑量為75-100 mcg /天，男性為100-150 mcg /天。

患有55歲以上和/或存在心血管疾病的患者。

• 左旋三氧六環鈉在12.5-25μg每天早晨1次空腹，持續很長時間（每2個月劑量應增加25μg/天，以使血液中TSH水平正常化或達到0.9μg/ kg /天的目標劑量）。

如果心血管疾病的症狀出現或惡化，則需要與心髒病專家一起糾正治療。

如果不能完全補償老年患者的甲狀腺功能減退，TTT水平可保持在10 IU / l以內。

確定原發性甲狀腺功能減退症後立即出生的新生兒：

• 左旋甲狀腺素鈉10-15 mkg / kg，每天早上空腹一次，持續時間長。

兒童被處方：

• Levothyroxine鈉在2 mkg / kg（以及更多，如果需要的話）每天早上空腹一次，終生。

隨著年齡的增長，左旋甲狀腺素的劑量應減少1公斤體重。

年齡	每日劑量，T4，mcg	每重量甲狀腺素的劑量，μg/ kg
1-6個月	25-50	10-15
6-12個月	50-75	6-8
1 - 5年	75-100	5-6
6-12歲	100-150	4-5
超過12年	100-200	2-3

甲狀腺功能減退昏迷

治療甲狀腺功能減退昏迷的成功主要取決於其及時性。患者應立即住院治療。

綜合治療包括：

• 施用足夠劑量的甲狀腺激素，
• 使用糖皮質激素
• 防止通氣不足導致高碳酸血症;
• 治療導致昏迷發展的疾病

昏迷的治療始於糖皮質激素的引入，昏迷患者難以拒絕施密特綜合徵的存在，並且在原發性和繼發性甲狀腺功能減退症之間進行鑑別診斷。當甲狀腺功能減退症與腎上腺皮質功能不全相結合時，單獨使用甲狀腺激素會引發腎上腺皮質功能不全的危機。

氫化可的松靜脈注射50-100毫克，每日1-3次（最高劑量為200毫克/天），直至穩定。

左旋甲狀腺素鈉100-500μg（1小時），然後100μg/天，以改善病情和轉移患者以常規劑量長期/終身口服藥物的可能性（在沒有註射藥物的情況下，左旋甲狀腺素鈉片劑可以粉末形式給藥胃管）。

+

• 葡萄糖，5％溶液，靜脈注射1000毫升/天，直至狀態穩定或
• 氯化鈉。靜脈注射0.9％溶液至1000毫升/天，直至狀態穩定。

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評估原發性甲狀腺功能減退症的治療效果

通過監測TSH水平來評估治療效果，TSH水平應該在正常範圍內（0.4-4）。最近，有報導稱TGG水平為0.5-1.5 IU / l是最佳的，這在大多數健康人群中都有所體現。在指定完全替代劑量的左旋甲狀腺素鈉後，在2-3個月後評估治療的充分性。在正常水平的TSH時，建議重新檢查4-6個月，以確定在達到甲狀腺功能正常狀態後增加左旋甲狀腺素鈉清除的可能性，這將需要增加藥物劑量。將來，每年確定TIT水平。

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原發性甲狀腺功能減退症的並發症和副作用

過量的左旋甲狀腺素鈉導致亞臨床甲狀腺毒症的發展，主要是兩種並發症 - 這是心房營養不良伴心房顫動和骨質減少綜合徵的發展。

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錯誤和不合理的任務

甲狀腺功能減退症和治療不足的晚期診斷充滿了嚴重的並發症; 左甲狀腺素鈉的劑量不足，增加了開發和冠狀動脈心臟疾病所致進展的風險血脂異常，以及在年輕女性生殖障礙，抑鬱症。

Wilson綜合徵中左甲狀腺素鈉的不合理處方（甲狀腺功能正常實驗室指標中存在甲狀腺功能減退的臨床症狀）。甲狀腺功能減退症的症狀不是特異性的，通常可能是其他原因的結果，特別是絕經期婦女的性腺活動減少。在絕大多數患者中，在這種情況下，用左旋甲狀腺素鈉治療不產生效果，並且有時觀察到的病情改善是短期的並且由“安慰劑效應”解釋。

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展望 

在大多數甲狀腺功能減退症的病例中，預後是有利的。這取決於甲狀腺功能減退症的年齡（長期甲狀腺功能減退症，心血管疾病因動脈粥樣硬化加速發展而對患者的預後變得重要），治療的充分性和並發症的發生（主要是甲狀腺功能減退的昏迷）。即使早期治療，甲狀腺功能減退昏迷的死亡率也是50％。