食道结核

食管结核极为罕见，因为感染痰液的快速通过不利于病原体在粘膜上的固定；此外，食管粘膜的淋巴管较少，这也不利于后者的感染。

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食管结核的病因

在所有情况下，食管结核都是继发性疾病，是肺结核的并发症，或由支气管周围淋巴结或气管淋巴结扩散而来。擦伤、腐蚀性液体灼伤黏膜、狭窄和肿瘤均会促使食管结核的发生，这为结核感染在这些部位的固定创造了有利条件。目前尚无原发性食管结核病例的报道。结核感染侵入食管壁的途径多种多样：血源性、淋巴性以及直接接触来自肺部的感染性痰液。

食管结核最常发生在气管分叉处（高达50％），在食管上部发生的频率较低，在食管下部发生的频率最低，并且在宏观上可描述为两种形式：

1. 浅表或较深的溃疡，面积较小，呈椭圆形，边缘薄而凹凸不平，底部覆盖有苍白的颗粒；
2. 局限性或弥漫性的硬化性浸润，使食管壁增厚，管腔变窄。

病理上，食管结核可分为粟粒型、溃疡型和增生型。

粟粒状结核病极为罕见，常见于全身性粟粒状结核病。粟粒状皮疹位于黏膜下，为典型的灰色结核结节。

溃疡形式的特征是位于气管分叉处的定位，并且可能发生：

1. 为典型的单发性表浅结核性溃疡，边缘呈扇贝状，底部呈污灰色，分泌脓性液体；溃疡周围常有不同发展阶段的淡黄色小结节，直至形成溃疡；
2. 溃疡为多个不同发展阶段的融合性溃疡，呈椭圆形，其长轴与食管轴线方向一致。溃疡周围黏膜充血浸润。溃疡深度不超过黏膜下层，且不累及肌层。在极少数情况下，尤其是在全身结核感染、免疫力低下的患者中，溃疡可累及食管全层，并形成食管气管瘘。

增生性食管结核的结核性肉芽肿通常位于气管分叉处上方，迅速增大并阻塞食管管腔，造成食管阻塞。增生性肉芽肿的长度为内表面1至12厘米，其位置规则且同心。肉芽肿下方的食管壁增厚硬化（硬化型），导致食管管腔完全中断。增生过程会影响整个食管壁，并到达气管和纵隔，从而影响这些解剖结构。在结核性肉芽肿引起的狭窄上方，粘膜通常苍白、柔韧，并覆盖有浅表溃疡。

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食管结核的演变

食管结核若未及时进行病因治疗，则食管壁病理形态学改变会向扩散和加深方向发展，常伴有邻近器官损害，并因吞咽困难（消化性营养不良）和全身毒性损害而导致全身状况显著且迅速恶化。食管气管瘘形成、主动脉壁糜烂（穿孔可导致患者立即死亡）、血源性结核性脑膜炎等并发症会加剧食管结核的临床进展。

食管结核初期预后谨慎，主要取决于原发结核的严重程度、严重程度和部位。晚期食管结核表现为食管广泛而深部的病变，伴有患者恶病质和原发病程进展，预后不佳。

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食管结核的症状和临床病程

食管结核本身并不像急性或慢性非特异性食管炎那样以明显的症状为特征，其主要特征取决于食管病变的形式。因此，溃疡会伴有吞咽食物时的烧灼感和疼痛，这些症状会在吞咽间歇消失。硬化型食管结核患者会出现吞咽困难，导致患者全身状况恶化，因为由于无法获得充足的营养，原发病灶（肺部、淋巴结）会加重，从而导致体力下降和整体抵抗力下降。然而，在增生型食管结核的初期，患者的全身状况在一段时间内会保持良好，吞咽无痛，但随后，随着食管管腔变窄，尤其是溃疡形成和肉芽肿崩解，患者会出现剧烈的自发性疼痛，全身状况也会迅速恶化。

食管溃疡进展并伴有咽部结核感染，导致吞咽动作急剧中断，并出现剧烈的自发性疼痛，尤其是在夜间，常规止痛药无法缓解。这些疼痛会放射至一侧或两侧耳朵，并伴有胸骨后方的灼烧感，吞咽时加剧。

食管结核的诊断

食管结核的诊断非常困难，尤其是潜伏性原发性结核，它是食管病变的根源。在初期，只能假设存在此病。只有通过食管镜检查才能在一定程度上确诊，所有主诉吞咽困难的肺结核患者都必须进行食管镜检查。即使使用纤维镜进行食管镜检查，也必须非常谨慎，尤其是在溃疡坏死性食管病变和器械推进困难的情况下，因为食管壁深部病变可能导致穿孔和致命性出血。在出现这些困难的情况下，不应进行食管镜检查，并且必须在病史中阐明无法进行该检查的原因。

如果食管镜检查成功，可发现食管壁损伤的宏观征象和疑似食管结核，并进行结核浸润活检。在食管组织干酪样腐烂物、残留组织以及脓液中的中性粒细胞中发现上皮样细胞和巨细胞，可可靠地诊断食管结核。

溃疡型病变通常位于食管中上部，而浸润性硬化型病变则位于食管下1/3处。病变部位为食管壁明显增厚，并有特征性结核性肉芽肿和狭窄，管腔直径不超过几毫米，长度可达10-12厘米。活检可见大量增生性硬化组织。狭窄部位上方通常可见食管扩张区，内充满食物残渣和脓性肿块。有时，肺部结核病灶在食管附近发展并扩散至食管，原发灶可导致食管继发性移位和变形。

通过梅毒和肿瘤进行鉴别诊断。

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食管结核的治疗

食管结核的治疗分为全身治疗和局部治疗。全身治疗包括开具特异性抗结核药物，与其他类型结核病一样（氨基糖苷类：卡那霉素、链霉素、利福布汀、利福霉素、利福平、PAS），以及非特异性药物（生物活性食品补充剂：Vetoron、Vetoron-E、Vetoron TK）以及维生素和维生素样药物（视黄醇、麦角钙化醇）。此外，还可以使用糖肽类药物（卡普利霉素）和糖皮质激素（氢化可的松、地塞米松、甲基泼尼松龙），以及增强免疫力的药物。

使用食管镜进行局部治疗通常不会取得积极效果。用硝酸银或乳酸烧灼溃疡会加剧破坏性进程，长期使用此类疗法可能导致患处恶性肿瘤。如出现剧烈疼痛，可口服奴佛卡因、麻醉剂和可卡因。对于硬化性溃疡，在常规强化抗结核治疗的基础上进行探条置入术可取得积极效果。在某些情况下，可采用临时胃造口术，以防止食管影响吞咽功能，并确保充足的营养。