妊娠期腎盂腎炎

近年來，妊娠期腎盂腎炎（尤其是腎臟化膿性破壞性病變）的發生頻率高於其他國家的孕婦。

妊娠期腎盂腎炎患病率及其並發症的增加與不利的環境和社會因素有關，這些因素為減少孕婦的保護機制創造了條件。過度勞累，維生素缺乏症，免疫力下降，伴隨傳染病和其他因素也會導致他們的分解。

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原因 妊娠期腎盂腎炎

妊娠期腎盂腎炎是指對母體和發育中的胎兒都有不良影響的疾病。它的發生會導致嚴重的並發症，如腎和膿毒症的膿性壞死性病變。對於腎盂腎炎，懷孕會增加早產，流產，宮內胎兒死亡和其他產科並發症的可能性。在痛苦的妊娠腎盂腎炎後遠程期檢查，很多女性發現慢性腎盂腎炎，腎結石，腎硬化，高血壓等。

急性腎盂腎炎可能在妊娠，分娩和最近的產後期間發生，這就是為什麼這種並發症通常被稱為急性妊娠性腎盂腎炎。

分離孕婦（最常見），產婦和產婦（產後腎盂腎炎）的急性妊娠性腎盂腎炎。

多達10％的急性腎盂腎炎患者患有膿性破壞性疾病。其中，carb腫佔優勢，它們與神經和膿腫相結合。大多數孕婦發生單側急性腎盂腎炎，而右側過程比左側過程多2-3倍。目前，在孕婦中，腎盂腎炎在外生性疾病中的頻率排名第二。妊娠期腎盂腎炎更可能影響女性在第一次懷孕（70-85％）和初產婦比流產。這可以解釋為缺乏適應妊娠期婦女體內固有免疫，荷爾蒙和其他變化的機制。

更常見的妊娠期腎盂腎炎發生在妊娠的二期和三期。其發展的關鍵時期是懷孕24-26周和32-34週，這可以通過孕婦發病的特點來解釋。不太常見的是，妊娠期間腎盂腎炎在分娩過程中出現。腎盂腎炎產婦通常發生在產後4-12天。

妊娠期腎盂腎炎的原因多種多樣：細菌，病毒，真菌，原生動物。妊娠期最常見的急性腎盂腎炎是由腸道組（大腸桿菌，變形桿菌）的有條件致病微生物引起的。在大多數情況下，它會作為兒童腎盂腎炎的繼續發生。炎症過程的激活通常發生在青春期或性行為開始時（當脫髮膀胱炎發生和懷孕時）。懷孕期所有臨床形式的腎盂腎炎的病因性微生物因子是相同的，並且超過一半的患有妊娠期腎盂腎炎的女性患有尿路感染史。 

無症狀的菌尿在孕婦身上發現。 - 這種疾病發展的風險因素之一。直接的細菌劑不會引起急性腎盂腎炎，但是孕婦的菌尿可以導致妊娠期腎盂腎炎。4-10％的孕婦發現無症狀性菌尿，30-80％的患者發現急性腎盂腎炎。孕婦的菌尿症是出生兒童腎盂腎炎的危險因素之一。這對母親和胎兒是危險的，因為它可能導致早產，先兆子癇和胎兒死亡。據了解，孕婦的尿液是細菌（特別是大腸桿菌）良好的滋生地。這就是及時發現和治療菌尿對預防可能的並發症特別重要的原因。

孕婦無症狀菌尿的發生頻率受懷孕前女性的性活動，尿道各種畸形的存在以及個人衛生的影響。

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發病

在腎盂腎炎的發病機制中，各種因素在妊娠中發揮作用，而血液和尿動力學紊亂的機制可能因懷孕的時機而異。妊娠期腎盂腎炎發病機制中的重要作用屬於上尿路尿動力學紊亂，其原因可能是激素和壓迫因素。在妊娠的早期階段，注意到性激素比例的改變，隨後對α和β腎上腺素受體產生神經體液效應，導致上泌尿道的音調降低。妊娠晚期腎盂腎炎的主要發病因素被認為是子宮對輸尿管的機械壓力。

除了這些機制，在懷孕期間腎盂腎炎的發展中起重要作用的上尿路尿動力學變化，膀胱輸尿管返流，骨盆，免疫系統抑制和遺傳易感性。

CHLS的擴張是在懷孕6-10週時觀察到的，並且在接近90％的孕婦中觀察到。正是在這些時候，激素分解發生：血液中雌酮和雌二醇的含量大幅增加7-13週，而黃體酮 - 在妊娠的第11-13週。在懷孕22-28週時，血液中糖皮質激素的濃度增加。已證實黃體酮對輸尿管的作用類似於β-腎上腺素能刺激並導致上尿路的低血壓和運動障礙。隨著雌二醇水平的增加，α-受體活性降低。由於違反激素平衡，上尿路尿流動力學紊亂，CLS和輸尿管的音調降低，動力學反應減慢。

泌尿道的尿，由於收縮乏力的流出的違反會導致病原生物的活化並因此可能膀胱輸尿管回流結促進腎實質的間質髓質微生物的滲透。

因此，在孕婦中，腎臟的炎症變化是次要的，並且與由於荷爾蒙失衡導致的上尿路尿流動力學的違反相關。

雌激素濃度的變化促進致病細菌的生長，特別是由淋巴細胞功能降低引起的大腸桿菌。在這種情況下，腎盂腎炎可能不會，只會發生細菌尿。未來，在上尿路尿動力學紊亂的背景下，腎盂腎炎發展。妊娠第二十二至二十八週血液中糖皮質激素濃度的增加有助於激活先前在腎中潛在的炎性過程。

在妊娠晚期，尿液從腎臟流出受到輸尿管下部（特別是右側）擴大的子宮壓縮的影響。在的期間的第二半尿路尿流動力學的障礙，最經常發生在急性腎盂腎炎，解釋最前腹壁之間的第二動態解剖和地形的關係，其結果子宮，骨盆骨和輸尿管環。

輸尿管的壓迫使子宮縱向軸線向右擴大並向右旋轉，促使上尿路的擴張和腎盂腎炎的發展。發現上尿路的擴張已經發生在第7-8週。懷孕時，仍然沒有懷孕子宮對輸尿管的機械作用。據認為，上尿路擴張的程度越大，妊娠期腎盂腎炎的風險就越高。80％的孕婦和95％的初產婦觀察到腎盞 - 腎盂和輸尿管向髂血管交叉或多或少明顯擴張。

違反孕婦上尿路的尿動力學常常與胎兒的表現有關。例如，大多數胎兒出生的孕婦注意到輸尿管受壓，並且沒有記錄胎兒的臀部或橫向位置。在某些情況下，懷孕婦女尿道上尿路的侵犯可能與右側卵巢靜脈綜合徵有關。在這種情況下，輸尿管和右側卵巢靜脈有一個共同的結締組織膜。隨著靜脈直徑的增加和懷孕期間壓力的增加，中間三分之一的右側輸尿管收縮，這導致尿液從腎臟流出的紊亂。右側卵巢靜脈的擴張可能是由於它與腎靜脈成直角。右側卵巢靜脈綜合徵導致孕婦急性右側腎盂腎炎發生率更高。

膀胱 - 輸尿管 - 盆腔反流是妊娠期腎盂腎炎的發病機制之一。近18％的臨床健康孕婦發現膀胱和盆腔反流，而先前轉移急性腎盂腎炎的孕婦患病率超過45％。

最近的研究表明，未能膀胱輸尿管段和孕婦膀胱輸尿管反流的發生，結果diskorrelyatsiya激素和基底膜各級擊敗leyomiotsitov尿路。設定腎回流和間質腎組織及尿竇，其出現為這一結果的尿滲透的縫隙連接杯後果，伴隨腎急性血液循環，器官缺氧，這也創造了腎盂腎炎發展的沃土。

通常，當膀胱自然充盈時，在排尿的生理衝動之前，腹部按壓的張力和膀胱的排空不會引起杯 - 骨盆系統的擴張，即，沒有回流。

根據超聲波，以下幾種類型的孕婦膀胱輸尿管反流是有區別的：

• 在電壓腹部膀胱充盈和生理衝動或排尿後點擴展pyelocaliceal系統的出現，但排空pyelocaliceal腎臟系統是完全取消後30分鐘內;
• 在電壓腹部膀胱充盈和生理衝動或排尿後點擴展pyelocaliceal系統的出現，但在30分鐘內排空排空只有原來大小的一半pyelocaliceal系統之後;
• 腸 - 骨盆系統擴展到排尿，並且之後，保持率進一步增加並且在30分鐘後其原始尺寸不會恢復。

在懷孕期間，淋巴器官重組，這與動員抑制細胞有關。懷孕伴隨著胸腺的退化，其體重減少了3-4倍，與最初的一次相比，懷孕14天時已經發生。分娩後3週以上，腺體的營養不良會持續存在。

不僅顯著減少T細胞的數量，而且顯著減少它們的功能活性，這與直接和間接（通過腎上腺）對類固醇性激素的作用有關。在患有急性腎盂腎炎的孕婦中，T淋巴細胞數量減少和B淋巴細胞計數增加比正常妊娠婦女更明顯。這些指標在治療過程中的正常化可以作為恢復的標準。在孕婦急性腎盂腎炎慶祝不僅降低白細胞和吞噬指數的吞噬活性，而且非特異性保護因素壓迫（減少補體成分及溶菌酶）。

在產後近期，不僅孕婦發生急性腎盂腎炎的風險因素持續存在，而且還出現了新的風險因素：

• 子宮緩慢收縮，這能夠在分娩後5-6天造成輸尿管的壓縮;
• 在分娩後3個月內母親身體內仍存在妊娠激素，並支持泌尿道擴張;
• 產後時期的並發症（不完全胎盤早剝，子宮出血，子宮肌萎縮）;
• 生殖器官的炎性疾病：
• 產後早期的泌尿系統並發症（急性尿瀦留和膀胱延長插管）。

在妊娠期間患有急性妊娠性腎盂腎炎的女性中常見急性產後腎盂腎炎。

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症狀 妊娠期腎盂腎炎

近年來妊娠期腎盂腎炎的症狀已經改變，這使得早期診斷困難。孕婦急性腎盂腎炎的症狀是由於尿液從腎臟流出受損而發展為炎症。該疾病的發作通常是急性的。如果急性腎盂腎炎發展到妊娠11-12週，則患者俱有炎症的常見症狀（發熱，寒戰，出汗，高體溫，頭痛）。他們注意到虛弱，無力，心動過速。在妊娠晚期，妊娠期腎盂腎炎局部症狀（腰部疼痛，尿痛，膀胱排空不全，肉眼血尿）。腰部疼痛可以照射到上腹部，腹股溝部位，大陰唇。 

發生在患者定期繁忙的溫度上升，可以歸因於腎臟菌血症和膿灶的形成。出生時，妊娠期腎盂腎炎的症狀被人體對出生行為的反應所掩蓋。有些婦女與急性腎盂腎炎puerperas誤診子宮內膜炎，周長，敗血症，闌尾炎。它通常發生在13-14天出生後右髂窩放射至背部，高熱，寒戰，腹膜刺激徵，這往往充當闌尾切除術的藉口似有似無症狀的肌肉特徵是緊張，疼痛。

診斷 妊娠期腎盂腎炎

在妊娠期間使用許多診斷急性妊娠性腎盂腎炎的方法是有限的。特別是它涉及X射線檢查。胎兒的輻射負荷不應超過0.4-1.0拉德。然而，即使在這種模式下排泄性尿路造影也會對其造成嚴重威脅。已知的是，照射從0.16至4弧度下（平均劑量 - 1.0弧度）在顯影白血病的兒童會增加近一倍的風險，以及顯影癌症的嬰兒中的風險 - 三次或更多次。排泄性尿路造影僅用於特殊情況下的孕婦 - 懷孕期間極為嚴重的腎盂腎炎。通常，只對那些根據醫學指徵將被中止的患者開處方。

建議X射線和放射性同位素研究方法僅在最近的產後期用於診斷產後腎盂腎炎。

實驗室研究需要在妊娠腎盂腎炎的診斷的方法，在其複雜的包括尿分析和血細菌學血液測試，以確定菌的程度和生物體對抗生素的敏感性，血小板的功能活性的定義

關於急性腎盂腎炎嚴重程度的最具信息和客觀的標準是血液凝固系統和免疫學檢查的指標。中毒的白細胞指數和中分子肽的含量。

提出了一種用微波輻射計算腎臟溫度的方法。這對母親和胎兒是完全無害的，並且可以用作懷孕期間診斷腎盂腎炎的附加方法。

診斷腎盂腎炎的儀器方法很少使用，包括輸尿管和腎盂導管。危害是採取尿液分析，由於泌尿和生殖器官的解剖地形關係，在懷孕期間可能的變化，即使執行懷孕恥骨上膀胱穿刺。

不建議膀胱導尿，因為膀胱尿道上的任何器械都充滿了從尿道前部到後部和膀胱的感染漂移。但是，如果提出用於治療目的的輸尿管導管或支架，則初步輸尿管導管插入可以從受影響的腎臟獲得尿液（用於選擇性檢查）。

在妊娠期腎盂腎炎診斷中的主導作用屬於腎臟超聲檢查。它不僅可以確定上尿路擴張的程度和腎實質的狀態。還能檢測膀胱輸尿管返流的間接徵象。當超聲確定腎臟周圍稀疏光環時，限制其移動性。減少身體各個部位的上尿路擴張。通過超聲徵象妊娠otnosyag增加腎臟大小縮小實質迴聲期間腎盂腎炎，低迴聲橢圓形的圓形狀（金字塔）的灶的外觀和減少腎臟的流動性。

有時腎臟實質厚度增加可達2.1±0.3厘米，其迴聲增加。當癰和膿腫確定異質實質結合其厚度不均，病灶迴聲1.7-2.7厘米的直徑。深呼吸和膨脹的Chls期間完全不存在流動性腎臟的。現代超聲設備提供了定量評價迴聲的可能性，其被廣泛用於診斷妊娠期腎盂腎炎。

另一種定量評估多普勒圖像的方法是定義強度和脈動指數，體積流速和腎動脈直徑的收縮 - 舒張比。

在妊娠期間診斷腎盂腎炎的破壞性形式存在重大困難，並基於臨床，實驗室和超聲數據進行動態分析。病情嚴重程度的首要標準是中毒的嚴重程度。指向腎臟破壞性變化的令人不安的跡像被認為是體溫不斷升高，耐受抗生素治療。增加血液中肌酸酐和膽紅素的濃度。在carb中，腎顯示實質的大的焦點區域，具有增加或減少的迴聲（取決於該過程的發展階段）和腎的外部輪廓的變形。腎膿腫被定義為具有降低迴聲的內容的圓形形成。

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治療 妊娠期腎盂腎炎

近年來，複雜性腎盂腎炎的在懷孕是需要手術治療的頻率，仍然很高。在女性患在在懷孕後腎盂腎炎遠程期的研究經常發現慢性腎盂腎炎，腎結石，高血壓，慢性腎功能衰竭等疾病，所以預防的問題，及時診斷和治療妊娠腎盂腎炎被認為是非常相關的。

妊娠期腎盂腎炎的治療僅在靜止狀態下進行。患者的早期住院治療有助於改善治療效果。

妊娠期腎盂腎炎的醫療措施始於尿液從腎盂外流恢復。應用定位引流療法，孕婦位於健康的一側或膝蓋肘部位置。同時規定解痙藥：Baralginum（5毫升肌肉注射），屈他維林（2毫升肌肉內），罌粟鹼（2×2％溶液肌內）。

在沒有治療效果的情況下，使用用於尿流改道的輸尿管導管或支架來進行骨盆的導管插入術。有時進行經皮穿刺或開放性腎造口術。經皮腎造瘻術與內部引流相比具有一定優勢：

• 形成控制良好的短外排通道;
• 排水不伴膀胱輸尿管返流：
• 護理引流簡單，不需要重複膀胱鏡取代。

同時經皮腎造瘻術與某種社會適應不良有關。在骨盆回流出尿的背景下，進行抗菌治療，解毒和免疫調節治療。在抗菌藥物的任命應考慮到他們的藥代動力學和對母親和胎兒可能的毒性作用的特殊性。當妊娠腎盂腎炎的化膿性破壞性的形式進行手術，常 - 節約（腎，腎切除癰的解封，膿腫開口），至少 - 腎切除術。

在選擇妊娠期腎盂腎炎引流上尿路的方法時，應考慮以下因素：

• 腎盂腎炎的發作持續時間;
• 微生物群落的特徵;
• 杯和盆骨系統的擴張程度;
• 膀胱輸尿管返流的存在;
• 懷孕條款。

最好的結果漏極尿路與位置和抗生素療法的組合，實現了令人滿意的 - 與支架，最差 - 導尿腎普通輸尿管導管（可能會掉下來，因此，對於該過程的多次重複的需要）。

在尿液從腎臟流出恢復的情況下，懷孕期進行了腎盂腎炎的保守治療，包括病因（抗菌）和致病治療。後者包括非甾體抗炎藥（NSAIDs），血管保護劑和利尿劑。有必要考慮到抗菌藥物的藥代動力學的特性，它們穿透胎盤的能力，進入母乳。在產褥期治療腎盂腎炎時，可能會由於母乳中攝入抗生素而使新生兒敏感。對於患有腎盂腎炎的女性，最好在懷孕期間給予天然和半合成青黴素（剝奪胚胎毒性和致畸性）和頭孢菌素。近年來，大環內酯類抗生素（羅紅黴素，克拉黴素，紮紮黴素等）的應用越來越廣泛。

吡哌酸（尿道素），屬於喹諾酮類。只有少量滲入胎盤。服用250mg劑量後2小時的產婦乳中藥物含量不超過2.65μg/ ml，然後逐漸減少，8小時後根本不確定。氨基糖苷類應謹慎使用，不得超過十天。不建議在整個懷孕期間使用磺胺嘧啶。慶大霉素應謹慎使用，因為它有可能損害胎兒的VIII顱神經。

對於懷孕婦女妊娠期間複雜形式的腎盂腎炎的治療仍然是泌尿科醫師和婦產科醫生最困難的任務之一。沒有統一的疾病並發症分類。另外，懷孕期間膿性腎炎的膿性破壞性形式的患病率有增加的傾向。其中可能的原因可以被鑑定為頻繁感染高度劇毒的革蘭氏陰性微生物，免疫缺陷狀態，疾病的遲發性診斷和不合時宜的治療開始。

在懷孕期間複雜形式的腎盂腎炎的解毒療法的重要組成部分是使用體外解毒方法。例如血漿除去。該方法的優點：易於實施，患者耐受性良好，在孕婦中無禁忌症。通過血漿置換，消除了細胞和體液免疫的缺陷。第一次會議後，大多數患者使體溫正常化，降低臨床和實驗室中毒症狀的嚴重程度，改善幸福感; 患者穩定，這使得以最小的風險進行手術干預成為可能。

在妊娠合併腎盂腎炎的治療中，建議包括紫外線照射自體血。早期最有效地使用這種方法（在疾病嚴重階段轉化為化膿性疾病之前）。

妊娠期腎盂腎炎手術治療的適應症：

• 抗生素治療無效1-2天（增加白細胞增多，增加血液中嗜中性粒細胞和ESR，增加肌酐濃度）;
• 結石引起的尿路梗阻;
• 無法恢復上尿路的尿動力學。

只有在具有膿性破壞性腎盂腎炎的孕婦中進行早期和足量的手術才能夠阻止腎臟中的傳染性炎症過程並確保胎兒的正常發育。

手術方法的選擇取決於妊娠期腎盂腎炎的臨床過程：中毒程度，其他器官的損害，腎臟的宏觀變化。在大多數情況下及時實施手術可使您挽救腎臟並防止發生敗血症並發症。

由於膿性破壞性改變局限於腎臟的1-2段，腎造口術和腎解封術被認為是一種適當的手術治療方法。具有廣泛的化膿破壞性器官損害和嚴重中毒，威脅孕婦和胎兒的生命，是最有道理的腎切除術。在97.3％的孕婦中，使用各種手術干預措施可以實現膿性破壞性腎盂腎炎的臨床治愈。

妊娠期中斷妊娠合併腎盂腎炎很少見。適應症：

• 胎兒缺氧;
• 急性腎功能衰竭和急性肝功能不全;
• 宮內胎兒死亡;
• 流產或早產;
• 孕婦高血壓;
• 嚴重的gestosis（10-14天不成功的治療）。

有17-28％的女性患有下次或遲發性治療，這種疾病的複發被注意到。為預防疾病復發的建議藥房觀察誰懷孕，其中分娩後仔細檢查過程中經歷了腎盂腎炎的婦女，允許診斷各種泌尿外科疾病，防止並發症的發生，並計劃以後懷孕。