前列腺癌（前列腺癌）

前列腺癌（前列腺癌）是一种起源于前列腺腺泡管结构腺上皮的恶性肿瘤，主要发生于前列腺周围带，多发于老年男性。前列腺癌通常表现为腺癌。输尿管梗阻前，症状罕见。诊断可通过直肠指检或PSA浓度测定提示，并通过活检数据确诊。

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流行病學

目前，前列腺癌是最常见的泌尿系统肿瘤疾病，已成为众多科学论文、期刊、教科书和专著的主题。然而，前列腺癌的发病率仍在持续上升；在西方工业发达国家，该肿瘤是男性中仅次于支气管肺癌的第二大常见肿瘤。美国是前列腺腺癌最常见的国家（非裔美国人患者占比显著）。在这些患者中，前列腺癌取代支气管癌，成为死亡原因的第一位。过去25年，该疾病的死亡率增长了16%。俄罗斯前列腺癌的发病率与亚洲国家相当（每10万人中有15-18人），但其发病率显著增长，在过去15年中增长了近50%。发病率的上升也可以解释为过去70年男性预期寿命增加了20岁。

目前前列腺癌直接导致的死亡率约为30%。在德国，前列腺癌是男性死亡的第三大原因。在奥地利，它是男性最常见的恶性肿瘤，也是恶性疾病死亡的最主要原因。在瑞士，前列腺癌仅次于肺癌，每年约有3500例新发病例和约1500例前列腺癌死亡病例。

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原因 前列腺癌

前列腺腺癌是美国50岁以上男性中最常见的非皮肤癌。美国每年约有230,100例新发病例和约29,900例死亡病例（2004年）。

发病率每增加十年就会增加；尸检研究报告显示，60-90岁男性的发病率为15-60%，且随年龄增长而增加。确诊的平均年龄为72岁，超过75%的前列腺癌病例发生在65岁以上的男性中。非裔美国人的风险最高。

前列腺肉瘤罕见，儿童发病率更高。未分化前列腺癌、鳞状细胞癌和导管移行癌也较为常见。激素因素会导致腺癌，但不会引发其他类型的前列腺癌。

前列腺上皮内瘤变 (PIN) 是一种癌前组织学改变。PIN 可分为低级别或高级别；高级别 PIN 被认为是浸润性癌的前兆。

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症狀 前列腺癌

前列腺癌通常进展缓慢，很少出现症状，直至扩散。晚期病例可能出现血尿和梗阻性尿路症状（例如，排尿费力、排尿踌躇、尿流细弱或间歇性、排尿不尽感、排尿后失禁）。骨痛可能由于成骨细胞转移至骨骼（通常是骨盆、肋骨、椎体）而出现。

形式

最广泛使用的分类是格里森分类（根据细胞分化丧失的程度分为五个等级）。格里森评分是通过将标本中最常见的两个类别相加而计算出来的；它具有重要的诊断和预后价值。评估前列腺内肿瘤的患病率及其与附近器官和组织的关系（T 类）、区域肿瘤淋巴结的受累情况（N 类）以及远处转移的存在情况（M 类）。在确定过程的局部扩散程度时，首先需要确定肿瘤是否局限于前列腺（局限性前列腺癌（T1c-T2c））或是否延伸到其包膜之外（T3a-T4b）。仅在直接影响治疗策略的情况下才应评估区域淋巴结 - 通常是在计划前列腺癌（前列腺癌）的根治性治疗时。

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診斷 前列腺癌

直肠指检 (DRE) 时，前列腺可能呈结节状，但检查结果通常正常；硬结和结节提示癌症，但必须与肉芽肿性前列腺炎、前列腺结石和其他前列腺疾病相鉴别。硬结延伸至精囊且腺体横向活动受限提示局限性晚期前列腺癌。DRE 检测到的前列腺癌通常体积较大，超过 50% 的病例癌灶已超出包膜。

前列腺癌筛查

大多数病例通过筛查性直肠检查和PSA检测发现，这些检查通常在50岁以上的男性中每年进行一次。异常发现需要组织学确诊，通常通过经直肠超声针吸活检进行，该操作可在门诊进行，无需全身麻醉。低回声区域更有可能提示癌症。

虽然常规筛查的引入有降低前列腺癌死亡率和晚期患者发病率的趋势，但此类筛查的价值尚未得到证实。偶尔，前列腺癌会在良性前列腺增生（BPH）手术中切除的标本中被偶然诊断出来。

使用PSA浓度作为筛查测试存在一些问题。25%至92%的前列腺癌患者PSA浓度会升高（取决于肿瘤体积），但30%至50%的良性前列腺增生（BPH）患者（取决于前列腺的大小和结构）、部分吸烟者以及前列腺炎后的几周内PSA浓度也可能中度升高。传统上，50岁以上男性PSA浓度高于4 ng/mL被认为是进行活检的指征（对于年轻患者，PSA浓度高于2.5 ng/mL可能需要进行活检，因为BPH是PSA升高的最常见原因，而该年龄段患者PSA浓度较低）。虽然PSA浓度过高具有诊断意义（提示肿瘤包膜外扩散或转移），并且PSA水平升高会增加患癌风险，但并没有一个临界值表明低于该临界值即无癌风险。对于无症状患者，PSA > 10 ng/mL 的癌症阳性预测值为 67%，PSA 浓度为 4-10 ng/mL 的癌症阳性预测值为 25%。最近的观察表明，在 55 岁以上的男性中，PSA < 4 ng/mL 的癌症患病率为 15%，PSA 浓度为 0.6 至 1.0 ng/mL 的癌症患病率为 10%。

PSA 浓度较低的患者的肿瘤往往较小（通常 <1 mL），且分化程度较低，尽管在任何 PSA 水平下都可能存在高分化肿瘤（Gleason 评分 710）。15% 的 PSA <4 ng/mL 患者可能有高分化肿瘤。有证据表明，4 ng/mL 的 PSA 截断值会漏诊某些癌症，但其临床意义尚不清楚。没有证据表明，对 PSA <4 ng/mL 的 50 岁以上患者进行活检可以改善 PSA 浓度快速升高（每年 >2 ng/mL）患者的诊断和治疗结果。肿瘤固有的生物学特性可能导致这些患者即使早期诊断也无法治愈。

测定游离PSA与总PSA比率的检测方法比标准PSA测定方法更具特异性，并可能降低非癌症患者的活检频率。前列腺癌与较低的游离PSA浓度相关；目前尚无诊断阈值，但一般而言，低于15-20%的PSA值需要活检。其他PSA亚型和前列腺癌的新标记物正在研究中。

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分期和分化的定义

前列腺癌的分期基于肿瘤的扩散范围。经直肠超声检查可提供分期信息，尤其可用于诊断包膜扩散和精囊侵犯。血浆酸性磷酸酶升高（尤其是酶学检测）与转移灶（主要转移至骨和淋巴结）存在密切相关。然而，良性前列腺增生（BPH）（前列腺剧烈按摩后略有升高）、多发性骨髓瘤、戈谢病和溶血性贫血也可能出现该酶升高。放射性核素骨扫描可用于检测骨转移（有时可通过放射线照相检测）。目前正在研究利用逆转录聚合酶链式反应 (PCR) 检测循环前列腺癌细胞，将其作为分期和预后评估工具。

分化评估基于肿瘤结构与正常腺体结构的比较，有助于确定肿瘤的侵袭性。该评估考虑了肿瘤的组织学异质性。Gleason评分是最常用的评分方法：将两种最常见的结构分配1-5分，然后相加2分（总分：2-4分=高分化，5-7分=中分化，8-10分=未分化）；在另一个评分系统中，<6分被认为是高分化，7分是中分化，8-10分是低分化。分数越低，肿瘤的侵袭性和侵袭性越低，预后越好。对于局限性肿瘤，Gleason评分有助于预测包膜侵犯、精囊侵犯或淋巴结扩散的可能性。Gleason评分、临床分期和PSA联合（使用表格或列线图）比单独使用其中任何一项更能预测病理分期和预后。

酸性磷酸酶和 PSA 浓度在治疗后降低，并随着复发而升高，但 PSA 是病情进展和治疗反应最敏感的标志物。

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治療 前列腺癌

治疗取决于 PSA 浓度、肿瘤分化和范围、患者年龄、合并症和预期寿命。

大多数患者，无论年龄大小，都倾向于根治性治疗。然而，对于70岁以上的局限性前列腺癌无症状患者，尤其是高分化或中分化、肿瘤体积较小或伴有严重合并症的患者，观察治疗可能更为合适。这些患者死于其他原因的风险高于死于前列腺癌的风险。观察治疗需要定期进行直肠指检、PSA检测和症状监测。如果症状恶化，则需要治疗。对于老年男性，观察治疗的总生存率与前列腺切除术相同；然而，接受手术治疗的患者发生远处转移和疾病相关死亡的风险显著降低。

对于70岁以下且肿瘤局限于前列腺的患者，根治性前列腺切除术（切除前列腺及其附属结构和区域淋巴结）可能是最佳选择。考虑到预期寿命、合并症以及麻醉和手术风险，前列腺切除术也适用于部分老年患者。并发症包括尿失禁（约5-10%）、膀胱颈硬化或尿道狭窄（约7-20%）、勃起功能障碍（约30-100%，随年龄和当前功能差异很大）以及大便失禁（12%）。超过25%的病例会出现严重并发症，老年患者尤其常见。保留神经丛的根治性前列腺切除术可降低勃起功能障碍的发生率，但并非总是可行，具体取决于肿瘤的分期和位置。

冷冻手术（用冷冻探针冷冻后再解冻以破坏前列腺癌细胞）的研究较少，长期疗效尚不清楚。不良反应包括膀胱梗阻、尿失禁、勃起功能障碍以及直肠疼痛或损伤。

放射治疗和前列腺切除术的疗效可能相当，尤其对于治疗前PSA浓度较低的患者。标准外照射放射治疗通常在7周内给予70 Gy剂量。适形三维或调强放射治疗可安全地向前列腺提供接近80 Gy的剂量。数据表明，局部反应的可能性更高，尤其是在高危患者中。对于大多数患者，至少40%的病例会出现勃起功能下降。其他不良反应包括放射性直肠炎、膀胱炎、腹泻、疲劳，以及可能的尿道狭窄，尤其是在有经尿道前列腺切除术病史的患者中。

近距离放射治疗（植入放射源）是否能产生同等效果尚不清楚。对于PSA值较低且肿瘤分化良好的局限性患者，结果似乎相当。近距离放射治疗也会降低勃起功能，尽管这种影响可能会延迟出现。此外，患者对磷酸二酯酶5 (PDE5) 抑制剂的敏感性可能比手术切除或损伤血管神经束后更高。尿频、尿急以及较少见的尿潴留较常见，但通常会随着时间的推移而改善。其他不良反应包括肠蠕动增加、排便紧迫感、直肠出血或溃疡以及前列腺直肠瘘。

对于较大且分化较差的肿瘤，尤其是Gleason评分为8-10分且PSA>10 ng/mL的肿瘤，应评估盆腔淋巴结。检查通常包括CT或MRI，可疑淋巴结可通过针吸活检进一步评估。如果术前发现盆腔转移，通常不进行根治性前列腺切除术。

短期姑息治疗可采用一种或多种药物，包括抗雄激素药物、化疗药物（例如米托蒽醌、雌莫司汀、紫杉烷类）、糖皮质激素和酮康唑；多西他赛联合泼尼松龙是常见的联合用药。局部放射治疗是骨转移患者常用的姑息治疗方法。

对于局部晚期癌症或转移患者，阉割可能是有效的——可以通过双侧睾丸切除术进行手术，或使用促黄体激素释放因子 (LHRF) 激动剂（如亮丙瑞林、戈舍瑞林和布舍瑞林）进行药物治疗，同时或不联合放射治疗。

使用黄体生成素释放激素（LHRH）激动剂后，血浆睾酮水平下降与双侧睾丸切除术相似。所有这些疗法都会导致性欲减退和勃起功能障碍，并可能引起潮热。LHRH激动剂可能会暂时升高PSA水平。部分患者可加用抗雄激素药物（例如氟他胺、比卡鲁胺、尼鲁米特、环丙孕酮）以达到完全雄激素阻断的效果。最大程度的雄激素阻断通常通过将促黄体生成素释放激素激动剂与抗雄激素药物联合使用来实现，但其效果仅略高于单独使用LHRH激动剂（或睾丸切除术）。另一种方法是间歇性雄激素阻断，这可以延缓雄激素非依赖性前列腺癌的发生。完全雄激素阻断持续至PSA水平下降（通常降至无法检测的水平），然后停止治疗。当PSA水平升高时重新开始治疗。最佳治疗方案和疗程间隔尚未确定，实践中差异很大。雄激素剥夺会显著降低生活质量（例如，患者的自尊、自我形象、对癌症及其治疗的态度），长期治疗会导致骨质疏松、贫血和肌肉萎缩。外源性雌激素很少使用，因为它们会增加心血管和血栓栓塞并发症的风险。激素抵抗性前列腺癌尚无标准疗法。

细胞毒性和生物制剂（如基因工程疫苗、反义疗法、单克隆抗体）、血管生成抑制剂（如沙利度胺、内皮抑素）和基质金属蛋白酶抑制剂正在研究中，可能起到缓解作用并延长生存期，但它们优于糖皮质激素的优势尚未得到证实。

对于扩散至腺体包膜以外的低级别肿瘤，有多种治疗方案。有些方案在手术前进行化疗（联合或不联合激素治疗），另一些方案则联合放射治疗。化疗方案因中心和方案而异。

預測

大多数前列腺癌患者，尤其是局限性或晚期前列腺癌患者的预后良好。老年前列腺癌患者的预后与年龄匹配的非前列腺癌患者不同。许多患者有可能获得长期局部控制进展甚至治愈。即使是局限性癌症，治愈的可能性也取决于肿瘤的分化程度和分期。低分化癌患者如果不进行早期治疗，预后不佳。未分化前列腺癌、鳞状细胞癌和导管移行细胞癌对常规控制措施反应不佳。转移性前列腺癌无法治愈；平均生存期为1-3年，但有些患者可以存活多年。

前列腺癌：如果前列腺癌能及早发现并及时手术，该病的预后通常良好。

I期和II期前列腺癌的预后是，根治性前列腺切除术后患者的5年生存率为74–85％，10年生存率为55–56％。

接受放射治疗的前列腺癌患者的预后为：5年生存率为72%-80%，10年生存率为48%。遗憾的是，前列腺癌通常在晚期（III-IV期）才被发现，由于多发性转移灶扩散至其他器官，预后不佳（III期前列腺癌的5年生存率为50%，IV期为20%）。

前列腺癌的预后还受到男性年龄、伴随疾病的存在、血清中前列腺癌细胞的 PSA 倍体水平、治疗措施的充分性和患者监测的质量的影响。

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