人工气胸
最近審查：06.07.2025
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人工气胸的适应症
在确定实施人工气胸的适应症时，必须严格遵循个体化方法。在每种情况下，不仅要考虑病情发展阶段、肺损伤的程度和性质，还要考虑患者的一般状况、年龄和其他因素。
人工气胸应用的主要适应症：
- 结核分枝杆菌的多重耐药性：
- 患者对抗结核病药物不耐受或过敏：
- 一些伴随疾病或病症限制了在规定的时间内进行充分的化疗。
人工气胸也适用于已接受3个月化疗的患者，如果浸润性、局灶性、海绵状和局限性血源性播散性肺结核处于衰变期，且存在未闭合的空洞和衰变空洞，则应进行人工气胸治疗。对于广泛播散型肺结核，实施人工气胸可能会加重病情，并导致气胸膜炎。
按照目前认可的标准，肺结核的治疗是分期进行的，每个治疗阶段人工气胸的任务是不同的。
适应症：1期（初诊肺结核强化化疗期）：
- 由于结核分枝杆菌的耐药性或存在限制治疗的副作用而无法进行全面化疗：
- 强化治疗期结束时疾病没有消退。
第一阶段使用人工气胸的目的是在不进行手术的情况下，尽可能在最短时间内使患者完全康复。气胸可在化疗开始后1-3个月内应用。塌陷治疗的持续时间为3-6个月。
在第二阶段（化疗强化期延长至4-12个月时），可采用这种崩溃疗法作为补充方法：
- 在新诊断的广泛性结核病患者中，在强化治疗期间没有使用人工气胸的指征，但在化疗治疗后取得了积极的效果（减轻了过程的严重程度，减少了破坏性空腔的数量，部分吸收了炎症浸润）;
- 在新诊断的患者中，由于治疗不充分，对抗结核病药物产生了继发性耐药性。
在第二阶段，人工气胸的使用旨在帮助患者完全康复或为手术做准备。气胸通常在化疗开始后4-12个月进行。塌陷治疗的持续时间最长为12个月。
在第三阶段（化疗开始后超过12个月），在数个疗程无效、治疗不充分或治疗中断，并出现多重耐药性并出现空洞形成后，使用气胸的主要目的是为患者做好手术治疗的准备。此类患者在化疗开始后12-24个月内进行人工气胸。塌陷治疗的疗程最长为12个月。
有时，在紧急或重要指征下（在严重反复肺出血且对其他治疗方法没有反应的情况下）会实施人工气胸。
确定病变的定位至关重要。当破坏性空洞或洞穴位于肺尖、肺后段和肺前段时，通常应用气胸治疗。在这种情况下，通常使用单侧人工气胸以达到最佳效果。
双侧肺损伤时使用此方法是合理的。在较大病灶侧应用气胸有助于稳定对侧结核病灶并逆转另一侧肺的变化。在双侧病变的情况下，有时会在较小病灶侧应用人工气胸，作为对侧肺手术的准备工作。如果双侧肺均存在局部病变，有时会同时或依次在两侧应用气胸，以达到综合治疗的最大效果。此类患者需要进行全面检查以评估呼吸系统和心血管系统的状态。建议在第一次气胸应用后 1-2 周进行第二次气胸。气泡形成的顺序问题应根据每种情况单独决定。大多数情况下，气胸治疗从较大病灶侧开始。
患者的年龄也很重要。无论老年患者还是青少年患者，必要时均可使用人工气胸。
目前，除了医学指征外，还有社会和流行病学指征。鉴于用于治疗多种耐药性结核病的储备药物价格高昂，建议扩大人工气胸的适应症。人工气胸的实施通常可在短时间内停止结核分枝杆菌的释放，患者不再对他人构成危险。
人工气胸治疗作用机制
由于肺具有弹性，因此可以使用人工气胸治疗肺结核。弹性牵引力的降低和肺部分塌陷会导致肺壁塌陷和空洞或破坏性腔隙闭合。在低压人工气胸中，肺塌陷体积达 1/3，胸膜内压为负值，呼吸运动幅度减小，肺部受影响的区域处于相对静止状态，同时参与气体交换。胸腔内压力的升高会导致血流重新分布，主动灌注区从肺下部转移到肺上部。这有助于改善药物向肺损伤最严重区域的输送。人工气胸可促进淋巴系统淤滞，减缓毒素吸收，增强吞噬作用，促进病灶纤维化和包囊，并促进修复过程、浸润性炎症改变的吸收、坏死腔的愈合以及线状或星状瘢痕的形成。气胸的治疗作用也基于其他神经反射和体液机制。
人工气胸技术
人工气胸的装置有200多种不同的改进型。大多数装置的工作原理基于连通血管定律：液体从一个血管进入另一个血管，并将空气排出，空气进入胸腔后形成气泡。
日常工作推荐使用 APP-01 装置。该装置由两个连通的容器（每个 500 毫升）组成，并设有用于测量空气体积的隔板（气量计）。它们通过三通阀相互连接，并与胸腔相连。将液体从一个容器移至另一个容器，会导致空气进入胸腔。
任何用于人工气胸的装置都不可或缺一个水压计。它可以帮助医生确定针头的位置（在胸腔内、肺内、血管内），以及在气体注入前、注入过程中和操作结束后胸腔内的压力。
吸气时胸腔内压力通常为-6至-9 cm H2O，呼气时为-6至-4 cm H2O。气胸形成气泡后，肺体积塌陷小于1/3，此时肺仍可参与呼吸。吸入空气后，胸腔内压力升高，但仍应保持负压：吸气时胸腔压力为-4至-5 cm H2O，呼气时胸腔压力为-2至-3 cm H2O。
如果在气胸期间将针头插入肺部或支气管腔，压力计会显示正压。血管被刺破后，血液会流入针头。如果针头插入胸壁软组织，则不会出现压力波动。
应用人工气胸治疗结核病的过程包括几个阶段：
- 形成气泡；
- 通过持续充气来维持人工气胸；
- 停止充气并消除人工气胸。
气胸的治疗方法是：将患者置于健侧，用5%碘酒溶液或70%乙醇溶液处理皮肤。用一根带芯棒的专用针沿着腋中线，在第三、第四或第五肋间隙处穿刺胸壁。刺穿胸内筋膜和壁层胸膜后，取出芯棒，将针头连接到压力计上，并确定针头的位置。
如果没有与呼吸运动同步的压力波动，或者不能确定针头是否位于自由胸腔内，则禁止输气。压力波动的缺失可能是由于针头被组织或血液堵塞所致。在这种情况下，应使用导丝清理针头并改变针头的位置。胸腔内稳定的负压（随呼吸阶段而变化）指示针头在胸腔内的位置正确。在气泡最初形成期间，注入 200-300 毫升空气，重复注入 400-500 毫升。压力计的初始读数和最终读数以及注入的空气量均记录在方案中。输入以分数形式表示：分子表示吸气时的压力，分母表示呼气时的压力。例如：IP dex (-12) / (-8)；300 毫升 (-6) / (-4)。
人工气胸实施后前10天内，每隔2～3天吹气一次；当肺内有气泡形成、肺塌陷后，吹气间隔增加为5～7天，吹气量增加为400～500毫升。
气胸治疗后，必须评估其有效性、继续治疗的可行性以及纠正的可能性。这些问题应在气胸治疗后4-8周内得到解决。最佳肺塌陷状态被认为是气胸能够提供必要治疗效果时肺容量减少的最小值。
人工气胸的变体
完全性低血压性气胸 - 肺脏均匀塌陷，体积减少1/3，吸气时胸膜内压为(-4)-(-3) cm H2O，呼气时为(-3)-(-2) cm H2O。功能参数保留。
完全性高血压性气胸 - 肺脏均匀塌陷，体积减少一半或更多，胸膜内压为正值，肺脏不参与呼吸。用于止血。
选择性气胸阳性-肺脏患处塌陷，吸气时胸膜内压为(-4)-(-3)cm H2O。呼气时为(-3)-(-2)cm H2O，肺脏患处伸直并参与呼吸。
选择性负性气胸 - 肺部健康部位塌陷，但患侧肺组织未塌陷，粘连导致肺腔扩张，有破裂的危险。需要手术矫正。
影响人工气胸疗效的因素
人工气胸无效的主要原因是胸膜粘连和粘连阻碍了肺部受累区域的完全塌陷和空洞的愈合。大多数（高达80%）肺结核患者都会形成粘连。胸膜粘连可分为以下几种类型：带状粘连、扇状粘连、漏斗状粘连和平面状粘连。现代外科技术结合视频胸腔镜技术，可以有效安全地分离此类粘连。视频胸腔镜手术的禁忌症是肺壁广泛（超过两个节段）、致密粘连且难以分离粘连（技术难度较高）。
电视胸腔镜人工气胸矫正术在全身麻醉下进行。手术的必要条件是单独插管支气管，并“关闭”手术侧肺的通气。在某些情况下，可以使用人工通气代替“关闭”肺。将电视胸腔镜插入胸膜腔，对肺进行彻底的修复。使用专用器械（电凝器、剥离器、剪刀）分离粘连和粘连。手术完成后，放置引流管（24小时）以控制止血和气体淤滞。通过CT或X光检查监测人工气胸矫正术的有效性。
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塌陷疗法
肺结核的治疗主要有四种方法：抗结核化疗、稳态纠正（方案、饮食、对症治疗）、塌陷疗法和手术治疗。塌陷疗法是通过建立人工气胸或人工气腹进行治疗。
近年来，由于多重耐药分枝杆菌菌株的出现，现代化疗药物的疗效有所下降，因此在某些情况下必须修改治疗策略。在患者对抗结核病药物不耐受或结核病原体产生多重耐药性的情况下，瓦解疗法的作用更为突出。在某些情况下，瓦解疗法是唯一的治疗方法，有时它可以帮助患者做好手术准备。在现代条件下，还应考虑经济因素：瓦解疗法易于获得、价格低廉且有效。
人工气胸的禁忌症
实施人工气胸有一般和特定的禁忌症。
一般禁忌症：
- 年龄在60岁以上、10岁以下。
- II-III级呼吸衰竭；
- 慢性肺部疾病（慢性阻塞性肺病、支气管哮喘）；
- 心血管系统严重受损，循环系统紊乱；
- 一些神经和精神疾病（癫痫、精神分裂症、药物成瘾）。
疾病的临床表现、发病率和局部性以及并发症的存在决定了具体的禁忌症。在存在明显的胸膜肺粘连、缺乏自由胸膜腔，且由于炎症导致肺组织弹性丧失，并伴有纤维化或肝硬化的情况下，从技术上讲，实施人工气胸是不可能或无效的。此类变化在以下情况下可检测到：
- 干酪性肺炎；
- 广泛播散性肺结核；
- 纤维海绵状结核：
- 肝硬化结核；
- 渗出性或粘连性结核性胸膜炎；
- 结核性胸膜积脓；
- 支气管结核；
- 结核瘤。
存在具有致密纤维化壁的空洞、空洞位于肺基底部分、较大的（直径超过 6 厘米）阻塞性空洞、位于胸膜下的空洞是实施人工气胸的禁忌症。
人工气胸的并发症
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人工气胸相关并发症
- 创伤性肺损伤（2-4％）：
- 皮下或纵隔气肿（1-2%）；
- 空气栓塞（少于0.1％）。
人工气胸应用过程中肺部穿刺是一种相当常见的并发症。这种损伤最危险的后果是张力性创伤性气胸，常见于重度肺气肿患者，有时可能需要进行胸腔引流。针刺肺部后，患者会出现咯血，通常无需特殊治疗即可自行消退。
另一种并发症是皮下或纵隔气肿，其发生是由于针头移位，气体进入胸壁深层、肺间质组织或纵隔。软组织中的少量气体通常会自行消退。在某些情况下，气胸被称为“难以满足的”：即使频繁引入大量空气，气胸也能很快消退。然而，在大多数情况下，这些患者能够形成足够大小的气泡。
最严重的并发症是气体进入血管引起的空气栓塞，需要采取一系列复苏措施。患者会突然失去意识，呼吸变得嘶哑或停止。大量空气进入体循环，尤其是进入冠状动脉或脑血管，可能会导致致命后果。治疗大量空气栓塞最有效的方法是高压氧（HBO）。
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人工气胸维持引起的并发症
- 气胸膜炎（10-12%）；
- 硬性气胸（5-7％）；
- 肺不张（3-5％）。
气胸膜炎是由于气体输入过量或病原微生物进入胸膜腔而引起的。为了消除胸膜炎，应从胸膜腔抽出液体，联合使用抗生素和糖皮质激素，并减少充气频率和充气量。如果渗出液持续存在时间较长（超过2-3个月），粘连进展，形成包裹性胸膜炎或脓胸，则应中断气胸治疗。
肺组织长期塌陷，气体刺激胸膜，导致肺组织逐渐失去弹性，并发展为胸膜和肺硬化。硬性气胸的早期症状包括：窦性胸膜炎、塌陷肺活动受限以及脏层胸膜增厚。当向胸腔内注入少量空气时，压力计会显示明显的压力波动。在这种情况下，应延长充气间隔并减少充气量。
肺不张的发展与“过度吹气”或支气管损伤有关；有必要减小气泡的大小。