皮肤恶性黑色素瘤

皮肤恶性黑色素瘤（同义词：黑素母细胞瘤、黑色素癌、黑色素肉瘤）是一种由非典型黑色素细胞组成的高度恶性肿瘤。

人们已经注意到黑色素瘤的发展具有遗传倾向——至少 10% 的黑色素瘤病例是家族性的。

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原因 皮肤黑色素瘤

目前，基因缺陷尚不清楚，但已发现此类家族中的许多患者有 9p21 区域缺失。患有多发（超过 50 个）普通黑素细胞痣、先天性痣，尤其是巨大痣或多发性发育不良痣的人患黑色素瘤的风险增加。最重要的诱发因素之一是太阳辐射对皮肤的负面影响。出生前 5 年接受的太阳辐射总剂量和儿童期晒伤史非常重要。患黑色素瘤的相对风险与皮肤光型有关。高危人群主要包括皮肤白皙、金发或红发、蓝眼睛、有许多雀斑的人，这些人晒黑效果不佳，容易晒伤。

皮肤恶性黑色素瘤主要发生在成年人身上，但也有先天性黑色素瘤及其在儿童时期发生的病例描述；它可以发生在皮肤的任何部位，包括指甲床。

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症狀 皮肤黑色素瘤

肿瘤不对称，初始扁平，略微隆起，少数呈穹窿形，色素沉着浓厚且不均匀，无色素沉着型除外。有时肿瘤体积巨大，随着生长表面凹凸不平，结痂，易损伤、出血。色素沉着增多，颜色几乎呈黑色，略带蓝色。随着肿瘤自发性局部消退，可见色素脱失区。肿瘤可能出现溃疡和崩解。肿瘤周围出现小的色素沉着子区。

最常见的类型是浅表扩散性黑素瘤，其特征是相当长期存在的棕色斑点或斑块，并伴有粉灰色和黑色内含物，最常发生在背部皮肤，尤其是在男性中，女性则主要发生在下肢。也可能出现无定形变体。

雀斑样黑色素瘤通常局限于面部、颈部和四肢背部，在老年时期，以长期恶性雀斑样痣（杜布雷伊癌前黑素病）为背景发展。随着浸润性生长的开始，在色素不均的斑点内会出现隆起区域或单个结节。也可能出现色素沉着型。肢端雀斑样黑色素瘤与黏膜黑色素瘤的组织学特征相似，但在特征性定位方面有所不同——它们可能位于黏膜、手掌、足底皮肤以及甲床区域。

结节性黑色素瘤突出于皮肤表面，呈外生性，通常对称，呈深棕色或黑色，或呈带蒂息肉。其表面最初光滑有光泽，可能呈疣状。肿瘤迅速增大，常形成溃疡。其主要分布于背部、头部、颈部，但也可能出现在其他部位。也可能存在色素沉着型。确诊结节性黑色素瘤时，应警惕其他原发部位转移的可能性。

促纤维增生性神经性黑色素瘤主要发生于头颈部，通常表现为基底无色素沉着的致密斑块或致密的肿瘤样结构，有时伴有恶性雀斑。该病的特点是复发风险高。

恶性蓝痣是一种恶性细胞性蓝痣，其特征是病程侵袭性强，但也有晚期转移的病例。有时，它会在奥加痣的背景下发生。它主要见于中老年人，主要见于面部和头皮、胸部、臀部的皮肤。

階段

根据组织学研究，不超过35%的黑色素瘤发生在黑素细胞痣区域。其余的黑色素瘤则在未发生改变的皮肤上新发。

黑色素瘤的临床和形态学分类基于WH Clark等人（1986年）提出的水平和垂直生长期定义。在水平生长期，扁平色素沉着区域由于非典型黑色素细胞在表皮内增生而横向扩散。肿瘤的表皮内成分（主要体现在结构和生长模式上，较少体现在细胞学特征上）在浅表扩散型、雀斑样黑色素瘤和肢端雀斑样黑色素瘤中存在差异。除结节性黑色素瘤和其他一些罕见类型的黑色素瘤外，水平生长期先于垂直生长期。

随着肿瘤进展，表皮基底膜被破坏，浸润期开始。然而，单个黑素细胞或细胞群侵袭真皮乳头层并不意味着肿瘤进入垂直生长期，即获得转移能力。垂直生长期反映肿瘤进展，与侵袭的解剖水平不同。它假设真皮内存在体积形成（致瘤期），通常至少对应于黑色素瘤侵袭的III级，根据Clark的说法：

• I 级 - 黑色素瘤细胞仅存在于表皮（原位黑色素瘤）；
• II 级 - 黑色素瘤细胞位于真皮的乳头层，但不能完全填充，也不能用其肿块拉伸真皮层；
• III级 - 确定肿瘤节点完全填充真皮乳头层直至其与网状层的边界，并增加其体积;
• IV级——发现黑色素瘤细胞浸润真皮网状层；
• V级-皮下组织侵犯。

DE Elder 和 GF Murphy (1994) 根据临床和形态学特征将所有形式的皮肤恶性黑色素瘤细分为具有水平生长期的黑色素瘤（浅表播散性黑色素瘤；雀斑样黑色素瘤；肢端定位和粘膜的雀斑样黑色素瘤；未分类的类型）和不具有水平生长期的黑色素瘤（结节性黑色素瘤；促纤维增生性和神经性黑色素瘤；恶性程度较低的黑色素瘤；恶性蓝痣；未分类的垂直生长期）。

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形式

浅表播散性黑色素瘤的特征是大量单个黑色素细胞或其“巢”在整个表皮层增生。黑色素细胞胞质丰富，含有细小分散的（尘埃状）黑色素，细胞核暗淡且不典型，类似于佩吉特细胞。之后，皮肤附属器的上皮也可能受到影响。侵袭性成分的特征是存在相当大的多形性细胞，呈立方体或多边形，类似于上皮细胞，有时呈细长或梭形。此外，还存在气球状、印戒状或痣状细胞——小，呈圆形或椭圆形，具有深染的细胞核，胞质边缘狭窄，色素不可见。在所有病例中，均观察到明显的细胞成分多形性，有丝分裂是特征性的，包括病理性的有丝分裂。

在雀斑样黑素瘤中，表皮内成分的特征是非典型多边形黑素细胞的雀斑样增生，这些细胞通常具有很大的细胞核，通常位于基底层，有时呈“巢状”。向表皮上层的迁移表达较弱；几乎未见到类似佩吉特细胞的黑素细胞。皮肤附属器浅表区域上皮的早期损伤是其特征，尤其是毛囊。这种类型的病例通常可见表皮萎缩。侵袭性成分通常以梭形细胞为特征；可见巨型多核细胞。日光性弹性组织变性通常表现在周围真皮的上层。

结节性黑色素瘤是一种特殊类型的黑色素瘤，指在表皮和真皮乳头层完整的组织学标本中仅检测到垂直生长期。因此，人们推测结节性黑色素瘤起源于真皮层，目前尚无证据表明其发生于快速水平生长期，随后表皮内成分消退，尽管一些作者也持有这种观点。肿瘤通常由圆形或多边形上皮样细胞形成。需要与转移性黑色素瘤相鉴别。

肢端雀斑样黑素瘤的特征是非典型黑素细胞呈雀斑样增生。该病很少迁移至表皮上层，几乎未发现类似佩吉特细胞的黑素细胞。

表皮以明显的棘层肥厚为特征，棘层具有特征性的稀疏环状结构。侵袭深度较深，表皮损伤看似轻微。

纤维增生性黑色素瘤通常无色素沉着，由类似成纤维细胞的细长细胞束组成，细胞束间由结缔组织层隔开。细胞成分的多形性通常较弱，有丝分裂较少。可观察到明显向施旺细胞分化的区域，且与神经鞘瘤难以区分。可见局部淋巴细胞和浆细胞聚集，可能具有神经嗜性。该肿瘤的特点是浸润深度较深。

恶性蓝痣的特征是肿瘤内部存在边界不清的细胞增多区域，其结构类似于细胞蓝痣，并伴有恶性肿瘤征象，例如明显的细胞核多形性、非典型有丝分裂、坏死灶和深部浸润性生长。与其他形式的黑色素瘤不同，恶性蓝痣内存在色素沉着的细长细胞，其突起较长，且无黑素细胞边界活性。为了确诊，有时使用抗PCNA抗原（增殖细胞核抗原是增殖活性的标志物）的抗血清进行免疫组织化学反应。

除了列出的各种形式的黑色素瘤的特征外，肿瘤的大小、多个（包括非典型的）有丝分裂的存在、溃疡的自发性坏死区域的存在以及细胞元素的明显的非典型性和多态性都表明恶性过程。

黑色素瘤更典型的特征是细胞层和细胞巢侵入基质，这些细胞似乎向周围组织移动，在生长过程中挤压和破坏真皮的相邻结构。

所谓的微偏型黑色素瘤是一种罕见的组织学类型，其临床病程和预后较好（微偏型黑色素瘤），其鉴别诊断相当困难。这类黑色素瘤包括类似Spitz痣、小细胞痣样黑色素瘤和一些晕痣的黑色素瘤。

恶性程度极低的黑色素瘤的特征是真皮内存在由形态基本单一的黑色素细胞群形成的肿瘤，这些细胞具有轻微的异型性和低有丝分裂活性。细胞可以是上皮样或梭形。有时在表皮中可观察到非典型黑色素细胞的雀斑样增生，但缺乏水平生长期。

对于无黑色素性黑素瘤，可以通过以下方法识别肿瘤的黑素细胞性质：使用Masso-Fontan法进行黑色素染色，使用电子显微镜识别细胞中的前黑素体，以及使用免疫形态学方法对S-100、MMB-45和NKI/C-3抗原进行染色。促纤维增生性神经性黑素瘤的特征是HMB-45抗原检测呈阴性。

与黑素细胞皮肤肿瘤相关的 p53、PCNA、Ki-67（MIB-1）抗原标志物的免疫形态学研究结果在不同条件下并不相同，一般而言，重复性差且不一致。

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預測

皮肤黑色素瘤的预后取决于皮肤层的侵袭程度、根据 Breslow 计算的侵袭厚度（以毫米为单位）、有丝分裂指数以及组织学结构的特征和肿瘤元素的单核浸润程度。

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