黑色素瘤

黑色素瘤是一种恶性皮肤肿瘤，由黑色素细胞发展而来，黑色素细胞在胚胎早期从神经外胚层迁移到皮肤、眼睛、呼吸道和肠道。

黑色素细胞能够形成由不同分化程度的细胞组成的特殊“巢”。黑色素细胞簇在外部呈现为痣（胎记）。黑色素瘤最早于1806年由勒内·莱内克（René Laennec）描述。

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流行病學

目前，各年龄段人群的发病率约为每十万人每年14例。同时，根据美国国家癌症研究所的估计，美国白人患此病的概率为1：100。在黑人中，这种肿瘤极为罕见，因此其患病风险尚不确定。

儿童黑色素瘤极为罕见：儿童黑色素瘤发病率约占所有年龄段黑色素瘤病例的1%。其发病率随年龄增长而增加。然而，儿童黑色素瘤的发病高峰有两个：5-7岁和11-15岁。

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原因 黑色素瘤

黑色素瘤的形成主要有两个诱因：外伤和日晒。这两种因素都会引发皮肤组织的恶性变性。因此，需要有计划地去除容易受到衣物和鞋子损伤的区域的痣，并避免过度日光浴和日光浴室。

导致恶性皮肤肿瘤发展的其他诱因包括白种人（皮肤越白，风险越高）、有肿瘤家族史、皮肤上存在大量痣、成年人年龄在 45 岁以下。短时间但高强度的日晒比持续日晒对黑色素瘤的危害更大。

作为预防措施，最有效的是减少阳光直射的时间，并尽可能戴帽子和穿遮盖皮肤的衣服；防晒霜的效果较差。

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症狀 黑色素瘤

70% 的黑色素瘤源于痣，30% 的病例发生在皮肤的“清洁”区域。肿瘤可发生在身体的任何部位。最常发生在四肢皮肤（50%），躯干区域发生率略低（35%），头颈部发生率最低（25%）。

黑色素瘤是什么样子的？

• 浅表扩散型——由现有痣发展而来，生长速度缓慢，需数年时间。这是最常见的恶性肿瘤形式。
• 结节性皮炎是皮肤上松散的结节。常伴有溃疡，生长迅速。其发病率仅次于浅表播散性皮炎，居第二位。
• 恶性雀斑（哈钦森黑色素性雀斑）——类似于浅表扩散性雀斑，常见于老年人。通常局限于面部。
• 周围性雀斑——影响手掌、脚底，也可局限于甲床。在非白种人中最常见。由于肿瘤可能在达到一定大小后才被确诊，因此预后通常不佳。

黑色素瘤有三种早期症状和四种晚期症状。

早期迹象：

• 高增长率；
• 皮肤某一部位增生并伴有变形：
• 溃疡和自发性出血。

晚期症状：

• 原发性肿瘤周围出现卫星（皮内肿瘤种植）：
• 区域淋巴结肿大（转移性病变的情况）；
• 肿瘤中毒；
• 使用仪器方法可视化远处转移。

在英语国家，人们使用首字母缩略词 ABCD 来记住肿瘤的症状：

• A（不对称）——形状和色素分布不对称。字母“A”也表示必须评估肿瘤的外观。
• B（边界）——癌症的边缘通常呈不规则的星形并有出血（Bleed）。
• C（变化）- 如果任何特征发生变化，则必须检查胎记是否为恶性。
• D（直径）——大多数黑色素瘤的直径大于 6 毫米，但也有可能存在较小的肿瘤。

黑色素瘤的特征是淋巴转移，主要损害区域淋巴结；以及血行转移，损害肺、脑和其他器官。转移的风险随肿瘤厚度增加及其侵入真皮和皮下组织的深度而增加。

階段

在评估原发性肿瘤时，癌症侵袭至皮肤及皮下组织的深度至关重要。临床实践中，通常使用Clark分类（1969年），该分类将肿瘤侵袭分为五个程度。

• 克拉克 I 级侵袭（原位黑色素瘤）——癌症位于上皮，未穿透基底膜。
• 克拉克 II 级侵袭——肿瘤穿透基底膜并扩散至真皮乳头层。
• Clark III级侵袭——癌症扩散至真皮乳头层，肿瘤细胞聚集于乳头层与网状层交界处，但未渗透至网状层。
• 克拉克 IV 级侵袭——肿瘤扩散至真皮网状层。
• 克拉克 V 级侵袭 - 癌症扩散至皮下脂肪和其他结构。

Breslow (1970) 提出通过切除肿瘤的厚度来评估黑色素瘤浸润至皮肤及皮下组织的深度。美国癌症分类联合委员会 (AJCCS) 提出的分类结合了 Clark 和 Breslow 的两种原则（但建议优先考虑 Breslow 的标准）。

• Ia 期 - 厚度为 0.75 毫米和/或根据 Clark II (pT1) 的侵袭程度，不存在区域 (N0) 和远处 (M0) 转移。
• Ib 期 - 厚度为 0.76-1.50 毫米和/或根据 Clark III (pT2) 的侵袭程度：N0、M0。
• IIa 期 - 厚度 1.51-4.00 毫米和/或侵袭程度符合 Clark IV (pT3)。N0。M0。
• IIb 期 - 厚度超过 4.00 毫米和/或侵袭程度符合 Clark V (pT4)；N0，MO。
• III 期 - 转移到区域淋巴结或转移中（卫星）；任何 pT、N1 或 N2、MO。
• IV 期 - 远处转移：任何 pT、任何 N、Ml。

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形式

皮肤上有四种类型的色素形成。

• 非黑色素瘤危险：真色素痣、皮内痣、乳头状瘤、疣、毛痣。
• 黑色素癌：边缘痣、蓝痣、巨色素痣。
• 处于恶性肿瘤的边缘：幼年（混合痣、Spitz痣）——不会转移，但有复发的倾向。
• 恶性肿瘤——黑色素瘤。

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診斷 黑色素瘤

诊断要点是绝对禁止穿刺和切开活检（部分切除肿瘤或可疑痣）。此类干预措施会促进肿瘤的密集生长和变质。对于黑色素瘤，只能在健康组织内完全切除并进行组织学检查。热成像是一种术前评估皮肤病变恶性程度的方法。对于出血性溃疡肿瘤，可以从其表面获取印迹，然后进行细胞学检查。

对可能的淋巴和血源转移的诊断基于肿瘤患者的标准检查计划。

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强制性诊断测试

• 全面体检并评估当地状况
• 临床血液检查
• 临床尿液分析
• 血液生化（电解质、总蛋白、肝功能检查、肌酐、尿素、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、磷钙代谢）
• 凝血图
• 热成像
• 患处超声检查 腹部器官和腹膜后间隙超声检查
• 胸部器官的五种投影 X 射线（脊柱、两个侧位、两个斜位）
• 心电图
• 最后阶段是通过组织学方法确认诊断。可从组织样本中获取样本进行细胞学检查。

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额外的诊断测试

• 存在溃疡出血性肿瘤时 - 对肿瘤表面印迹进行细胞学检查
• 如果怀疑肿瘤转移到肺部 - 胸部器官 CT 检查
• 如果怀疑腹腔转移 - 腹腔超声检查、CT检查
• 如果怀疑脑转移 - 脑部超声心动图和 CT 检查

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鑑別診斷

儿童皮肤黑色素瘤与良性病变的鉴别诊断通常较为困难。诊断标准可能包括此类癌症特有的快速生长速度（超过儿童的生长速度）、肿瘤边缘不规则或呈锯齿状、常伴有出血，以及痣在发展为恶性肿瘤时颜色会发生变化。这种肿瘤颜色的多变性也使诊断更加复杂。除了典型的棕色外，其表面还可能呈现蓝色、灰色、粉色、红色或白色。

治療 黑色素瘤

主要的治疗方法是根治性手术切除黑色素瘤——切除至健康组织内的筋膜，并保留肿瘤周围大量未改变的皮肤。根据肿瘤厚度选择周围健康组织的保留：上皮内肿瘤 - 5 毫米；肿瘤厚度不超过 1 厘米 - 10 毫米；超过 1 厘米 - 20 毫米。当诊断受转移影响的区域淋巴结时，淋巴结清扫术应与原发肿瘤切除同时进行。

保守治疗

黑色素瘤被认为是对放化疗最具耐药性的肿瘤之一。然而，出于姑息治疗的目的，该肿瘤的转移通常采用保守治疗。近年来，干扰素制剂在III-IV期肿瘤治疗中取得了令人鼓舞的疗效。

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与阵型相关的战术

任何疑似黑色素瘤的皮肤病变，以及存在上述至少一种恶性肿瘤征兆的痣，均应使用手术刀从健康组织内切除至筋膜，并进行组织学检查。冷冻激光手术适用于未发生改变的痣——出于美容目的，或当痣位于潜在损伤区域和/或皮肤开放区域日照增加时。

預測

黑色素瘤的预后根据侵袭程度和肿瘤分期而逐渐恶化。侵袭深度对 10 年生存率的影响如下：I 期 - 生存率接近 100%，II 期 - 93%，III 期 - 90%，IV 期 - 67%，V 期 - 26%。10 年生存率与肿瘤分期的关系如下：I 期患者生存率高达 90%，II 期 - 高达 70%，III 期，根据不同的估计，生存率为 20% 至 40%，IV 期患者死亡。根据肿瘤部位，可将肿瘤分为预后良好（头部和颈部）、预后不良（躯干）和不确定（四肢）三类。可以认为，与近端和中心部位相比，远端部位的预后更好。通常被衣物覆盖的皮肤区域上的黑色素瘤预后较差。

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