尿道瘘
最近審查：12.07.2025
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尿肠瘘是尿路与肠道之间的病理性交通。
流行病學
美国乙状结肠憩室病新发病例发病率高达2%。专科医疗中心的发病率更高。0.6%的结肠恶性肿瘤病例会伴有输尿管瘘的形成。
与此同时，近几十年来，肾肠瘘和输尿管肠瘘患者数量显著减少，这与肾脏和泌尿道化脓性炎症疾病的早期诊断和有效治疗相关。根据VS Ryabinsky和VN Stepanov的研究，在90例观察到的输尿管瘘患者中，只有6例（6.7%）患有肾瘘和输尿管肠瘘。其余患者均被诊断为膀胱肠瘘和尿道直肠瘘。女性输尿管瘘的发病率比男性低3倍，这可以解释为男性更容易患大肠和膀胱疾病及损伤。
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原因 尿道瘘
尿道肠瘘可分为先天性和后天性。先天性膀胱肠瘘极为罕见。它们通常发生在直肠和膀胱三角之间，有时合并肛门闭锁。后天性输尿管瘘最常见。它们分为创伤后和自发性（由各种病理状况引起）。前者的原因被认为是由于医源性损伤、放射治疗和外科手术（套管针膀胱造口术，前列腺和膀胱颈TUR，RPE）同时损伤尿道和肠道。
自发性输尿管瘘通常由各种炎症过程、肿瘤、异物导致的肠道和膀胱穿孔引起。肾肠瘘最常由肾脏和肾周组织的化脓性炎症（包括特异性炎症）引起。输尿管肠瘘主要由医源性因素引起，在腹部器官和泌尿道手术中，输尿管和肠道共同受损而形成。因此，肾瘘和输尿管肠瘘通常是由肾脏和泌尿道炎症性疾病引起的，并伴有肠道各部位的继发性病变；膀胱肠瘘则是由肠道原发性疾病和损伤扩散至膀胱而引起的。
憩室病和慢性结肠炎是肠膀胱瘘最常见的病因。这些疾病导致50%-70%的患者肠道和膀胱之间形成内部交通。10%的病例由克罗恩病引起，瘘管通常形成于膀胱和回肠之间。较少见的是，肠膀胱瘘是由梅克尔憩室、阑尾炎、泌尿生殖道球孢子菌病和盆腔放线菌病引起的。
肠膀胱瘘的第二大病因（占20%）是恶性肿瘤（最常见的是结直肠癌）。膀胱肿瘤患者发生膀胱肠瘘的情况极为罕见，这与该疾病的早期诊断有关。
远程放射治疗或近距离放射治疗即使在数年后也可能导致肠道和泌尿道之间形成病理性沟通。已有文献描述了因放射损伤和肠穿孔而发生的瘘管，以及突破到膀胱的盆腔脓肿的形成。许多出版物致力于因体内存在异物而形成肠膀胱瘘。异物可能位于肠道（骨头、牙签等）、腹腔（腹腔镜胆囊切除术期间从胆囊进入腹腔的结石）和膀胱（器官的长期导尿管插入）。尿道直肠瘘的原因可能是经尿道操作过程中对尿道和肠道造成的医源性损伤。
症狀 尿道瘘
输尿管瘘患者的症状通常由泌尿系统病变引起。肾瘘和输尿管肠瘘患者在尿路淤滞的背景下，会出现腰痛、体温升高和寒战。膀胱肠瘘患者会感到下腹部不适或中度疼痛、尿频疼痛和里急后重。患者尿液有恶臭。体温升高是由急性肾盂肾炎或膀胱肠瘘形成前肠间脓肿引起的。
部分病例缺乏肠膀胱瘘的特异性症状，输尿管瘘则以复发性尿路感染为幌子。粪尿和气尿可能偶发，应特别注意收集病史。60% 的患者可检测到气尿，但并非该病的特异性体征。糖尿病患者膀胱内存在产气微生物（梭菌）和真菌时，器械检查也可发现气尿。乙状结肠憩室病或克罗恩病患者比肠道肿瘤患者更容易出现气尿。
尿道直肠瘘患者常主诉气尿，即肠道气体在排尿之外从尿道外口排出。粪尿是尿道直肠瘘的典型症状，40% 的患者会出现粪尿。尿道直肠瘘的一个典型症状是小而无形的粪便颗粒随尿液排出。在大多数情况下，粪便内容物会从肠道反流至膀胱，而不是膀胱反流。患者很少注意到肠道内容物中存在尿液。
当后尿道狭窄（通畅度差）并发尿道直肠瘘时，尿液可能全部或大部分进入直肠，导致患者通过直肠排尿，就像输尿管移植至乙状结肠后的情况一样。在肾瘘和输尿管-小肠瘘的情况下，尿液中会检测到胆汁和食物残渣的混合物。
患者常出现胀气、腹泻或便秘。有时，粪便中还会带血。临床表现很大程度上取决于引发瘘管的疾病。因此，肾肠瘘通常表现为化脓性肾盂炎和副肾炎的症状。脓性尿液进入肠道后，可能伴有腹泻、恶心和呕吐。粪便进入肾脏后，可能会排出混有胆汁、食物残渣、气体和粪便的尿液。
输尿管外瘘可检测到输尿管皮肤开口，尿液经该开口排出，尿液中混有肠内容物和气体；憩室病和慢性结肠炎患者腹部触诊时，可检测到乙状结肠沿线疼痛。肠腔内浸润及其脓肿的形成伴有腹膜刺激症状。腹腔内可发现体积变化，这也是克罗恩病和恶性肿瘤的特征。
診斷 尿道瘘
尿液检查可发现白细胞、红细胞、细菌和粪便混合物。建议进行尿液沉渣活性炭检测（口服后）。尿液细菌学分析通常可发现多种微生物生长，以大肠杆菌为主。癌症患者会出现贫血和血沉增加。白细胞增多可能是尿路感染的结果，是脓肿形成的征兆。必须进行血液生化检查（肌酐、电解质等）。
输尿管瘘的仪器诊断
超声波提供的信息量不够，因此在输尿管瘘的诊断中尚未得到广泛的应用。
对于外输尿管瘘，可以进行瘘管造影，以记录肠道和尿道瘘管的对比。
通过检查和排泄性尿路造影，可以发现尿路或肠道内的结石和异物，从而评估肾功能和上尿路张力。肾瘘和输尿管肠瘘患者患侧肾盏和肾盂扩张变形，肾功能下降。下行膀胱造影术中，造影剂进入乙状结肠和直肠，可以确定直肠轮廓（膀胱肠瘘）。对于肾瘘和输尿管肠瘘，逆行输尿管肾盂造影术可提供信息。
逆行膀胱造影应在两个投影中进行，并在膀胱充满的情况下进行，这样可以检测到造影剂泄漏到肠道中。
增强CT是诊断肠囊瘘最敏感的方法，应纳入该病的标准检查。
MRI对于深会阴瘘的诊断有效（按指示使用）。
肠道X射线造影检查不一定能发现输尿管瘘，但有助于憩室病和肠道肿瘤的鉴别诊断。
将有色溶液注入膀胱可提高直肠镜和结肠镜检查时瘘口的可视性。借助此方法，可以确定导致瘘口的肠道疾病、瘘口的位置和大小、局部炎症的程度，并进行有针对性的活检。
膀胱镜检查是最有用的检查方法之一，不仅可以直观地判断瘘管的存在，还可以进行活检以排除肿瘤病变。80%-90% 的患者膀胱黏膜可见局限性充血、乳头状或大疱性改变，以及黏液或粪便颗粒。由于黏膜出现大疱性水肿，有时无法确定瘘管的位置。在这种情况下，建议尝试导尿并进行造影。需要注意的是，瘘管最常位于膀胱顶端。
考虑到肠膀胱瘘（最常见的）是由于原发性肠道疾病引起的，外科医生应该参与诊断过程和治疗策略的确定。
誰聯繫？
治療 尿道瘘
肾瘘和输尿管肠瘘的保守治疗无效。肠内容物持续涌入，伴随肾盂肾炎的加重，促使其发展为化脓性病变和败血症，这被认为是早期手术治疗的指征。
对于因乙状结肠憩室病或克罗恩病引起的小膀胱肠瘘，对于体质虚弱、躯体症状严重的患者，建议先进行保守治疗，为手术干预做准备。处方药物包括磺胺类药物、甲硝唑、广谱抗生素、糖皮质激素、巯嘌呤等。
旨在关闭输尿管瘘并消除引起该瘘的疾病的手术干预是主要的、根治性的治疗方法。
输尿管瘘的外科治疗
输尿管瘘的根治性手术治疗。适应症：输尿管瘘。标准的手术治疗方案是进行一期或多期瘘管成形术，切除导致瘘管形成的病理病灶。
多阶段瘘管成形术涉及尿液和粪便的初步引流。对于肾瘘和输尿管瘘，可能需要对脓性病灶进行消毒并引流腹膜后组织。尿动力学异常需行肾造口术。多阶段介入治疗更容易被患者接受，术后并发症也更少。
一期手术避免了炎症（肾盂肾炎、膀胱炎、结肠炎）的恶化，保留了肾脏、泌尿道和肠道的功能。它显著缩短了患者的治疗和康复时间。
肾肠瘘的一次性手术通常经腰椎入路进行。首先进行肾脏手术（大多数情况下需要肾切除），然后彻底切除瘘管。下一步是肠道手术，其大小取决于原发病的性质、患者病情和瘘管开口的位置。手术通过引流腹膜后组织完成。
对于伴有化脓性病变和肾功能丧失的肠输尿管瘘，最常见的外科手术是肾输尿管切除术。瘘管的肠道开口通常缝合，较少情况下也进行切除。对于肾功能良好的患者，可进行保留器官的手术：输尿管切除术（输尿管膀胱吻合术）、Boari手术或肠输尿管成形术。
膀胱肠瘘的一次性手术采用经下腹中线入路。在修复腹腔时，需确定腹腔内器官的状况，尤其是与瘘管形成相关的器官。将肠管、膀胱壁和瘘管区域钝性或锐性地游离出来。在进一步隔离时，建议绕过瘘管区域，然后在距离瘘管开口1.5-2厘米处打开膀胱壁，并通过边界切口将膀胱与瘘管聚集体和肠道分离。
如果需要确定肠道和膀胱疾病的病因，则进行紧急活检，然后进行膀胱修复。如果没有其他需要手术矫正的病理改变，则使用两排连续间断的薇乔缝合线进行紧密缝合，并使用导尿管经尿道引流。在某些情况下（严重膀胱炎、膀胱外膜增生、逼尿肌低血压等），可进行膀胱上皮造口术。随后，对肠道进行手术，手术范围取决于所发现疾病的特征、病理过程的流行程度以及胃肠道状态。
当膀胱与阑尾相通时，需进行阑尾切除术。小肠瘘的首选治疗方法是肠切除术，并通过“端对端”或“侧对侧”手术恢复肠道通畅。由肠憩室病引起的膀胱肠瘘需要仔细检查游离的肠道，以发现憩室区域。如果憩室位于肠道有限区域，则可在健康组织内切除瘘管，并用双排薇乔缝合线横向缝合乙状结肠缺损。
如果发生多发性憩室炎，导致乙状结肠壁发生破坏性改变、形成长结肠或器官肿瘤病变，则需要通过端端吻合术和双排连续间断薇乔缝合术切除健康组织内的乙状结肠。
腹腔用硅胶管引流，逐层缝合。
对于急性发作、炎性浸润、大型盆腔脓肿、放射性损伤、中毒以及重症癌症患者，建议进行分期手术。第一期手术需要进行结肠造口术和尿路引流。待患者一般状况改善后（平均3-4个月），可进行造瘘术。
高危患者的手术治疗包括使用Foley导尿管或膀胱上段造口术完全引流膀胱。粪便引流则通过结肠造口术进行。