慢性淋巴白血病（慢性淋巴细胞白血病）

慢性淋巴细胞白血病是西方最常见的白血病类型，其特征是成熟、异常的肿瘤淋巴细胞，其寿命异常长。白血病细胞浸润可见于骨髓、脾脏和淋巴结。

症状可能缺失，或仅出现淋巴结肿大、脾肿大、肝肿大以及贫血引起的非特异性症状（疲劳、乏力）。诊断基于外周血涂片和骨髓穿刺。治疗在症状出现后才开始，旨在延长生存期并减轻症状。治疗包括苯丁酸氮芥或氟达拉滨、泼尼松龙、环磷酰胺和/或阿霉素。单克隆抗体（例如阿仑单抗和利妥昔单抗）的应用日益增多。姑息性放射治疗用于淋巴结肿大或脾肿大损害其他器官功能的患者。

慢性淋巴细胞白血病的发病率随年龄增长而增加；75% 的病例诊断年龄在 60 岁以上。该病在男性中的发病率是女性的两倍。虽然病因不明，但有些病例有家族病史。慢性淋巴细胞白血病在日本和中国很少见，在美国的外籍人士中发病率似乎并未增加，这表明存在遗传因素。慢性淋巴细胞白血病在东欧犹太人中很常见。

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慢性淋巴细胞白血病的病理生理学

约98%的病例会发生CD4 ⁺ B细胞恶性转化，淋巴细胞最初在骨髓中聚集，随后播散至淋巴结和其他淋巴组织，最终导致脾肿大和肝肿大。随着病情进展，异常造血会导致贫血、中性粒细胞减少、血小板减少和免疫球蛋白合成减少。许多患者会出现低丙种球蛋白血症和抗体形成受损，这可能是由于T细胞抑制因子活性增强所致。患者患自身免疫性疾病的几率较高，例如自身免疫性溶血性贫血（通常为Coombs阳性）或血小板减少，并且患其他肿瘤疾病的风险略有增加。

2-3% 的病例会出现T细胞克隆性扩增，即使在这一类型中，也存在多种亚型（例如，伴有血细胞减少的大颗粒淋巴细胞）。此外，慢性淋巴细胞白血病还包括其他慢性类白血病病理：幼淋巴细胞白血病、皮肤T细胞淋巴瘤的白血病期（Sezary综合征）、毛细胞白血病和淋巴瘤样白血病（广泛性恶性淋巴瘤的白血病性改变）。这些亚型与典型的慢性淋巴细胞白血病的鉴别通常并不困难。

慢性淋巴细胞白血病的症状

该病起病通常无症状；慢性淋巴细胞白血病常在常规血液检查或无症状淋巴结肿大检查中偶然诊断。患者通常无特异性症状，主要表现为乏力、食欲不振、体重下降、运动时气短、胃胀（伴脾脏肿大）。体格检查通常可发现全身淋巴结肿大、轻度至中度肝脾肿大。随着病情进展，贫血会导致患者面色苍白。T细胞慢性淋巴细胞白血病通常可见皮肤浸润，呈斑丘疹或弥漫性。慢性淋巴细胞白血病晚期的低丙种球蛋白血症和粒细胞减少症可能导致细菌、病毒或真菌感染，尤其是肺炎。常伴有带状疱疹，通常分布于皮节。

慢性淋巴细胞白血病的临床分期

分类和分期

描述

拉伊

第 0 阶段	血液中绝对淋巴细胞增多症 > 10,000/μl 且骨髓中 30% （I-IV 期必需）
第一阶段	淋巴结肿大
第二阶段	伴有肝肿大或脾肿大
第三阶段	加上贫血，血红蛋白<110g/l
第四阶段	加上血小板减少症，血小板计数<100,000/µL

比奈

A阶段	血液中绝对淋巴细胞增多症> 10,000 /μl，骨髓中30％；血红蛋白100 g/l，血小板> 100,000 /μl，受累病灶<2个
B阶段	与A期相同，但涉及3-5个病变
C阶段	与 A 期或 B 期相同，但血小板 < 100,000/µL

受影响部位：颈部、腋窝、腹股沟、肝脏、脾脏、淋巴结。

慢性淋巴细胞白血病的诊断

慢性淋巴细胞白血病可通过外周血和骨髓涂片检查确诊；诊断标准为外周血绝对淋巴细胞增多持续存在（> 5000/μl）且骨髓淋巴细胞数量增加（> 30%）。鉴别诊断需通过免疫表型分析进行。其他诊断特征包括低丙种球蛋白血症（< 15% 的病例），以及较少见的乳酸脱氢酶水平升高。10% 的病例可出现中度贫血（通常为免疫性溶血）和/或血小板减少。2-4% 的病例中，白血病细胞表面可能存在单克隆血清免疫球蛋白。

临床分期用于判断预后和治疗。最常见的分期系统是Rai分期系统和Binet分期系统，主要基于血液学改变和病变体积。

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慢性淋巴细胞白血病的治疗

具体治疗包括化疗、糖皮质激素、单克隆抗体和放射疗法。这些药物或许可以缓解症状，但尚未证实能提高生存率。过度治疗比治疗不足更危险。

化疗

化疗是根据疾病症状的发展而给予的，包括全身症状（发热、盗汗、极度虚弱、体重减轻）、显著的肝肿大、脾肿大和/或淋巴结肿大；淋巴细胞增多症大于100,000/μl；与贫血、中性粒细胞减少和/或血小板减少相关的感染。烷化剂，尤其是苯丁酸氮芥（单独使用或与糖皮质激素联合使用），长期以来一直是治疗B细胞慢性淋巴细胞白血病的主要手段，但氟达拉滨更有效。它比其他药物能提供更长的缓解期，尽管尚未证实其能提高生存率。干扰素α、脱氧卡福霉素和2-氯脱氧腺苷已被证明对毛细胞白血病非常有效。幼淋巴细胞白血病和淋巴瘤白血病患者通常需要联合化疗方案，并且通常对治疗仅有部分反应。

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糖皮质激素治疗

免疫性溶血性贫血和血小板减少症是糖皮质激素治疗的适应症。对于弥漫性慢性淋巴细胞白血病患者，每日一次口服泼尼松龙1 mg/kg，有时可显著快速改善病情，但疗效持续时间通常较短。长期使用泼尼松龙会导致代谢并发症以及感染频率和严重程度的增加，因此需谨慎。泼尼松龙与氟达拉滨合用会增加耶氏肺孢子菌（以前称为卡氏肺孢子菌）和李斯特菌感染的风险。

单克隆抗体疗法

利妥昔单抗是首个成功用于治疗淋巴系统恶性肿瘤的单克隆抗体。慢性淋巴细胞白血病患者在标准剂量下的部分缓解率为10-15%。对于初治患者，缓解率为75%，完全缓解率为20%。对于氟达拉滨耐药的既往治疗患者，阿仑单抗的缓解率为75%，而对于初治患者，阿仑单抗的缓解率为75%-80%。与利妥昔单抗相比，阿仑单抗更易出现免疫抑制相关问题。利妥昔单抗可与氟达拉滨或氟达拉滨和环磷酰胺联合使用；这些联合疗法可显著提高既往治疗患者和初治患者的完全缓解率。目前，阿仑单抗联合利妥昔单抗和化疗用于治疗微小残留病灶，从而有效清除骨髓浸润的白血病细胞。使用阿仑单抗会导致巨细胞病毒和其他机会性感染重新激活。

放射治疗

为短期缓解疾病症状，可采用局部放射治疗来治疗淋巴结肿大区域、肝脏和脾脏。有时，低剂量全身照射也有效。

慢性淋巴细胞白血病的预后

B细胞慢性淋巴细胞白血病及其并发症患者的中位生存期约为7-10年。确诊时为0期和II期的患者，未经治疗的生存期为5至20年。III期或IV期患者在确诊后3-4年内死亡。进展至骨髓衰竭通常伴有预期寿命缩短。慢性淋巴细胞白血病患者罹患继发性癌症（尤其是皮肤癌）的风险很高。

尽管慢性淋巴细胞白血病病情进展迅速，但部分患者数年内仍无症状；在病情进展或出现症状之前无需治疗。该病通常无法治愈，治疗旨在缓解症状并延长生存期。支持治疗包括：贫血时输注红细胞或促红细胞生成素；血小板减少引起的出血时输注血小板；以及细菌、真菌或病毒感染时使用抗菌药物。由于中性粒细胞减少症和无丙种球蛋白血症会降低宿主对细菌的防御能力，因此抗生素治疗应以杀菌为宜。对于低丙种球蛋白血症和复发性或难治性感染患者，或6个月内发生两次以上严重感染的患者，应考虑进行治疗性免疫球蛋白输注。