肿瘤化疗：一般原则

化疗 (CT) 是一种使用抗癌药物的全身治疗，旨在破坏或抑制全身癌细胞的生长，包括影像学检查无法检测到的微转移灶。与局部作用的手术和放射疗法不同，CT 可通过血液循环到达“隐匿”的病灶。因此，它不仅适用于晚期癌症，也可用于根治性手术后，以降低疾病复发的风险。[1]

化疗的目标各不相同：新辅助化疗——在手术或放疗前进行，旨在缩小肿瘤并增加器官保留的机会；辅助化疗——在根治性治疗后，“消灭”残留细胞；姑息化疗——在转移性疾病中，旨在控制症状并延长生命。具体目标决定了治疗方案的“激进程度”以及计划的疗程数。[2]

重要的是要了解，如今化疗通常与靶向治疗和免疫治疗相结合，如果肿瘤存在易受影响的分子靶点，则推迟化疗。例如，对于存在驱动突变的肺癌，通常先开始靶向药物治疗，然后再加用化疗或与免疫治疗联合使用；对于激素阳性的乳腺癌，内分泌治疗和靶向药物可能是一线治疗方案。然而，在许多情况下，化疗仍然是主要的治疗手段。[3]

化疗成功的基础是支持性治疗：从止吐预防到造血功能保护以及有效的疼痛管理。这些措施显著提高了治疗的耐受性，有助于患者依从治疗方案，从而增强了整个治疗方案的有效性。[4]

何时需要化疗：给药原则

当预期绝对获益大于毒性风险时，医生会开具化疗方案。对于复发风险较高的早期疾病，辅助治疗已被证实可以提高生存率（例如，III期结肠癌）。对于局部晚期疾病，新辅助治疗有助于“缩小”肿瘤，使其可进行手术或改善放射治疗。对于转移性疾病，如果化疗能够快速缩小症状性病变并为其他干预措施争取时间，则应选择化疗。[5]

这一决定受肿瘤生物学特性的影响。某些亚型（例如胃肠道间质瘤）对经典化疗几乎无效；靶向治疗是首选治疗方案。而其他亚型，例如滑膜肉瘤或小细胞肺癌，则对细胞抑制剂敏感，通常表现出快速的临床反应。正确的治疗方案和诊断确认至关重要。[6]

全身治疗通常由团队（外科医生、临床肿瘤学家、放射肿瘤学家、病理学家、放射科医生）制定计划：这有助于选择治疗顺序——手术→辅助治疗或新辅助治疗→手术→辅助治疗——以及及时启动放疗或靶向/免疫治疗。该标准已在ESMO相关指南中得到体现。[7]

如果预期获益中等，且毒性风险较高（由于年龄、合并症等原因），则应讨论降阶梯治疗方案——更宽松的方案、更短的疗程，或在局部治疗后转为观察。该决定应与患者共同做出，讨论预期获益和可能的副作用。[8]

如何选择方案：重要因素

化疗方案的选择取决于肿瘤类型和亚型、分期、治疗目标以及您的整体健康状况和合并症。医生会考虑分子标记（例如结直肠癌中的 MSI/MMR），因为它们可以改变治疗顺序：在某些患者中，免疫疗法的疗效可能优于化疗。然而，如果没有分子靶点或预期无疗效，医生会首先采用“经典”疗法。[9]

在讨论治疗方案时，团队始终会考虑致吐性（呕吐的可能性），这决定了止吐预防。对于致吐性较高的药物组合，会在输注当天开具三联甚至四联止吐方案（5-HT3拮抗剂、NK1拮抗剂、地塞米松±奥氮平）。这可使大多数患者完成疗程，而不会出现无法控制的恶心。[10]

发热性中性粒细胞减少症（一种由白细胞计数下降引起的危险感染）的风险也需要评估。如果风险较高（通常≥20%，具体取决于治疗方案和患者因素），则应使用白细胞生长因子 (G-CSF) 进行预防性治疗，以避免周期中断和住院治疗。该标准得到了 ASCO/ESMO 共识和现实世界实践的支持。[11]

最后，贫血的输血阈值是预先规划的：目前的AABB指南支持“限制性”策略——原则上，对于病情稳定的成年人，血红蛋白水平低于70克/升时才考虑输血，并根据症状和合并症进行个体化决策。这种方法可以降低风险，而不会恶化预后。[12]

课程如何进行：周期、途径、介绍形式

化疗按周期进行：输注或口服 → 恢复期 → 下一个周期。通常间隔 14、21 或 28 天，具体取决于方案。周期数取决于治疗目标：辅助治疗中，最常进行 3-6 个周期；转移性病变中，直至达到最大疗效或观察到不可接受的毒性，并定期重新评估。[13]

如果计划频繁输液或使用“刺激性”药物，则可通过外周静脉或长期静脉通路（输液港/导管）给药。这使得治疗更方便，对静脉也更安全。部分肿瘤可采用口服方案（卡培他滨等）；这些方案需要与输液相同的治疗纪律和定期监测。[14]

每个疗程开始前，都会进行血液检查和患者健康状况评估。如果出现严重的中性粒细胞减少、贫血或血小板减少，则可能推迟疗程、减少剂量或加用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）/输血支持。这是疗程的正常组成部分，并非“治疗失败”：目标是完成有效治疗，且不出现危险的并发症。[15]

在治疗过程中，每2-3个月进行一次疗效监测（根据RECIST或临床实验室标准进行CT/MRI检查），以确保治疗方案有效且毒性在可接受范围内。如果没有效果，则修改治疗方案——更换“合作伙伴”、纳入放射/局部治疗，或提议进行临床试验。[16]

副作用：预期结果以及如何预防

恶心和呕吐不再是“必须治疗”的选项。现代止吐方案可以控制大多数患者的恶心和呕吐，包括第2-4天的晚期恶心。如果预防性治疗失败，则应加强治疗方案（例如，加用奥氮平）。务必向团队报告症状——这将有助于调整防御措施。[17]

最危险的并发症是发热性中性粒细胞减少症：体温≥38.0°C，持续≥1小时，或化疗患者单次体温≥38.3°C，需要立即就医（这不是“等到早上”的情况，而是紧急情况）。在最初几个小时内开始使用抗生素，同时调查感染源。风险高峰通常出现在周期的第7-12天。[18]

贫血和疲劳是常见的治疗并发症。如果出现症状（呼吸急促、虚弱）和低血红蛋白，则根据限制性阈值考虑输血；在某些情况下，在排除缺铁后，可考虑使用促红细胞生成剂。这种策略可以减轻身体负担，并减少住院治疗。[19]

皮肤、黏膜和神经系统也可能出现反应：黏膜炎（黏膜炎症）需要仔细的口腔卫生和处方漱口水；周围神经病变（麻木、刺痛）需要调整剂量并使用止痛药。所有这些反应均可及早告知团队，并可控制。[20]

现代组合：与免疫和靶向治疗一起使用

对于许多肿瘤而言，联合治疗比任何单一治疗策略都能带来更大的益处。对于无驱动突变的肺癌，在铂类双药疗法的基础上联合免疫疗法可提高生存率；对于 HER2 阳性乳腺癌，化疗联合抗 HER2 治疗；对于结直肠癌，根据 RAS/BRAF 基因突变和原发肿瘤部位选择靶向治疗。这已成为全身治疗的“新常态”。[21]

与此同时，化疗后的治疗选择正在不断拓展。例如，靶向分子药物（帕唑帕尼、曲贝替定、艾日布林）可用于治疗某些肉瘤的化疗后治疗；TCR细胞疗法阿法米特雷基因自体白细胞介素（TECELRA）自2024年起在美国已在经过严格筛选的患者（HLA-A*02和MAGE-A4表达）中用于治疗滑膜肉瘤。这表明治疗格局正在迅速变化。化疗仍然是新技术得以应用的“平台”。[22]

有时恰恰相反，优先使用靶点，化疗则成为“备用方案”（例如非小细胞肺癌的驱动突变和胃肠道间质瘤的KIT/PDGFRA突变）。重要的不是方法的“理念”，而是能为您带来最大益处的治疗顺序。[23]

无论何种联合治疗，支持性措施（止吐保护、中性粒细胞减少症预防）均不可或缺：无论单药化疗还是联合治疗，这些措施都同等重要。MASCC/ESMO、ASCO 和 NCCN 会发布并定期更新精准的预防方案。[24]

家庭安全：做什么以及何时打电话给医生

如果您出现任何发冷、疼痛或健康状况恶化，请测量体温。如果体温达到或超过 38.0°C（或单次体温达到 38.3°C），则需要就医。避免服用退烧药“熬夜”，因为它们可能会掩盖与中性粒细胞减少症相关的感染。请先联系医生。[25]

在病毒高发季节，保持良好的手部卫生，小心食用生食，并在人群密集的地方佩戴口罩。这些措施简单有效，尤其在白细胞较低的情况下。如果您已获得G-CSF预防性治疗，请严格遵守注射计划，未经批准请勿更改。[26]

保持体液平衡和营养：少食多餐；如果出现恶心，请食用冷食和冷饮；避免刺激性食物。如果呕吐或腹泻导致体液潴留，则需要进行非预约就诊——脱水很危险，可能会扰乱疗程。[27]

提前与你的团队讨论应急计划：去哪里、带什么东西，以及检查前哪些药物安全、哪些药物不安全。如果症状在夜间或周末出现，这可以减少焦虑，并节省宝贵的时间。[28]

常见问题

化疗期间可以工作或学习吗？
通常可以，尤其是在采取了良好的止吐措施并安排了灵活的时间安排的情况下。输液后2-4天内应安排休息时间，并将任何调整告知雇主。[29]

化疗对其他人有危险吗？
大多数方案不需要隔离。在家时请遵守基本的卫生规则；诊所会提供个性化建议（例如，术后最初48小时内注意体液的接触）。[30]

如果我对某种疗法的耐受性不好，就意味着它“强效”且有效吗？
不一定。疗效的评估标准是肿瘤缓解情况，而不是副作用的严重程度。目标是疗效和安全性；剂量和维持时间会根据需要进行调整。[31]

“红色按钮”症状是什么？
体温≥38.0°C、无法控制的呕吐/腹泻、便血或尿血、呼吸急促、严重虚弱、意识模糊——请立即就医。谨慎行事，以免错过危险的并发症。[32]